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文档简介

正畸治疗知情同意书尊敬的 ：为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名： ： 年龄： 果果,共二、内容1正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）双颌前突等各种错牙合畸形。2要1要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。3疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。4您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同请您按预约时间定期复诊若长期佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。3)具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。4)如果您不能配合治疗经常损坏矫治器或口腔卫生差我们有权终止对您的治疗。5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程重新粘结或制作矫治器需要外收费。6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎牙齿脱矿变色或形成龋齿影响正畸治疗5正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛轻度松动及口腔粘膜溃疡属正常反应般持续3-5天后即可减轻及消失，若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，请及时就诊。6正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的并发症如下：1)有些牙齿由于早期受到碰撞或咬牙合创伤而不自知造成慢性牙髓坏死正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收及牙髓变性、坏死严重的可能会出现牙齿松动、脱落。2)处在生长发育期的儿童、少年和青少年，其颌骨生长方向的生长型，受其内因、环境及其它多方面不可控因素影响可能导致治疗效果不令人满意或表现复杂严重的骨骼发育异常可能需结合外科手术进一步治疗。3)正畸沼疗人群与普通人群一样可能发生颞下颌关节病（TMD），正畸治疗不会引止TMD向您的主诊医师咨询治疗中可能出现的问题。4)有些顾客由于单侧拔牙上下牙齿比例不协调治疗结束时可能会出现中线不齐咬牙合关系欠佳或牙弓内有少许间隙的现象矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。5)正畸治疗过程中医生根据情况会增加支抗钉、鄂杆等的使用，费用需另行支付。6)一切手段来预防延缓复发，这需要您的配合。治疗完成需要戴保持器2年左右行矫治（费用需另行收取）。7程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。8治疗总费用： 元，详细如下：上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问我已完全了解治疗中及疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。客户签名： 医生签名：监护或家属确认：亲缘关系： 签订日期： 年 月 日

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