lc矿山环境恢复治理表格

矿山环境恢复治理项目青海省国土资源厅二〇一三年四月五日第一章项目资料的分类A类表(监理规范上要求的施工单位用表)2、施工组织设计(方案)报审表工报审表我方承担的工程，已完成了以下各项工施工测量放线．□主要人员、材料、设备进场4．□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件A2施工组织设计(方案)报审表组我方组织设计(方案)的编制，请予以审查。附：施工组织设计(方案)监程师(签字)：A3位资质报审表法人代表具备承包任务，能保证履行合同文件的日据工程需要，承包商文件份张。(1)营业执照(复印件)；(2)企业资质证书(复印件)；(3)有关许可证(复印件)；(4)施工合同及中标通知书(章)(章)(章)承包单位各存一份。A工程的安全施工方案(见附件)、(章)(章)以下写出具体意见)(章)(章)(章)(章)A工进度计划报审表工程的施工进度计划(见附件)、(章)(章)以下写出具体意见)(章)(章)(章)(章)A报审表(章)(章)设备名称规格型号设备名称规格型号数量注日期状况12345678(章)监理单位：(章)A审表完成 (监理单位)工程项目经理部人员组成工作、并 以下写出具体意见) A名单姓名职务职称证书名称级别A种人员报审表(章)(章)(章)(章)(章)(章)A0材料/构配件/设备进场报验表A1施工测量报验表我方已完成(部位)__________________________________________________(内容)_________________________________________________________________1．□测量的依据材料_________页2．□测量成果表________页(签字)：A2编号:：我方按承包合同约定，已完成了______________________工序(单元工程)的施工，____页____页____页项目建设单位或其委托的项目承担单位审查工程师(签字)：注：本表由施工单位填报，项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份____页____页____页A3工程量签证单：我方已按要求完成______________________(工程内容)的计日工工作，现申项目建设单位或其委托的项目承担单位A4其他名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量名称生产厂家规格型号数量A5工程名称日期我方已完成了_____________________________________工作，按承包合同的规定，项目建设单位或其委托的项目承担单位应在___年___月__日前支付该项工程款_________________工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。料核定数师(签字)：A6承包单位暂停工程申请报告我将即刻报告总监理工程师、以便同时转报建设单位。本签收并未表示说明：连同支持文件一式三份、监理单位签收后、返回承包单位一份、送建设单位一份。A7元)、特此通知、元)、特此通知、并请予我单位要求索赔金额(人民币)元(￥(章)(章)和合同重大变更□新发现的地质问题致使设计及工程量发生重大按规定向承包单位付款□因工程设计不当而给承包单位造成损失与损害同中途终止□延误提供图纸、签发图纸、指令失定和监理已审批的施工组织工程进度计划、向承包单位提供对现场的占有权和出入权监索赔详情附件(章)说明：一式三份、监理单位审核后、返回承包单位一份、送建设单位一份。A8合同竣工日期由年月日延长至年月日。请批准。总监理工程师(签字)：负责人(签字)：注：本表由项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份A9我方接到第()号监理通知后，已按要求完成了工程师(签字)：师(签字)：A0致____________________________(项目建设单位或其委托的项目承担单位)：_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并验单总监理工程师(签字)年月日项目经理(签字)年月日项目建设单位或其委托的项目承担单位代表(签字)年月日监理单位(章)年月日施工单位(章)年月日项目建设单位或其委托的项目承担单位(章)年月日注：本表由项目建设单位或其委托的项目承担单位、监理单位、施工单位各存一份A1 成果出来后、再另作详情报告。事故简要注：(工程项注：(工))初步处理监理A2告工程名称工程名称承包单位事故性质预计损失设计管理操作材料费人工费返工工数金额工程名称事故部位事故处理意见(结论)：B类表(监理单位用表)致工程师(签字)：总监理工程师(签字)：注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份质检员(签字)：年月日年月日注：本表由监理单位填写，监理单位、施工单位各存一份由于___________________________________________________________原因，现通知你方必须于___年__月___日__时起，对本工程的_________________________________________部位(工序)实施暂停施工，并按下述师(签字)：致________________________(项目建设单位或其委托的项目承担单位)：经审核(施工单位)的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计(大写)____________________________，(小写)________________________，请按合同规定及时付款。付项目建设单位或其委托的项目承担单位项目建设单位或其委托的项目承担单位监理单位、施工单位各存一份C类表(各方通用表)C1工作联系单C2工程变更单致_____________________________(单位)：单位负责人(签字)：日期致___________________________(监理单位)：因，兹提出____________________________工程变更(内容详见附件)，请予以审提出单位负责人(签字)：(签(签字)：(签字)：(签字)：担单位代表(签注：设计单位在需要时签字D类表(竣工验收类汇总表)单位工程质量竣工验收记录期查符合标准及设计要求分部符合要求项目1234建设(项目监理施工设实施)单位单位单位计单位单位(项目)总监理工年年月日月日年月日单位工程质量保证资料核查记录称号人称号人3材料出厂合格证4进厂材料检(试)报6隐蔽工程验收记录7施工记录8预制构件合格证9分项分部工程质量10事故及事录施工单位项目年月日总监理工程年月日建设单位项目负责人：年月日记录号12345123451231231234项目好一差般56789价建年工单监设单位项目经理：理工程师：位项目负责人：单元工程施工项目经理序单元工程所施工单位检查评监理(建设)单验验收结月日2345工程查评定年月日年月日年月日年月日E类表(记录类表)工程工程共页第记录整日页参加理人期号监理单位盖施工单位盖章章共页第共页第称洽商记录称签建设单位(项监理单位设计单位施工单位注：参加会议的各方人员均应在《会议签到表》上签字员签到表组织单位会议时间姓名会议人员所在单位名称职务电话备注F类表(施工记录类表)8、施工试验记录(通用)矿山环境恢复治理项目工程施工放线测量记录表施工单位称号计点测编编号)距离读数(米)实测距离(米)据算测后视点坐标：算测数据据实测水平距离：AB=测距仪型号测量简图(包括工程中的关键性施工技术问题；保证工程施技术负地基验槽记录(地基隐蔽验收记录)槽槽中心轴线底底偏值方位日年边积坡水坡状存在问题及处理结果验槽结论参参建设单设计单位监理单位：施工单单本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。录技术负责人质检员工长本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。工程隐蔽年名称日期月日(轴线或房间)(高程) ()工程，经我施工号图纸 (施工图纸编洽号)和有关规参建设(监施工单加理)单位位材混凝土配合比(混凝土配合比设计报告单编号)砂石水外加剂名称及数外渗混试块数量、编号及试验结果试留置组试压结果块数技术负责人试验员工长本表由施工单位填报并保存矿山环境恢复治理项目混凝土强度验收记录项目技人项目试件强度代表值(Mpa)名称(建设单位项目专年月日日施工试验记录(通用)年位本表由施工单位墙报，城建档案馆、建设单位、施工单位各保存一份。工程试验试验通水压试验年供水□正式水源参参位员签字位本表由施工单位填报并保存。验记录年月日加位位质检员工年月日年参施工单人位员责人员签字表施工单位填写并保存G类表(施工单位质量验收检验评定记录表)1、土地平整单元工程质量评定表(表Ⅰ)2、土地平整单元工程质量评定表(表Ⅱ)7、砖砌体(渠)单元工程质量检验评定记录表12、砼预制板(构件)制作单元工程质量检验记录表表表表26、钢筋加工单元工程质量验收记录表(表Ⅰ)27、建筑物钢筋安装单元工程质量验收记录表(表Ⅱ)35、金属门窗(钢门窗)单元工程质量验收记录表36、金属门窗(铝合金门窗)单元工程质量验收记录表表43、泵房砼输水管单元工程质量检验评定表(表Ⅰ)44、泵房金属输水管单元工程质量检验评定表(表Ⅱ)48、成套配电箱、控制柜和动力、照明配电箱(盘)安装单元工程质量量验收记录表土地平整单元工程质量评定表情检查内情度(坡度)度(坡度)连片程度(是否便通达性(机耕路、距离及达到难易m耕作层有机质用含量作酸碱度及含盐耕量用土层厚度(cm)用土层厚度(cm)地洪涝频率项目专业质量检验员：年月日土地平整单元工程质量检验评定表(表Ⅱ)项目名称：施工单位：序检查项规定施工单位实测值监理号目值或12345678910(建允许设)1田块熟±303格田划合格4：20寸2平整度±306密实度98%度长)：项目专业质量检验员：年月日论建年设月单日土方开挖单元工程质量验收记录表号：单位工程位位理录录地)面基础地)面基础层－槽序管沟械2长度、宽度计中心线向两3边坡4表面53050＋20000－101500202050＋0------项目专业质量检查员：柱基基坑基槽－土方回填单元工程质量验收记录表称(建设)单(建设)单地地)面基础层－挖方场地平整分层压实3回填土料4分层厚度20203020项目专业质量检查员：论员员验检量质专目浆砌石、挡土墙单元工程质量检验报告单检查方法检验结果检查方法检验结果8度计符合设计要建年设月单日代表：原土开挖沟、渠单元工程质量检验评定记录表工程名2底部3的深5要 求位检查设)单位果年月日论建设单位代表：年月日员员验检量质专目砖砌体(渠)单元工程质量检验评定记录表5□□5□□工程名施工单位7渠粉刷所设计10渠深度0~50mm果：建年设月单日代表：农田水利混凝土模板单元工程质量评定表项次12项次1234设外露隐钢木值模钢木值模模223录251012210155平断面内±20位检查评(建设)单项目专业质量检验员：年月日建年设月单日位代表：农田水利混凝土钢筋单元工程质量评定表项次123项次123点焊及电弧焊点焊及电弧焊的数量、规格尺寸、安装位置和焊缝中焊点帮条对焊接头中心的纵向偏移差接头处钢筋轴线的曲折咬边深度直径456789△绑弯钩朝向正确扎钢筋长度方向的偏差双排钢筋，其排与排间距的局部偏差梁与柱中钢箍间距的偏差保护层厚度的局部偏差工长)：果符合设计图纸不允许有裂缝施工单位检查评定记录无d)单月日建设)：年月日农田水利混凝土浇筑单元工程质量评定表项次123456789路等埋△有表面平整要求△深层及贯穿裂缝优良无漏铺仓厚度不大于50cm，铺中现象合格差本满足要求计面积不超过1%并经处理合格时用局部短时间有时干时湿无无无无无无工长)：施工单位检查验员：年月日)位项次次U型槽的U型槽的周观要宽求度基层的处垫层的厚度及密实度U型槽嵌缝质量要求度符合设计要求C20，应有检测报67U型槽压安装完毕后外观要求砼强度满足设计要求，并不低于C20，应有检测报告20cm厚的余土应位果施工员(工长)：项目专业质量检验员：年月日建年设月单日位代表：砼预制板(构件)制做单元工程质量检验记录表序名验号234567 凝落凝 项目专业质年月日量检验员：砼预制面板铺设单元工程质量检查评定记录表分部工程名称符合设计或规范 得在防渗布上拖23填浆勾4浆拌和55678沉勾符合设计或规范 项目专业质量检验员：年月日监理(建设)单位设月单日代表：涵安装单元工程质量检验记录表工工程名施工单位项程项目规定值或施工单位监理(建＋5施工单位施工员(工长)：项目专业质量检验员：年月日年月日混凝土伸缩缝及止水单元工程质量检验记录表目序目序原材料质量及配合原材料质量及配合要平直，无变形撕要平直，无变形撕止水伸入基岩的部际要求连接长度符合设计焊缝或粘接处紧密水纹(1)混凝土表面平5(槽)处刷均匀再敷涂，要求沥青与混凝土面求沥青与混凝土面理(3)嵌缝材料施工工艺符合要求，锚压牢固，形成较牢长)：项目专业质量检验员：年月日单日位代表：月扩堰增容单元工程质量检验评定表扩堰增容开挖的深堤坝的分压及密实度堤堤坝外长置符合设计及实符合设计及实际压，每层土虚铺厚度不大于30cm，密实度达坝下涵管出水口溢符合设计及规范符合设计及规范符合设计及规范员验员验检量质专目单结施评符合设计及水利安装工程施工规范要求施工员(工长)：月日位代表：倒虹吸进、出口段单元工程质量检验评定表工程名施次评定记录单位验收记录1进、出水池基2的原材3浆强度4度等级5组砌的方式6进、出水池截8及启 (工长)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日 年月日倒虹吸管道段施工单元工程质量检验评定表项次123456管道强尺寸允许施工允许对密封圈符合论管子的运年月日(建结论年月日1铺设宽4平整度5分层厚度及含6压实度8距田面施施工监理单位(建次次目50米一点、点、拉线、30米一点、求灌入仪、30施工单施施工单施位位果年月日员验检量质生态防护、水土保持单元工程质量检验评定表工单工程位项检验项目规定的方法施工单监理(建次位检查设)单位验确定选择施施工员(工长)：工单位评定1农田生态TD/T1012－防护林带2003.3.1.6的2防风固沙TD/T1012－林2003.3.1.6的3生态环境TD/T1012－保护2003.3.1.7的4林地种类按设计要求监监理(建单位结论年月日生态板、生态孔单元工程质量检验评定表施工单位监理(建设)评定记录单位验收记施工单位评定要求及业施工员(工长)要求及业项目专业质量检查员：监理(建设)专业监理工程师：业业主代表：砖砌体单元工程质量验收记录表位施工质量验收规范的规定123项67级设计要设计要第条评定记录单位验23一67(混水)直度(混水) 施工单位检查评定结果年月第条8~施工班组长业质量检查员：日年月日(建设)单石砌体单元工程质量验收记录表编 位(建设)(建设)石材强石材强砂浆强砂浆饱轴线位移垂直度主3项4目第条第条12一般35顶面标高砌体厚度表面平灰缝平组砌形式第条第条第条第条第条专业工长(施施工班组长项目专业质量检查员：年月日(建年月日(Ⅰ)(Ⅰ)称称位名施工质量验收规范的规定条1条监理单位验收记录2123一般项目4剂沾污安装的一般要求用作模板地坪、胎膜线位置(mm)差 预埋中心线位置(mm)外露长度 中心线位置(mm)外露长度(mm)第条第条第条第条3352置(mm)洞中置(mm)洞尺寸(mm)轴线位置(mm)高(mm) 直度 不大大于高低差(mm) 专业工长(施工项目专业年月日+10,05+4,-56825施工班组长质量检查员：监监理(建年月日 (‖) (‖)编施工质量验收规范的规定1主控目控3一项底模及其支架拆除时的混凝后张法预应力构件侧模和底后浇带拆模和伤第条第条第条第条第第条专条专业工长(施工员)施工班组长 年月日位施工执行标准名施工质量验收规范的规定条2项3目4抗震用钢筋强化学成分等专受力钢筋的弯第条第条第条项目录512一般项施工单位检查评定 项目专年月日第条第条第条施工班组长业质量检查员业质监理监理(建验收年月日(Ⅱ)(Ⅱ)位名施工质量验收规范的规定主1纵向受力钢筋的连接第控方式5.4.1项条监理单位验收记录3123一般项目456机械连接和焊接接头受力钢筋的品种、级量机械连接、焊接的外机械连接、焊接的接绑扎搭接接头面积百搭接长度范围内的箍筋钢绑长、宽(mm)第条第条第条第条第条第条B第条网眼尺寸(mm)长(mm)宽、高(mm)间距(mm)排距(mm)厚度 、、、筋间距(mm)钢筋弯起点位置(mm)(mm)水平水平高差件5专业工长(专业工长(施项目专业质量检查员：年月日年月日施工单位检查评定监理 单位验收建筑物混凝土施工单元工程质量验收记录表施工单位施工执行标准施工质量验收规范的规定录1控2项目341一般目般3施工单位混凝土强度等级及试件的取样和留置混凝土抗渗及试件取样原材料每盘初凝时间控制施工缝的位后浇带的位(施工员)第条第条第条第条第条第条第条检查检查评定监理 单位验收年月日员查检量质位位名施工质量验收规范的规定料基土压实1表面2允标高3许条0，-50mm2/1000，偏偏坡度差4厚度10监理(建设)单位验收记录专业工长(施工长项目专业年月日质量检查员： 年月日(‖)(‖)施工执行标准名称及编号工质量验收规范的规定主1项2目度求求理查评平平员查检量质业专一般2项3目4果理 建单位验收结第4.4.5条±20mm且≯且≯施工班组长施工班组长(施工员)年月日论论位位施工质量验收规范的规定主1项2一1般混凝土强允表面许平整偏度求求项24差标高长(施工员)长项目专业质量检查员：年月日 年月日水泥混凝土面层单元工程质量验收记录表称验收部位项目经理验收部位项目经理称施工执行标准名称及编号监理(建施工质量验收规范的规定位验收记录面层强度等级面层与下一第条第条员员查检量质目2345678工单位检查评定结果位验收结第踢踢脚线与墙表面平整度度专业工长(施工员)条第5.2.8条第5.2.9条mm施工班组长论论年月日一般抹灰单元工程质量验收记录表单位工程查评定记录单位验施工单位分包单位施工执行标准施工质量验收规范的规定材料品种和性材料品种和性能条项条第条4层粘结及面层2细部质量3层与层间材料4分格缝5滴水线(槽)6允许偏差查第条第条第条第条第条第条第条施工班组长评评定(建论项目专业质量检查员：年月日年月日装饰抹灰单元工程质量验收记录表验收验收项目分包项施工单位分包单位施工执行标准施工质量验收规范的规定1项3目412一般目4第条第条第条第条第条第条第条第条专业工长(专业工长(施年月日员查检量质 施工单位检查评定施工班金属门窗安装单元工程质量验收记录表 位理位理施工单位分包单位施工执行标准埋件条项条第条412一项5条第条第条第条第条第条第条专业工长(施施工班施工工员)组长单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日编编号：年月日 金属门窗安装单元工程质量验收记录表(Ⅱ)施工单位分包单位施工执行标准施工质量验收规范的规定验收项目分包项1项3目412一项5埋件扇密封胶条条第条第条第条第条第条第条第条第条第条第第条施工单位检查评定 专业工长(施年月日员查检量质工班屋面找平层单元工程质量验收记录表(表Ⅰ)编位收位目理包验部项经分位施工执行标准施工质量验收规范的规定主1控项目1般项目4施工单位检查材料质量及交接处和转角处细部处理分格缝位置表面平整度(施工员)求求第条第4.1.10条第4.1.11条施工单位检查评(建设)长造造4.3.17评评定 项目专业质量检查员：年月日年月日卷材防水层单元工程质量验收记录表 (表Ⅱ)编号：单位工程分程验收部施位工执行标准名称目经理及编号监理施工质量验收规范的规定记录4.4.161一23目4定结卷材搭接缝与排汽屋面孔搭接许偏差 项目专第m施工班组长业质量检查员：果年月日(建单收年月日结论泵房模板工程质量验收评定表单位工程工程位分部工施工检执行标准：泵站施工规范SL234-1999监理论目作装模板长度和宽度相邻两板表面高平面刨光局部不模板长度和宽度模板表面局部不连接配件的孔眼轴线位置截底板、±底板上表面标高层全高不大于高全高不大于5件的支高6特殊要按设计规定施工员(工长)： 项目专业质量检查员：年月日月日矿山环境恢复治理项目泵房钢筋工程质量检验评定表号：单位工程施工单分施工位检位位1对钢筋的要求符合 月日员查检量质目泵房砼单元工程质量检验评定表号：单位工程工程123符符合对砼配制要员(工长4).2.5的工单位评定结果月日月日监理单位设单位)验收结论G42移动式泵房单元工程质量评定表号：单位工程工程分施工检验项目质量要求项检验项目质量要求次评定结果1岸坡地基符合4.8.1的月日 月日管壁厚度基底面标管基包角管道中心管道标高接口间隙符合矿山环境恢复治理项目泵房混凝土输水管的安装单元工程质量检验评定表(表Ⅰ)施工检验论论次1管道质量3管子的运2管道强3管子的运4尺寸允许5施工员(工长)：6施工员(工长)：月日月日 泵房金属输水管的安装单元工程质量检验评定表(表Ⅱ)单位工施工程名称单位分部工施工所检查程名称在位置日期执行标准：泵站施工规划SL234－1999检验项目质量要求1钢管质量录位验收3主、中±5定mm40~1mm5钢线6弯管桩号7钢管、防±15mm±10mm年月日年月日泵房进出水池单元工程质量检验评定表11±0.5%G±20MM23456施工员(工长)