急危重症患者的血流动力学监测课件

急危重症患者的

血流动力学监测北京协和医院重症医学科陈秀凯急危重症患者的血流动力学监测

NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC急危重症患者的血流动力学监测血流动力学理念分析作用力、流量、容积三方面因素分析循环系统中血液运动的规律性定量、动态、连续的测量和分析反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导血流动力学理论的理解是基础急危重症患者的血流动力学监测STARLING定律与ABC理论PAWPCIABCD急危重症患者的血流动力学监测血流动力学监测的常用手段神志精神状态心率血压尿量CVPScVO2ORSVO2PAWPCOGEDISVRIEVLWI急危重症患者的血流动力学监测血流动力学监测的目标最终目标：维持满意的CO血流动力学监测的直接目的调整循环中的3个主要因素前负荷——需不需输液输多少液能不能输液后负荷——血管活性药心肌收缩力——正性肌力药的使用急危重症患者的血流动力学监测病例女,28岁,“腹痛、发热3天→诊所静脉输入诺氟沙星→腹痛、皮疹3天”急诊尿常规提示尿路感染→停用原药，改为西力欣→病情迅速恶化→MODSMAP40mmHgHR＞130bpm,频发室早呼吸(SpO2＜90%;窒息)恶心呕吐昏迷(GCS评分5分）拟诊：

过敏性休克肾上腺素泵入、地塞米松静脉注射PUMCH_ICU急危重症患者的血流动力学监测早期目标指导治疗BP100/70mmHg(E1.1ug/kg/minNE0.5ug/kg/min)收入ICURiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377急危重症患者的血流动力学监测入室

入ICU时情况BP100/70mmHg(E1.1ug/kg.minNE0.5ug/kg.min)CVP14mmHgVT400ml;f16bpmPEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/LPH7.18;PCO229.8mmHgPO2104mmHg;cLac18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVO261%急危重症患者的血流动力学监测入室急诊CVP14mmHg

低血容量性休克或容量不足？

——还需继续补液吗？PEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%

——还能继续补液吗？心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/L

心源性休克？——肾上腺素加量？

——

加多巴酚丁胺？感染性休克？——有证据吗

——去甲肾上腺素加量？过敏性休克？——肾上腺素加量？进一步的监测？怎么监测？急危重症患者的血流动力学监测本病例监测的主要要求了解前负荷状态心功能或心肌收缩力外周血管的阻力血管外肺水急危重症患者的血流动力学监测PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术急危重症患者的血流动力学监测弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)A.热稀释参数PCCO动脉热稀释测量位置静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常规热稀释测量位置急危重症患者的血流动力学监测血管外肺水的测定当EVLW增加>100%时,胸片才会发生改变BongardFS,Surgery1984胸片对EVLW的改变并不敏感HelperinBD,Chest1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldetal,Chest1999急危重症患者的血流动力学监测血流动力／容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺／心血管药物**SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践<10<10<10<10急危重症患者的血流动力学监测PiCCO参数分类容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全新舒张末期容积GEDV

每搏量变异SVV脉压变异PVV流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV

系统血管阻力SVR

心率HR动脉压AP心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI

左心室收缩力指数dPmx肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI急危重症患者的血流动力学监测PiCCO简单的建立方法原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆

穿刺股动脉连接PiCCO机器或插件急危重症患者的血流动力学监测PiCCO

plus

连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆

PULSION一次性压力传感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆

压力电缆急危重症患者的血流动力学监测血流动力学HRBPCIEVLWICVPGEDVISVRI组织代谢LacBEScvO2U(ml/h)血管活性药物NEEDOBU2024/5/22治疗：4.准备行CVVH1.尝试扩容-胶体约200ml2.调整血管活性药1h148123/802.321617650300017-13.763%00.51.10PUMCH_ICU3.给予激素-氢化可的松100mg急危重症患者的血流动力学监测1h血流动力学HR148BP123/80CI2.32EVLWI16CVP17GEDVI650SVRI3000组织代谢Lac17BE-13.7ScvO263%U(ml/h)0血管活性药物NE0.5E1.1DOBU02024/5/22利尿强心3h14098/562.382021830180018-1865%001.03PUMCH_ICU急危重症患者的血流动力学监测1h3h血流动力学HR148140BP123/8098/56CI2.322.38EVLWI1620CVP1721GEDVI650830SVRI30001800组织代谢Lac1718BE-13.7-18ScvO263%65%U(ml/h)00血管活性药物NE0.50E1.11.0DOBU032024/5/225h148117/712.711313620220015-271%4000.88PUMCH_ICU急危重症患者的血流动力学监测41岁，男性栓下肢间隙综合征T39℃HR102/min;BP65/50mmHg入院第一天15L液体复苏Saugeletal.ScandinavianJournalofTrauma,ResuscitationandEmergencyMedicine2010,18:38急危重症患者的血流动力学监测急危重症患者的血流动力学监测血流动力学不等于各种导管与设备血流动力学无处不在血流动力学监测是连续的过程监测的方法不等于血流动力学没有导管的监测需要对有导管监测的理解急危重症患者的血流动力学监测入ICU前男，56岁，2010-4-8以急性白血病入院4-12日开始化疗4-13至19WBC2.04-0.19X109/LNEUT0.77-0.00109/LPLT3-25X109/L4-20日

4：20寒战，T39℃BP60/30mmHg10：51寒战、发热、一过性意识丧失头颅CT未见颅内出血病灶留置右股静脉导管快速补液扩容

DOPA、NE泵入美罗培南+万古霉素急危重症患者的血流动力学监测入室情况4-2019：00呼吸困难,气管插管，转入ICU全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血血压103/60mmHg(Dopa16NE1.6ug/kg.m)WBC0.37X109/L，中性比为0，Hgb:4.5g/L,PLT8X109/L血气PH7.34PCO223mmHg,PO2106mmHg,Lac7.6mmol/L

感染性休克合并低血容量性休克急危重症患者的血流动力学监测两种休克的复苏

无有创的血流动力学监测PLT8X109/L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳锁骨下、颈静脉穿刺风险大放置PiCCO导管风险大血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶急危重症患者的血流动力学监测血流动力学改善

至4月22日6:00RBC12U,血浆1200ml,血小板2U凝血酶原复合物1200U纤维蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA,BP110/65mmHgLac2.0mmol/L急危重症患者的血流动力学监测新近的研究CFI等参数临床意义的验证被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测监测大循环与微循环的关系AKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整PiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比急危重症患者的血流动力学监测CFI的临床意义急危重症患者的血流动力学监测Jabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918急危重症患者的血流动力学监测Jabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918急危重症患者的血流动力学监测CFI的临床意义急危重症患者的血流动力学监测passivelegraising(PLR)andvolumeexpansionTofindtherelationshipbetweenmacrocirculationandmicrocirculationPatientsseveresepsisorsepticshock25mechanicallyventilatedeligibleforVEinthefirst24hoftheiradmissionPottecher.J,Deruddre.S，TeboulJean-Louis.Bothpassivelegraisingandintravascularvolumeexpansionimprovesublingualmicrocirculatoryperfusioninseveresepsisandsepticshockpatients.IntensiveCareMed急危重症患者的血流动力学监测ConclusionInpreload-responsivepatientswithseveresepsisandsepticshockpatientsduringthefirst24hoftheirICUstay,bothPLRandVEimprovedsublingualmicrocirculatoryperfusion.AtthelevelofVEusedinthestudy,changesinmicrocirculationwerenotexplainedbychangesinrheologicfactorsorchangesinMAP.Different

mechanismswereimplicatedintheregulationofmicrovascularperfusionandinthechangesinCO.急危重症患者的血流动力学监测AssessmentofRBFresponsivenesstofluidorvasopressorchallengesDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.急危重症患者的血流动力学监测EffectsofincreasingMAPwithNEontherenalRIUniversityteachinghospital11patientswithsepticshockMAPatsuccessively65,75,and85mmHg(NEtitrated)HemodynamicparametersandrenalfunctionvariablesDopplerultrasonographytoassesstherenalresistiveindexDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.急危重症患者的血流动力学监测RESULTSDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.急危重症患者的血流动力学监测Copyright©2009AmericanCollegeofCardiology