重症患者营养支持

重症患者营养支持（一）重症患者的能量需求1、能量需求：正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。2、营养状态评估：传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（二）重症患者的肠外营养（PN）1、肠外营养的指征：1）应当在住院7天后病人仍无法接受N时才开始进行PN2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN3）7-10 日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者围手术（手术前即开始）应积极给予PN5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗2、肠外营养的给予方法及配方：LN”主要组成50葡萄糖（占总热能的50%~60）300-400ml20%~30脂肪乳剂（占总热能的30%~50）250ml氨基酸（l含7克蛋白）250-500ml5葡萄糖（氯化钠）500ml10氯化钠10~30ml10氯化钾10~20ml微量元素（I、、n、CU、Cr、Mn、Se等)10ml水溶性维生素（B1、B2、B、VP、、B12、泛酸、叶酸和V）1支脂溶性维生素（、V、VE、V）10ml其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml临床常用的肠外营养制剂营养制剂商品名浓度脂肪乳力保肪宁20%英脱利匹特20%30%氨基酸复方氨基酸双肽15AA乐凡命8.5%复方氨基酸9AA微量元素微量元素复方氨基酸3AA安达美磷格列福斯水溶性维生素水乐维他脂溶性维生素维他利匹特谷氨酰胺力太3、肠外营养的注意事项：1）肠外营养治疗最好通过深静脉导管给予若通过外周静脉给予，需将相等能量的50%葡萄糖改成10%葡萄糖，以降低PN液的渗透压。2）肥胖症患者采取允许性低热卡原则BM≥30应给予60%-70%目标喂养量，或g（实际体重）/day；蛋白质补充量为2.0g/kgIBW/day（BMI30-40，或2.5g/kgIBW/dayBM≥40。3）血糖控制在l为宜。（三）重症患者的场内营养（EN）1、肠内营养的指征：1）对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗2）对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN3）应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标4）血流动力学不稳定（患者需要积极的血流动力学支持治疗包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注，应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定5）对于ICU患者肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养6）ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养则可以转换为经小肠喂（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别。2、肠内营养的给予方法及配方：1）给予方法：①在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN②应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定应当避免不恰当终止EN；胃残余量<500mL耐受的其他表现，不应终止EN；在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻③有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30°-45°④对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和维莫潘）⑤肠内营养制剂给予时应速度逐渐增加开始可10-30ml/h，数小时或数天后加至100ml/h。2）配方选择：对于重症患者应以单纯碳水化合物（或米汤）→氨基酸制剂→短肽制剂→整蛋白制剂→匀浆的顺序逐渐过渡，若胃肠能很好，可直接应用整蛋白制剂或匀浆。常用的肠内营养制剂肠内营养制剂商品名能量及适应证氨基酸型维沃1袋加水至300ml。1kcal/1ml短肽型百普利1kcal/1ml整蛋白型能全力、瑞素1kcal/1ml瑞代适合于糖尿病病人3、肠内营养的注意