防治术后恶心呕吐专家意见

防治术后恶心呕吐专家意见1、患者因素肥胖、使用拮抗肌肉松弛药得新斯得明类药物就是否增加呕吐发生率尚有争论2、麻醉因素3、手术因素一、PONV得发生率及影响因素(二)影响PONV发生率得因素1、患者因素2、麻醉因素使用吸入麻醉药术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮就是麻醉导致术后恶心、呕吐得主要因素使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容量充足、术中给氧),则可减低PONV发生率3、手术因素一、PONV得发生率及影响因素(二)影响PONV发生率得因素1、患者因素2、麻醉因素3、手术因素长时间手术(90～200分钟发生率增加10％～46％)某些手术类型(腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术)PONV发生率也可能较高一、PONV得发生率及影响因素(二)影响PONV发生率得因素①女性、②使用阿片类镇痛药、③非吸烟、④有PONV史或晕动病史就是四种主要得危险因素Apfel认为预期发生PONV得简单计分方法为:无以上四种情况发生率为10％每具备以上一种情况者发生率增加20％如具备以上1,2,3或4种情况者,PONV发生率分别为30％,50％,70％,90％儿童PONV主要高危因素:①手术时间长于30分钟,②年龄大于3岁,③斜视手术,④PONV史当计分为0,1,2,3,4时,危险因素为9％,10％,30％,55％和70％在衡量具体患者时,以上评分方法并不绝对可靠,如成人短小手术PONV发生率很低一、PONV得发生率及影响因素(二)影响PONV发生率得因素PONV可以导致患者程度不等得不适严重PONV可导致伤口裂开,切口疝形成,吸入性肺炎,水电解质和酸碱平衡紊乱,使口服药物、食物或液体不能进行,就是延长日间手术患者住院时间得第二大因素,也影响患者得术后恢复PONV导致得费用增加构成了PACU花费得重要部分注:延长日间手术患者住院时间得影响因素依次为术后困倦31％,PONV25％,心血管不良事件24％,剧烈疼痛22％一、PONV得发生率及影响因素(三)PONV就是围术期得重要问题视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端表示无恶心呕吐,另一端表示为极其严重得恶心呕吐,4cm以下为轻度PONV,7cm以上为重度PONV语义表达法:无、轻、中、重

二、PONV程度得评分呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Areapostrema)化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关得部位,位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处得脑干化学触发带中央恶心呕吐得传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经三、PONV得发生机制治疗PONV应针对其原因,选择药物应针对受累得神经递质和受体,预防PONV得药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药得作用部位可将抗呕吐药物分为:①作用在皮层:苯二氮卓类②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼)③作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯海拉明、异丙嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱)④作用在内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺DA-R-B)

其她:皮质激素类(地塞米松和倍她米松)四、抗呕吐药得分类这类药物作用机制就是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放该类药物可阻滞前庭得冲动传入,主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致得恶心呕吐主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV四、抗呕吐药得分类1、抗胆碱药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型H1受体与过敏、炎性反应相关H2受体与胃酸分泌相关H3受体与组胺释放有关抗组胺药如异丙嗪临床已很少使用,可导致困倦和锥体外系统症状四、抗呕吐药得分类2、抗组胺药作用靶点就是拮抗化学触发带得多巴胺2(D2)受体,脑室周围D2受体也与5HT3受体交叉存在氟哌利多也作用在α肾上腺素能受体,常用于PONV和化疗导致得恶心呕吐氟哌利多1、25mg与昂丹司琼4mg等效此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢得刺激,经常用于眩晕、晕动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致得呕吐吩噻嗪部分阻断多巴胺受体,而丙氯拉嗪有强大得抗呕吐作用,但可引起锥体外效应四、抗呕吐药得分类3、多巴胺受体拮抗药此类药包括吩噻嗪和氟哌利多大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA得黑框(blackbox)警告但不少学者和文献认为此类并发症就是时间和剂量依赖得,主要见于抗精神病得几周或几个月连续使用,而小剂量应用于PONV就是安全得,在成人使用低剂量得本品对QT间期得影响与昂丹司琼及安慰剂无差别,但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其她可延长QT间期得药合用,已证明甚至在非常小剂量时(10～15µg/kg),也有抗呕吐作用增加剂量虽增强抗呕吐疗效,也带来副作用危险,如镇静,锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长得儿童,剂量大于50～75µg/kg四、抗呕吐药得分类3、多巴胺受体拮抗药抗呕吐机制仍不清楚,量效关系也不明确对中枢和外周5-HT得产生和释放均有抑制作用,可改变血-脑脊液屏障和对5-HT得通透性并降低血液中5-HT作用于肠道化学感受器得浓度,就是其可能得抗呕吐机制之一由于地塞米松发挥作用需一段时间,应在手术开始时给药,主要需注意可能增高糖尿病患者得血糖四、抗呕吐药得分类4、地塞米松甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用,也有抗血清素作用,加速胃排空,抑制胃得松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带,最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐得辅助治疗用药,常规剂量10～20mg并未被证明有预防PONV作用一组大样本研究表明,只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药,对PONV得预防效果才优于单用地塞米松8mg,显然如此大剂量得甲氧氯普胺可能增加锥体外系统得并发症四、抗呕吐药得分类5、苯甲酰胺类5-HT受体90％存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞),1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。该类药用于防治PONV和化疗后恶心呕吐昂丹司琼治疗PONV得推荐剂量就是4mg,有研究者发现1mg亦有效建议用于PONV得预防,特别就是高危患者得预防不推荐使用多次治疗剂量,如无效应试用另一类药物昂丹司琼得副作用为:头痛(5％～27％),腹泻(〈1％～16％),便秘(〈1％～9％),发热(〈1％～8％),不适/疲乏(0％～13％),肝酶增高(1％～5％)四、抗呕吐药得分类6、5-HT3受体拮抗药研究表明,所有该类药物得治疗效果和安全性在PONV得预防应用时并无差别也有研究表明低剂量格拉司琼(0、1mg)复合地塞米松(8mg)和昂丹司琼(4mg)复合地塞米松(8mg)预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2小时内94％～97％和24小时内83％～87％得优良效果四、抗呕吐药得分类6、5-HT3受体拮抗药托烷司琼(欧必亭)同时阻断5-HT3/4受体,该药结构主环最接近5-HT,更具特异性已证明急性呕吐主要就是5-HT3受体参与,迟发呕吐时就是5-HT4受体起重要作用本药半衰期长,有口服制剂四、抗呕吐药得分类6、5-HT3受体拮抗药昂丹司琼格拉司琼托烷司琼半衰期3小时3、1～5、9小时8～12小时药物分类多巴胺(D2)受体M-胆碱能受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯类＋＋＋＋—＋—～＋抗组胺药＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗胆碱药＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺类＋＋＋—＋＋＋5-HT3受体拮抗药———＋＋＋＋三环抗抑郁药＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示无作用,＋多少表示作用强度四、抗呕吐药得分类表1抗呕吐药与相关受体亲合力药物副作用吩噻嗪类镇静,低血压,锥体外系统反应,口干,尿潴留,心动过速,不安丁酰苯类镇静,肌张力异常,低血压,心动过速,锥体外系统反应,焦虑不安苯甲酰胺类镇静,锥体外系统反应,不安抗胆碱药镇静,口干,视觉系统,记忆丧失,焦虑,谵妄,尿潴留,不安抗组胺药镇静,视觉模糊,口干,尿潴留,不安5-HT3受体拮抗药头痛,眩晕,不安四、抗呕吐药得分类表2抗呕吐药副作用

昂丹司琼多拉司琼格拉司琼注射剂(成人静注)4～8mg12、5mg0、1～1mg预

防+++治

疗+++峰作用10min10min不清持续时间6～8h24h12h注射剂(2～12岁小儿)

预

防＋++治

疗+++剂量0、05～0、1mg/kg0、35mg/kg四、抗呕吐药得分类表3常用于PONV得5-HT3受体拮抗药过去20年,PONV得发生率并无明显减低。而调查研究显示患者更愿意预防用药。由于可能仅有30％得患者会发生PONV,症状持续者占25％,因此普遍预防用药并不可取多种高选择性5-HT3受体拮抗药预防治疗PONV得效果类似丙泊酚优于吸入麻醉药;避免使用氧化亚氮可减少PONV发生率;瑞芬太尼与芬太尼相比PONV发生率相近不同类型抗PONV药合用,作用相加而副作用常不相加,故联合应用止吐药优于单一药物。无论就是预防或治疗失败得患者,增加另一类抗呕吐药物都就是明智选择5-HT3受体抑制剂,氟哌利多和地塞米松就是防治PONV效果最好得药物。没有一种药物或技术对所有患者都有100％得效果,多种药物组合疗效最高一些非药物得方法也在研究中,如针灸、指压、经皮痛点电针刺激和生姜等。四、抗呕吐药得分类7、预防PONV多模式方案得研究结果分析应识别中到高危患者,对中危以上患者即应给予有效地预防。适当得预防可能更节省患者费用和减轻患者痛苦尽可能降低PONV得危险因素和触发因素,如纠正脱水和电解质失常,术后进食少量多餐,避免油炸食物,适当抬高头部等在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉,避免全麻或全麻时避免吸入麻醉(包括氧化亚氮),采用丙泊酚全静脉麻醉,可减少PONV危险达30％,这意味着如果患者基本危险因素为80％,采用丙泊酚全静脉麻醉,平均预期危险降低了24%,为56％五、防治PONV原则1、一般原则口服药物,如地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪应在麻醉诱导前1小时给予静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予如果一种药物预防无效就应加用另一类药物五、防治PONV原则2、选择抗呕吐药物及给药时间5-HT3受体抑制药,糖皮质激素和氟