颅脑损伤教学法

关于颅脑损伤教学法概述临床医学教育是医学教学的核心阶段。主要目的：培养医学生正确的临床思维能力，掌握扎实的医学知识和较强的临床技能，并形成正确的职业价值观。临床教学的形式包括理论授课、临床轮转（见习和实习）、病例讨论课、教学查房等床边教学(bedsideteaching)是以临床带教老师为主导，学生为主体，病人为中心的临床教学。第2页,共27页，星期六，2024年，5月定义以问题为导向的教学方法（problem-basedlearning，PBL），是以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种临床教学方法。第3页,共27页，星期六，2024年，5月基本要素

以问题为学习的起点偏重小组合作学习和自主学习以学生为中心以教师为导向启发式教育、、、第4页,共27页，星期六，2024年，5月教学路线

教师课前提出问题——学生查找资料

——分组讨论——教师总结第5页,共27页，星期六，2024年，5月对教学双方的要求要求教师扎实掌握相关学科知识，具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。要求学生有主动学习的自觉性第6页,共27页，星期六，2024年，5月颅脑外伤PBL教案示例病例摘要：男性患者，18岁，平素体健。以“车祸致左侧额顶部外伤1小时”为主诉入急诊科。初步病史采集如下：1小时前，骑自行车时摔倒，左侧前额部撞击墙壁，头部伤口处出血，头痛，以伤口处明显，清楚讲述受伤经过，无恶性呕吐，无偏瘫失语，无大小便失禁，转运途中四肢抽搐一次，持续30秒钟左右自行缓解，无昏迷。

如何设计？剧本-视频资料病情文字资料层次性-渐渐深入、、、第7页,共27页，星期六，2024年，5月剧本第一部分——病史急诊走廊，远景急诊外科诊室，近景特写：患者急诊医生：你好！请问，你是患者的家属吗？。患儿家属：医生，你好！我是患者的爸爸。急诊医生：请问你的儿子是怎么受伤的？患儿父亲：自己骑自行车摔伤的。急诊医生：受伤多长时间了？患儿父亲：大约一个小时了。急诊医生：患者清楚吗？患儿父亲：啥都知道。急诊医生：小伙子，你是咋受伤的？患者：骑自行车摔倒后，一头碰到墙上。急诊医生：能不能回忆起整个受伤经过？都有啥不舒服？患者：怎么受伤的，我都清楚。左侧前头部出血了，伤口很疼。急诊医生：其他还有什么不舒服吗？患者：没有了。患儿父亲：来医院的时候，四个胳膊腿抽过一次，持续30秒钟左右自己就好了。第8页,共27页，星期六，2024年，5月急诊医生：你恶心不恶心？呕吐过吗？患儿：没有呕吐过，不恶心。急诊医生：你胳膊腿活动和平常一样吗？患儿：一样。急诊医生：你说话和平常一样吗？患儿：一样。急诊医生：有没有尿到屙到裤裆里？患儿：没有。急诊医生：你的儿子平常有什么病吗？患儿家属：没有。急诊医生：你的儿子对什么药过敏吗？患儿家属：没有。第9页,共27页，星期六，2024年，5月讨论问题：第一部分：

1、通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？

2、作为急诊接诊医师，下一步应该如何处理？第10页,共27页，星期六，2024年，5月提问1、颅脑损伤伤情判断标准是什么？答：GCS（Glasgowcomascale），睁眼Eye(4-自发睁眼,3-语言吩咐睁眼,2-疼痛刺激睁眼,1-无睁眼),语言Voice(5-正常交谈,4-言语错乱,3-只能说出(不适当)单词,2-只能发音,1-无发音),运动Move(6-按吩咐动作,5-对疼痛刺激定位反应，4-对疼痛刺激屈曲反应，3-异常屈曲(去皮层状态)，2-异常伸展(去脑状态)，1-无反应）。昏迷程度以EVM三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：3~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中3~5分为特重型）。第11页,共27页，星期六，2024年，5月提问2.该患者目前的伤情如何？答：轻型颅脑损伤。3.患者目前的诊断是什么？答：1）头皮挫裂伤，2）外伤性癫痫。4.哪些因素可能导致癫痫发作？答：颅内血肿、脑挫裂伤、凹陷性颅骨骨折等。第12页,共27页，星期六，2024年，5月提问

5.你作为急诊接诊医师，如何处理？答：急诊查体，探查伤口，加压包扎伤口进行止血，急查颅脑CT了解颅脑伤情。第13页,共27页，星期六，2024年，5月剧本

第二部分——体格检查第14页,共27页，星期六，2024年，5月体格检查T37.5℃，P89次/分，R次/分，BP138/92mmHg。神志清，对答切题，GCS15分，左侧前额部可见约3cm头皮裂伤，大量血痂形成，伤口未见活动性出血，局部颅骨明显凹陷，未见碎骨片，可见毛发。双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，四肢无畸形，肌力5级，肌张力正常，四肢生理反射正常，病理征阴性。颈软，无压痛，胸廓无畸形无压痛，心肺听诊正常，腹平软，无压痛。第15页,共27页，星期六，2024年，5月讨论问题：第二部分：

1、结合病史和查体结果，该患者目前的诊断是什么？

2、作为急诊接诊医师，下一步应该如何处理？第16页,共27页，星期六，2024年，5月讨论提纲

1、结合病史和查体结果，该患者目前的诊断是什么？答：结合病史和查体结果，高度怀疑颅骨凹陷性骨折并可能伴有颅内血肿和（或）脑挫裂伤。

2、作为急诊医师，下一步应该如何处理？答：患者生命体征平稳，头皮伤口无活动性出血，简单包扎伤口，急诊行颅脑CT，进一步明确诊断。第17页,共27页，星期六，2024年，5月辅助检查急诊颅脑CT平扫脑窗急诊颅脑CT平扫骨窗第18页,共27页，星期六，2024年，5月讨论问题：第三部分：1、如何阅读颅脑CT？2、作为急诊接诊医师，下一步应该如何处理？3、你作为主刀医师，下一步如何处理？第19页,共27页，星期六，2024年，5月讨论提纲

1、如何阅读颅脑CT？？答：颅脑CT扫描示：左侧额部头皮肿胀伴皮下血肿形成，左侧额骨凹陷性粉碎骨折，左侧额叶可见片状高低混杂密度影（提示脑挫裂伤），周围可见大片状低密度影（脑组织水肿）。CT诊断：左侧额叶脑挫裂伤，左侧额骨凹陷性骨折，左侧额部头皮血肿。

2、作为急诊医师，下一步应该如何处理？答：急诊收住神经外科。第20页,共27页，星期六，2024年，5月讨论提纲

3、你作为主刀医师，下一步如何处理？提问：1）请说出颅骨凹陷性骨折的手术指征？答：(1)闭合性凹陷性骨折,成人＞1CM，儿童＞0.5CM；(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区，导致神经功能障碍；(3)开放性凹陷性骨折；(4)闭合性凹陷性骨折压迫静脉窦，导致血流障碍，出现颅内高压者。2）请说出颅骨凹陷性骨折的具体手术方式？答：(1)污染轻者，塑形后鈦连接片原位固定；(2)污染重者，去除碎骨片，待二期整复；(3)合并颅内血肿和脑挫裂伤者，按相应神经外科手术规范处置。第21页,共27页，星期六，2024年，5月讨论提纲3）患者确诊诊断是什么？答：开放性轻型颅脑损伤：左额头皮挫裂伤，左额骨凹陷性骨折，左额叶脑挫裂伤，外伤性癫痫。4）你作为主刀医师，下一步你怎么办？答：急诊手术治疗。5）简要说出本例病人的手术要点？答：清创头皮挫裂伤，去除凹陷的颅骨骨折，探查开放性颅脑损伤，清除颅内出血和脑挫裂伤灶，用颅骨骨膜严密修补破裂缺损的硬脑膜。第22页,共27页，星期六，2024年，5月讨论提纲6）急诊手术前应该做哪些准备：答：(1)术前必须的检查：急查血常规、血型、凝血功能、术前8项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、必要时胸片或胸部CT以及腹部彩超；(2)备血；(3)备皮，导尿；(4)全麻者详细询问患者最近一次的进食时间和进食量，评估气管插管时误吸的风险，必要时先行胃肠减压；详细了解既往史和药物过敏史；(5)术前沟通和手术签字，详细告知患者家属手术风险并发症预后，可能遗留颅骨缺损等。第23页,共27页，星期六，2024年，5月讨论提纲

7）围手术期的治疗要点有哪些？答：(1)五查，监测生命体征和神经系统体征；(2)术后24小时复查颅脑CT，了解术后改变，了解有无迟发型颅内血肿，据颅脑CT结果决定需否二次手术、需否应用脱水降颅压药物、需否及时拔除引流管；(3)必要时应用抗酸药；(4)应用抗生素预防感染；(5)必要的营养支持治疗；(6)术后早期必要的生命支持治疗；(7)应用抗癫痫药防治癫痫；(8)其他对症支持治疗。第24页,共27页，星期六，2024年，5月讨论提纲8）颅骨凹陷性骨折预后如何？答：(1)预后取决于骨折部位、有无并发症、处理是否及时。如果骨折没有造成血管破裂、脑膜损伤