急性心肌梗死

急性心肌梗死病例汇报新乡医学院第一附属医院

心血管一病区张培勇

主治医师基本资料现病史：患者男，63岁，以“间断胸痛近20年，再发加重3小时”。胸痛位于心前区，为闷痛，无放射，多于活动或情绪激动后发作。入院3小时前，无明显诱因再发，程度明显加重，伴出汗、胸闷，持续不缓解。既往史：“高血压病”史20年；“脑梗死”病史3年；“糖尿病”病史1年。个人史：吸烟近40年，平均20支/天，近5年吸烟量明显减少。查体：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP130/87mmHg。双下肺可闻及湿罗音，心界饱满，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。急诊心电图示：窦性心律，完全性右束枝传导阻滞，急性前壁心肌梗死，

陈旧性下壁心肌梗死待排。入院诊断：1.冠心病

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

陈旧性下壁心肌梗死

心功能II级（killip分级）

2.高血压病3级极高危组

3.2型糖尿病

4.陈旧性脑梗死危险分层该患者TIMI评分为4分，killip分级为II级。死亡风险独立危险因素较多：

既往心肌梗死病史killip分级II级

糖尿病病史

前壁心肌梗死处理1.阿司匹林肠溶片300mg嚼服2.替格瑞洛180mg嚼服3.无明显禁忌症，行急诊PCI以尽快开通罪犯血管急诊PCI左主干弥漫病变，狭窄约40%。前降支近段完全闭塞，远端前向血流TIMI-0级。急诊PCI回旋支弥漫病变，中段可见一瘤样凸起，局部狭窄程度约80%，中段钝缘支弥漫病变，狭窄最重约90%，远端前向血流TIMI-3级。远端可见向右冠发出的侧枝循环。急诊PCI右冠状动脉开口处狭窄约60%，近段及中段弥漫病变，狭窄最重约70%，中远段次全闭塞，远段、后降支及左室侧枝弥漫病变，狭窄最重约99%，远端前向血流TIMI-2级。远端可见来自左冠的竞争血流。急诊PCI急诊开通梗死相关动脉，于前降支植入一枚3.0×18mmFirebird药物涂层支架，重复造影支架植入处残余狭窄<20%，中段狭窄最重约80%，远端前向血流TIMI-3级。前降支支架植入前前降支支架植入后术后心电图前壁导联ST段明显回落，患者症状明显缓解。心脏超声术后处理一般治疗：1.低盐低脂糖尿病饮食2.限制活动，避免情绪激动，保持大小便通畅3.吸氧、心电监护4.监测血压、血糖、心率变化术后处理药物治疗：1.阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板聚集2.替罗非班持续泵入预防支架内急性血栓形成，后改为低分子肝素抗凝治疗3.强化他汀调脂治疗4.利尿剂改善心功能5.美托洛尔缓释片降低心肌氧耗、改善远期预后6.血压稳定后，小剂量起始应用ACEI类药物治疗效果经积极治疗后，患者未再出现胸闷、胸痛症状，双肺啰音消失，轻度活动不受影响，心率控制在60次/分左右，血压控制在110/70mmHg左右，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L。积极治疗10天后，行非梗死相关动脉（右冠）血运重建非梗死相关血管血运重建右冠为慢性闭塞病变，手术难度较大。成功将一根PILOT50导丝通过闭塞病变至远端，送入1.25×15mm泰尔茂球囊，自病变处起始处由近及远以16、18、20、20、20atm扩张，扩张后造影如上。非梗死相关血管血运重建再送入2.0×20mmPTCA球囊，由远及近以10、10、12、14、14atm扩张，扩张后造影如上。非梗死相关血管血运重建定位3.0×36mmPARTNER药物涂层支架一枚于右冠中远段病变处，以10atm释放。非梗死相关血管血运重建右冠支架植入前右冠支架植入后因右冠远段、后降支及左室后支全程弥漫病变，无法进一步处理术后治疗1.继续常规优化药物方案治疗，病情稳定。2.长期药物方案：

阿司匹林肠溶片100mgqn

替格瑞洛片90mgbid

瑞舒伐他汀钙片10mgqn

单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd

美托洛尔缓释片47.5mgqd

贝那普利片10mgqd

呋塞米片20mgqd

螺内酯片20mgqd讨论：时间就是心肌，时间就是生命发病后1小时内实施再灌注，可预防心肌梗死，使梗死“流产”；1-3小时内实施再灌注，可大量挽救心肌；3-6小时内实施再灌注，可挽救心肌降低；6-12小时内实施再灌注，基本不挽救心肌，但可阻止梗死范围扩大，改善血供，降低心源性休克及死亡风险；>12小时，如有缺血依据也可PCI干预，可以改善心室重构。指南强调：早期、快速和完全地开通梗死相关血管（IRA）是改善STEMI患者预后的重要关键。1.中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心

血管病杂志,2015,43(5):380-393.2.O’GaraPT,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation[J].Circulation,2013,127(4):e362-e425.讨论：溶栓or急诊PCI？

发病3小时内，溶栓获益及死亡率与直接PCI相当；3-6小时，溶栓效果开始不如直接PCI；6-12小时，首选直接PCI；>12小时，若仍有症状或持续缺血证据，直接PCI。直接PCI对罪犯血管有更高的血管再通率，作用有效（TIMI血流3级）而持久（较低的再闭塞率），可有效改善左心功能和减少心源性死亡率，长期随访显示直接PCI可明显降低STEMI的总体死亡率。讨论：溶栓or急诊PCI？《2015年中国STEMI诊治指南》指出：

发病12h以内，预期FMC至PCI延迟时间＞120min，无溶栓禁忌证者，应选择溶栓治疗（Ｉ，Ａ），可在30min内尽早启动。溶栓后3-24h实施冠脉造影（Ⅱａ，Ａ）。讨论：溶栓or急诊PCI？

2015、2016指南都强调开展急诊PCI的医院，启动时间从首诊医疗接触（FirstMedicalContact,FMC)至PCI时间＜90min（I,A）,首诊不能开展急诊PCI的医院预计FMC至PCI时间延迟≥120min时，应尽快把患者转运至有直接PCI条件的医院（I,Ｂ）。讨论：非梗死相关血管处理时机既往指南指出：急诊PCI时仅处理IRA，择期处理非IRA，不推荐同时进行多支血管PCI。基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI3-PRIMULTI与PRAGUE-13随机对照试验的研究结果，2015年美国STEMI指南指南对直接PCI同时进行非梗死动脉PCI的推荐等级由III变为IIb，存在多支病变的STEMI患者在血流动力学稳定时可考虑非梗死动脉PCI，可与直接PCI同时或另行分期手术。同时需结合患者危险因素评估多支PCI风险。

讨论：氯吡格雷or替格瑞洛？无禁忌证者除阿司匹林，联合P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛，而且强调在首次就诊时给药。其次氯吡格雷。优先选择替格瑞洛因其是可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，为前体药物，无需肝脏代谢，直接作用快速起效，30min血小板聚集抑制率达41％。总体出血风险与氯吡格雷比较差异无统计学意义。对CYP219慢代谢、血小板高反应性患者、冠脉复杂病变者、糖尿病患者、CKD（除透析患者外）患者推荐首选替格瑞洛。讨论：双抗持续时间现行指南仍推荐PCI后双抗持续时间至少12个月，除非出现出血并发症或出血风险很大，否则不应停药。讨论：双抗持续时间但ISAR