急性心肌梗死治疗进展

急(Ji)性心肌梗死治疗进展ESCNSTE-ACS指南解读第一页，共四十八页。指南的重要更(Geng)新NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理第二页，共四十八页。新指南针对NSTE-ACS的

诊断和风(Feng)险分层的重要更新强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐强调对NSTE-ACS患者进行心律监测RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012第三页，共四十八页。NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊(Zhen)断面临挑战临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.临床表现2.心电图3.肌钙蛋白4.诊断非心脏疾病其他心脏疾病UANSTEMISTEMIUA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第四页，共四十八页。新指南强调了高敏(Min)肌钙蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS诊断中的价值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：对急性MI具有较高的阴性预测值。减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。与2型MI的检出率增加2倍有关。hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（>90%）。升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种情况有关。健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）第五页，共四十八页。使用hs-cTnT再(Zai)评估，

可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTnT指标，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn

T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛第六页，共四十八页。指南推荐使用0h/3hhs-cTn算法进行(Xing)早期诊断RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小时再次测hs-cTnhs-cTn无变化无胸痛、GRACE<140、鉴别诊断除外其他疾病出院/应激试验hs-cTn变化a(I值>ULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。第七页，共四十八页。使用hs-cTn进行早期(Qi)诊断的意义由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第八页，共四十八页。新指南强调：NSTE-MI确诊后(Hou)需要监测心律失常临床表现医院单位心律失常监测UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低风险1中级监护室（Intermediatecareunit）或心脏监护室（CCU）≤24小时NSTEMI，心律失常中-高风险2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中级监护室（Intermediatecareunit）>24小时1如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。2如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和β-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率~3％，大多数心律失常发生在发病后12小时内（见13页）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第九页，共四十八页。内(Nei)容NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理第十页，共四十八页。新指南对介入策略(Lue)的重要更新细化了对侵入策略指征和时机的推荐推荐优选桡动脉路径推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略推荐计划短期双抗治疗者优选新一代ADP1234RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十一页，共四十八页。新指南进一步细化侵入治疗风险分层，

强调高(Gao)危患者尽早进行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：血流动力学不稳定或心源性休克药物难治性的反复或持续胸痛致命性心律失常或心脏骤停心肌梗死机械性并发症急性心衰伴难治性心绞痛和ST改变ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：心肌梗死伴肌钙蛋白水平升高或下降动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心衰梗死后早期心绞痛近期PCI史既往CABG史GRACE评分>109且<140无创检查时反复出现缺血症状IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十二页，共四十八页。新指南首次以流程图形式

将(Jiang)危险分层/转运策略/介入时机有机结合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320症状发作首次医疗接触→诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合适行非侵入性检查第十三页，共四十八页。介入手术入路(Lu)：优选桡路(Lu)径Radialaccess,performedbyexperiencedoperators,isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS.ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess.However,proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained,asthisaccessisindispensableinavarietyofprocedures,includingintra-aorticballooncounterpulsationimplantation,structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures.推荐有经验的术者采用桡路径，而不是股路径。推荐医疗中心逐渐从股路径过渡到桡路径。然而，也应该熟练掌握经股入路的方法，股路径是多种手术必不可少的，包括主动脉球囊反搏植入术、结构性心脏病介入手术、外周血管重建术。（见32页）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推荐推荐等级证据级别Incentresexperiencedwithradialaccess,aradialapproachisrecommendedforcoronaryangiographyandPCI.有桡路径经验的医疗中心，推荐经桡路径进行冠脉造影和PCIIA第十四页，共四十八页。内(Nei)容NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理第十五页，共四十八页。新(Xin)指南对抗栓药物的重要更新(Xin)替格瑞洛受到优先推荐关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗双抗疗程突破1年限制降低了GPIIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐抗凝治疗推荐级别有升有降RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012345第十六页，共四十八页。新指南对口服抗血小(Xiao)板药物的推荐口服抗血小板治疗推荐推荐级别证据水平阿司匹林推荐用于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，负荷剂量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），维持剂量75-100mg/日，无论何种治疗策略长期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(负荷剂量60mg，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证**、准备接受PCI治疗者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(负荷剂量300–600mg，日剂量75mg)：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高风险者，药物洗脱支架(DES)置入术后，可考虑应用P2Y12受体抑制剂3-6个月治疗。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠状动脉解剖情况未知的患者，不推荐应用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血**普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄≧75岁或体重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十七页，共四十八页。氯吡格雷为无活性前体药物，需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下15%的氯吡格雷可用于转化生成活性代谢产物抑(Yi)制血小板聚集。新指南推荐氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝药时，原因如下：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发缺血事件，但是，达到10%的患者在发病后第1年还会再发缺血事件，支架血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。（见16页）第十八页，共四十八页。无论之前是否使(Shi)用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益PLATO研究中，替格瑞洛组46.1%的患者随机前使用氯吡格雷治疗（其中79.1%为负荷剂量治疗）22015ESCNSTE-ACS指南1RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mgbid)：推荐用于所有无禁忌证*、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）（I/B）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).第十九页，共四十八页。病例讨论：如何基于风险-获(Huo)益选择抗血小板药物？病例：肌钙蛋白阴性的NSTE-ACS患者，迅速行冠脉造影发现存在显著（但不严重）左主干远端狭窄，准备行冠脉支架植入。该患者4个月前因溃疡病发生消化道大出血，溃疡病已经内镜介入治疗且无复发。患者超重(BMI35kg/m2)，患有胰岛素依赖型糖尿病。问题：针对该患者您会选择哪种P2Y12抑制剂？您会基于血小板功能检测调整治疗方案吗？是否有必要进行其他治疗？讨论：该患者应延迟PCI手术，针对该患者的复杂情况心脏团队应进行讨论。该患者为左主干病变，存在胰岛素依赖型糖尿病，之前有胃肠道出血，针对这些特点该患者更适于行CABG手术。如果认为手术危险性高，应行上消化道内镜检查以确认溃疡是否愈合。在任何情况下，都推荐使用质子泵抑制剂。考虑患者存在糖尿病和超重，很可能对氯吡格雷治疗反应差。基于支架位置关键（左主干）和NSTE-ACS这一病情，推荐选用更有效的P2Y12抑制剂（如替格瑞洛或普拉格雷）血小板功能检测对治疗决策没有帮助。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十页，共四十八页。NSTE-ACS计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分调查，无法形成对这(Zhe)些药物预治疗的推荐或反对基于ACCOAST研究结果，不推荐PCI患者使用普拉格雷预治疗（见19页）新指南就P2Y12受体抑制剂的预处理问题

进行专门阐述和推荐预处理定义：计划行侵入治疗者在冠脉造影前使用P2Y12受体抑制剂。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立，即推荐使用P2Y12受体抑制剂（优选替格瑞洛）（见19页）第二十一页，共四十八页。病例讨论：

如果延(Yan)迟冠脉造影是否需要P2Y12预处理？病例：80岁男性，运动时出现典型胸痛并进行性加重，入院时ST段压低（最大2mm），随后ECG检查发现ST段回升，患者前壁导联存在Q波，于上午9:00入ICU。第1次测hs-cTn为500ng/L(ULN<14ng/L)。患者无静息胸痛史。计划于次日早上行冠脉造影。问题：在使用阿司匹林和肠外抗凝治疗的同时，您是否会给予P2Y12抑制剂？如果使用的话，您会选择哪种药物？如果患者周五晚发病而定于下周一行冠脉造影，如何选择P2Y12抑制剂？讨论：支持或反对替格瑞洛或氯吡格雷用于预处理的证据不足。如果预计要延迟冠脉造影时间，使用P2Y12抑制剂（优选替格瑞洛）是合理的。针对该患者，安排周一行冠脉造影并不合适。原因是该患者高龄、之前有前壁心肌梗死、ECG动态缺血改变、肌钙蛋白升高，属高危人群。因此，建议该患者早期（即24小时内）侵入治疗。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十二页，共四十八页。新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限(Xian)制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320长期P2Y12抑制剂治疗推荐级别证据水平在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。（见20页）第二十三页，共四十八页。PEGASUS-TIMI54：在有MI史的患者中延长双抗(Kang)疗程年龄>50岁，过去1-3年曾有自发心梗且合并≥1项动脉粥样硬化血栓性高危因素*的稳定期患者N=21,162替格瑞洛60mgBID+阿司匹林75–150mg/d阿司匹林75–150mg/d替格瑞洛90mgBID+阿司匹林75–150mg/d持续时间：平均33个月（最短16个月,最长47个月)主要疗效终点:心血管死亡,心梗或卒中主要安全性终点:TIMI主要出血随机、双盲、安慰剂对照BID,每天两次;CAD,冠状动脉疾病;TIMI,心肌梗死溶栓试验*年龄≥65岁，糖尿病，既往有二次

MI,多支CAD或慢性非终末期肾功能不全替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800第二十四页，共四十八页。PEGASUS-TIMI

54：与安慰剂相比，延长替格瑞(Rui)洛+阿司匹林双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险尽管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800第二十五页，共四十八页。PEGASUS-TIMI

54肾功能亚组：

CKD患者延长替格瑞洛治疗可获(Huo)得更多净获(Huo)益2015ESCAbstract:3032n=16049n=3536n=1090n=223基线eGFR(ml/min)CV死亡/MI/卒中（HR）基线肾功能越差，心血管事件和死亡风险越高n=15934n=3456n=1081n=221基线eGFR(ml/min)TIMI主要出血（HR）趋势P<0.0001趋势P=0.4CKD患者使用替格瑞洛治疗后未增加TIMI主要出血风险替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血风险这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症第二十六页，共四十八页。讨论：何时延长双抗治疗(Liao)疗(Liao)程？问题：NSTE-ACS患者，是否有必要依据其冠脉解剖来决定双抗治疗能否超过1年？讨论：无论冠脉解剖如何，指南均推荐双抗治疗疗程1年。依据DAPT研究，之前植入DES且双抗治疗1年内无出血事件的患者，可考虑延长噻吩并吡啶类（优选氯吡格雷）治疗18个月。依据PEGASUS研究，MI后高缺血风险、无卒中史且出血风险低的患者，可考虑延长替格瑞洛治疗36个月。针对解剖结构复杂，需要植入多个支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，虽然缺乏前瞻性数据，但可考虑延长双抗治疗值得注意的是，任何药物延长双抗治疗都会增加主要出血风险，因此应权衡缺血和出血风险，确保降低缺血事件的获益大于增加的出血风险。替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第二十七页，共四十八页。针对GPIIbIIIa受体抑制剂，新指南认为

常规使用未能降低缺血而增加了(Liao)出血风险（研究显示）使用GPIIb/IIIa受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗相对疗效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者，

GPIIb/IIIa受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第二十八页，共四十八页。新指南降低了对GPIIbIIIa受体抑制剂(Ji)的推荐2015ESCNSTE-ACS指南GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗推荐推荐级别证据水平当PCI存在需要急救的情况或血栓并发症时，应考虑使用GPIIb/IIIa受体抑制剂GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推荐冠脉解剖不明确的患者使用GPIIb/IIIa受体抑制剂ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIA第二十九页，共四十八页。内(Nei)容NSTE-ACS：早期诊断，风险分层介入策略：优化转运，及早手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗及二级预防降胆固醇管理第三十页，共四十八页。NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管(Guan)理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤PCI药物治疗/CABG管理策略出血风险PCI/ACS后时间低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月终生口服抗凝药(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三联三联/双抗双抗双抗双抗单药治疗第三十一页，共四十八页。需长期口服(Fu)抗凝治疗（如房颤）患者的抗血小板推荐需长期口服抗凝药物且植入冠脉支架患者的抗血小板推荐推荐级别证据水平NSTE-ACS合并房颤且CHA2DS2-VASc评分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脉植入支架后，应考虑使用包含新型P2Y12抑制剂的双抗治疗替代三联疗法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危险低（HAS-BLED≤2），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗6个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危险高（HAS-BLED≥3），无论使用支架类型（BMS或新一代DES），口服抗凝药、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三联疗法应考虑治疗1个月，随后使用口服抗凝药和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续治疗达12个月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespectiveofthestenttype(BMSornew-generationDES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED≥3和支架血栓风险低），口服抗凝药联合氯吡格雷75mg/d的双联治疗可考虑替代三联疗法。DualtherapywithOACandclopidogrel75mg/daymaybeconsideredasanalternativetotripleantithrombotictherapyinselectedpatients(HAS-BLED≥3andlowriskofstentthrombosis).IIbB不推荐替格瑞洛或普拉格雷用于三联疗法。Theuseofticagrelororprasugrelaspartoftripletherapyisnotrecommended.IIICRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十二页，共四十八页。病例讨论：房颤患者的三(San)联抗栓管理病例：60岁男性，确诊为NSTEMI，行PCI植入新一代DES。患者因间歇性房颤正在使用NOAC，之前无血栓事件。超声心动图显示无瓣膜病，左室功能正常，左心房大小正常。患者发生MI时为窦性心律，HAS-BLED评分2分，

CHA2DS2-VASc评分1分。患者已使用负荷量氯吡格雷和阿司匹林。问题：

您是否继续维持三联疗法（如，阿司匹林、氯吡格雷和NOAC）？如果决定停用NOAC，您是否将氯吡格雷换成更强效的P2Y12抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）？NOAC：非vit.K拮抗剂类口服抗凝药物讨论：如果患者临床情况高危、CHA2DS2-VASc评分低，之前停用NOAC后无卒中/血栓事件，可考虑使用新型P2Y12抑制剂进行双抗治疗1年。如果诊断为永久性房颤，1年后可停用替格瑞洛/普拉格雷，恢复使用NOAC。可以使用氯吡格雷并持续治疗6个月。另一种选择是联合阿司匹林，氯吡格雷和NOAC治疗6个月，之后可联合NOAC加一种抗血小板药物治疗1年，如果患者无高风险特征（如，3-血管病变、左主干植入支架、再发缺血症状）1年后单用NOAC。ColletJ-Petal,EuropeanHeartJournal;doi:10.1093/eurheartj/ehv407第三十三页，共四十八页。二级预防(Fang)长期管理，首次推荐高强度他汀及非他汀降脂药物NSTE-ACS长期管理推荐推荐级别证据水平推荐建议所有患者改变生活方式（包括戒烟，规律体力活动和健康饮食）。Itisrecommendedtoadviseallpatientsonlifestylechanges(includingsmokingcessation,regularphysicalactivityandahealthydiet).IA如果无禁忌症，推荐尽早开始高强度他汀类药物治疗且长期维持。Itisrecommendedtostarthigh-intensitystatintherapyasearlyaspossible,unlesscontraindicated,andmaintainitlongterm.IAACEI推荐用于LVEF≤40％或心力衰竭，高血压或糖尿病，且无禁忌症者。ARB可作为ACEI的替代治疗，尤其是ACEI不能耐受时。AnACEinhibitorisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%orheartfailure,hypertensionordiabetes,unlesscontraindicated.AnARBprovidesanalternative,particularlyifACEinhibitorsarenottolerated.IAβ受体阻滞剂推荐用于LVEF≤40％且无禁忌的患者。Beta-blockertherapyisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%,unlesscontraindicated.IA盐皮质激素受体拮抗剂，优选依普利酮，推荐用于NSTE-ACS后LVEF≤35％同时存在心力衰竭或存在糖尿病，但没有显著肾功能不全或高钾血症的患者。Mineralocorticoidreceptorantagonists,preferablyeplerenone,arerecommendedinpatientswithLVEF≤35%andeitherheartfailureordiabetesafterNSTE-ACSbutnosignificantrenaldysfunctionorhyperkalaemia.IA推荐舒张压目标值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。Adiastolicbloodpressuregoalof<90mmHgisrecommended(<85mmHgindiabeticpatients).IA应考虑参加一个规划良好的心脏康复项目以改变生活习惯，提高治疗依从性。Participationinawell-structuredcardiacrehabilitationprogrammetomodifylifestylehabitsandincreaseadherencetotreatmentshouldbeconsidered.IIaA如果患者使用最大耐受剂量他汀后，LDL-C水平依然≥70mg/dl(≥1.8mmol/L)，应考虑加用一种非他汀类药物以进一步降低LDL-C。InpatientswithLDLcholesterol≥70mg/dL(≥1.8mmol/L)despiteamaximallytoleratedstatindose,furtherreductioninLDLcholesterolwithanon-statinagenteshouldbeconsidered.IIaB收缩压目标值应考虑<140mmHg.Asystolicbloodpressuregoalof<140mmHgshouldbeconsidered.IIaBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十四页，共四十八页。特殊人群(Qun)的抗栓治疗推荐老年：推荐根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案。糖尿病：抗栓管理策略与非糖尿病患者一致。慢性肾脏疾病：推荐与肾功能正常者一样给予同样的一线抗栓药物，如果药物说明书有提示，要适当调整剂量

。血小板减少症：对GPIIb/IIIa受体抑制剂的使用提出限制。不推荐使用肝素类，建议使用非肝素类抗凝药。非心脏手术：应基于风险-获益评估，手术团队达成一致后进行个体化管理。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十五页，共四十八页。总结：新指(Zhi)南的重要更新NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制其他更新：房颤相关抗血小板治疗：根据出血风险，选择合适药物组合二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降LDL-C药物的推荐RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第三十六页，共四十八页。补充：中(Zhong)国PCI指南解读

补充：2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南

解读

第三十七页，共四十八页。新(Xin)指南的重要更新(Xin)概述：优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理第三十八页，共四十八页。新指南推荐优化(Hua)了早期危险评分系统评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床因素(项)冠状动脉造影因素(项)CABGPCI短期（院内或30d内）EuroSCOREII180院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率IIIBIIIC中、远期SYNTAX011>1年MACCE风险IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400第三十九页，共四十八页。SCAD：优化患者血运重(Zhong)建的推荐，

低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（解剖/功能）类别等级针对预后

左主干直径狭窄＞50%aIA前降支近段直径狭窄＞70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左心室功能受损（LVEF＜40%）aIA大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%aIC针对症状

任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分≤22分IBIBSYNTAX评分22~32分IIaBIBSYNTAX评分>32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分≤22分IBIASYNTAX评分>22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAXII评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略