20131129诺和平临床应用

诺和平®临床应用

惠州市第三人民医院内分泌科

李桂平内容提要化学结构与作用机制诺和平®体重获益研究适用症临床使用方案ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B29A1AspTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerIleSerThrCysGlnGluValIleCysCysCysCysB28LysProProLysB30Thr十四烷酸地特胰岛素去掉了B30的苏氨酸，在B29连接了酰化的十四烷酸Karsholm&Ludvigsen.Receptor1995;5:1-8.des-threonineB30myristilated=detemir诺和平®

的化学结构皮下组织Mol/l扩散毛细血管膜10–310–410–510–9BrangeJ,etal.DiabetesCare.1990;13:923-54六聚体二聚体单体胰岛素结构的临床意义Capillarymembrane6聚体的稳定性双6聚体的形成白蛋白的结合稀释Capillaryblood皮下组织

中性澄清液PH=7.42聚体10–5M6聚体10–3M单体10–8M诺和平®在血液中血浆白蛋白结合5诺和平®

的作用机制诺和平®延迟作用的位点主要的延迟作用增加自我聚合不再延迟与受体结合皮下组织循环组织间液次要的延迟作用与白蛋白可逆性结合缓冲吸收的差异内容提要化学结构与作用机制诺和平®体重获益研究适用症临床使用方案8诺和平®减少体重增加的可能机制中枢假说低血糖假说肝脏假说低血糖风险↓→防御性进食↓低血糖能作为体重变化的一个解释吗?但凡低血糖平安性较高的药物都能减轻体重增加吗？诺和平®的低血糖平安性与地特相似因此；减少低血糖发生不是减轻体重的唯一原因高胰岛素1〕人胰岛素：推注17.75mU/kg，输注1.0mU/kg/min，90min2)诺和平®:推注90mU/kg，输注2.0mU/kg/min，90min(至少间隔一周)正糖钳夹在输注速率和剂量上，诺和平®都高于人胰岛素。这是为了保证诺和平®和人胰岛素两组，在葡萄糖输注速率上到达一致，以使得血糖水平，保持在正糖钳夹试验需要的范围内。Hallschmidetal.Diabetes2010;50(4):1101–7单盲、受试者个体内比较的研究15例,健康男性平均年龄28.5岁，平均BMI23.1kg/m2EEG试验后提供4,650kcal的标准化自助餐诺和平®的体重优势—中枢假说葡萄糖输注率与血糖水平在两组患者相同Hallschmidetal.Diabetes2010;50(4):1101–7人胰岛素

诺和平®人胰岛素

诺和平®12诺和平®使大脑直流电位负向移动，同时减少食物摄入量Hallschmidetal.Diabetes2010;50(4):1101–7人胰岛素诺和平®人胰岛素诺和平®(Kcal)p=0.004p=0.05p=0.04(含葡萄糖输注量)

(含葡萄糖输注量)门脉循环胰腺葡萄糖胰岛素周围组织食物正常生理状态下胰岛素的分布生理胰岛素分泌:1.抑制肝糖产生并且2.促进周围葡萄糖的摄取与抑制脂解

脂肪合成

体循环门脉循环胰腺葡萄糖周围组织食物体循环

相对增加:

抑制脂解

周围葡萄糖摄取

脂肪合成外源性胰岛素的分布

胰岛素

相对减少:

抑制内源性葡萄糖产生过度胰岛素化注射胰岛素肝脏假设微孔外周内皮无微孔肝窦内皮HordernV.etal.Diabetologia2005;48:420-6诺和平®减少外周组织过度胰岛素化外周作用

(RdG)肝脏作用

(RaG)NPH0.3IU/kgNPH-0.500.511.522.533.543090150209270330389450510570630690750840mg/kg/min时间（分）诺和平®9nmol/kg-0.500.511.522.533.543090150209270330389450510570630690750840mg/kg/min治疗间差异:p<0.0128.7%71.3%36.7%63.3%内容提要化学结构与作用机制诺和平®体重获益研究适用症临床使用方案18诺和平®拥有广泛的适用人群

Titleinhere更广泛的适用人群成人2型糖尿病老年糖尿病患者(年龄大于65岁)儿童糖尿病(大于6岁)妊娠合并糖尿病2011年12月通过欧洲EMA审批2012年04月通过美国FDA审批中国SFDA审批PresentationtitleSlideno19Date诺和平®可以在妊娠和儿童糖尿病患者中使用吗？中国：SFDA批准地特胰岛素用于6岁以上儿童糖尿病患者，2013年10月21日也批准用于妊娠合并糖尿病。在欧洲局部国家批准2岁以上的儿童糖尿病患者使用地特胰岛素，中国也在进一步补充此适应症的过程中。美国：FDA目前已批准地特胰岛素在妊娠期间应用。〔妊娠用药分级B〕诺和平被中国CFDA批准可以用于妊娠

诺和平是目前唯一一个可以用于妊娠合并糖尿病的根底胰岛素类似物！

详细见打印说明书！诺和平被美国FDA批准可以用于妊娠诺和平是第一个被批准用于妊娠糖尿病患者的根底胰岛素类似物DatePresentationtitle22FDA批准诺和平与诺和力连用内容提要化学结构与作用机制诺和平®体重获益研究适用症临床使用方案诺和平®+诺和锐®：

更好的模拟生理性胰岛素分泌Owensetal.Lancet2001;358:739–46生理性胰岛素分泌诺和平®和诺和锐®作用时间曲线诺和平®诺和锐®NPH胰岛素和可溶性人胰岛素作用时间曲线NPH胰岛素可溶性人胰岛素根底-餐时治疗模式中

诺和平®+诺和锐®VS人胰岛素随机、开放标签、平行组研究诺和平

+诺和锐

组NPH胰岛素+常规人胰岛素组HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629调查诺和平+诺和锐和NPH胰岛素+常规人胰岛素用于1型糖尿病患者根底-餐时治疗的疗效和耐受性18周12周6周0周滴定期维持期入选条件：年龄>18岁T1DM病程≥12个月HbA1c≤12.0%BMI≤35kg/m2总日剂量＜1.4U/kg接受根底-餐时胰岛素治疗或预混胰岛素治疗至少6个月N＝595随机分组诺和平®+诺和锐®更好改善HbA1c水平18周时两组平均HbA1c相差0.23%诺和平

+诺和锐®NPH+常规人胰岛素n=595HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629诺和平

+诺和锐

NPH+常规人胰岛素1型糖尿病患者n=595，t=18周诺和平®+诺和锐®：

显著降低全部及夜间低血糖风险HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629诺和平®+诺和锐®：

体重变化显著低于人胰岛素诺和平

+诺和锐

NPH+常规人胰岛素1型糖尿病患者n=595，t=18周HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629研究结论与应用人胰岛素的传统根底-餐时治疗方案相比，诺和平®+诺和锐®：更好的控制血糖水平低血糖事件发生风险更低无体重增加的不良反响HermansenK,etal.Diabetologia.2004;47:622-629诺和平®+诺和锐®VSNPH+诺和锐®：

更优的疗效，更少的低血糖及更少的体重增加BartleyPC,etal.DiabeticMedicine2008;25:442-4490.940.72诺和平®+诺和锐®VS甘精胰岛素+诺和锐®：

相似的疗效与低血糖，更好的体重优势PhilipRaskin.DiabetesMetabResRev2009;25:542–548诺和锐®：全天总量的20%早餐前*应用诺和平®+诺和锐®治疗方案，

如何起始及调整剂量？未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变诺和锐®：全天总量的20%午餐前*诺和锐®：全天总量的20%晚餐前*诺和平®：全天总量的40%睡前**如需要可餐后立即使用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2005.5,p6842010版中国2型糖尿病防治指南〔讨论稿〕根据睡前和三餐前后血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3－5天调整一次，每次调整1－4单位起始剂量剂量分配剂量调整来自医学理论的支持:人体激素分泌节律-凌晨升糖激素正值顶峰来自临床实践的经验:睡前注射来自中国2型糖尿病治疗指南一天一次诺和平®的注射时间如何?研究中剂量调整方案平均FPG

(mmol/L)

[mg/dL]每天胰岛素剂量变化

(U/day)<3.1[<56]3.1-4.0[56-72]<6.0[<

108]6.1-7.0[109-126]7.1-8.0[127-144]8.1-9.0[145-162]9.1-10.0[16