亦难亦易希氏束起搏（HBP）在方法学探索中前行

亦难亦易

希氏束起搏（HBP）

在方法学探索中前行全国多家中心经验温医大第二军医大长海医院山西省医阜外医院沈阳军区总医院1.经股静脉，用生理导管标测最大的HIS束电位（H波）作指示性路标，外接多导记录仪，并同步描记十二导联ECG及腔内电图。2.经左腋静脉/或左锁骨下静脉出啊次，插入导引钢丝在X光透视下抵达下腔静脉至横隔以下，提示成功—--撤除穿刺针换用F8可撕性鞘管及配套扩张管----撤除扩张管及导引钢丝，仅留下F8鞘管。温医大HBP操作步骤温医大HBP操步骤3.在体外，将C315/或C304输送鞘内插入导丝，再将内有导丝的C315/或C304输送鞘插入可撕性鞘管并抵达RA，靠输送鞘管的塑形及弹性回位力，将其开口指向并接近HIS束。4.将输送鞘内导丝换成3830导线并在X光下自输送管露头，其间将输送管轻微逆钟向旋转，使之贴靠在间隔部，接近HIS束，3830导线插入前需先用肝素盐水冲管。温医大HBP操步骤5.连接3830导线作单极起搏，来判断HBP定位是否成功。成功后，顺钟向旋转3830电极尾端4-5圈固定电极。HBP成功的标准是：1.自起搏信号到QRS时间等于H波至QRS时间；2.起搏产生的QRS与窦律QRS形态一致。6.适当牵拉电极，看其头端是否固定成功。如已固定，即可后撤输送鞘至电极露出鞘管口3-4cm，再做参数测定。温医大HBP操步骤7.参数测定，除常规感知、阈值及阻抗测定外，还需测试HIS束到心室的传导性，来判断HBP的远期安全性。测定方法是以稍高于希氏束起搏阈值的输出电压并高频率（＞150次/分）起搏BP电极，如心室以1:1传导，即考虑为HIS部以下传导正常。（温医心内科经验是高频率起搏如H-V传导有类似AVN的文氏现象，考虑是AVN起搏，借此可用来鉴别是AVN起搏抑或真正的HBP）。温医大HBP操步骤8.用专用切鞘刀切鞘撤管。9.X线下查看导线张力及囊袋制作等处理与一般起搏器植入操作无异。第二军医大长海医院心内科HBP替代RVAP治疗顽固心衰一例（摘要）（2015.3.15《中国起搏电生理杂志》发表）

男，77岁，因胸闷、气促5年，加重伴重度水肿2周于2014年2月13日入院。曾近AMI接受PCI及CABG治疗。5年前持久房颤并Ⅲ。AVB作RVAP—VVI治疗，术后运动耐力逐渐下降，气急水肿，近2周夜间难平卧。经3周优化药物治疗，心衰好转，决定作起搏器升级以HBP替代RVAP以改善心功。第二军医大长海医院心内科手术于2014.03.3进行，步骤为：1.穿刺左腋静脉，送导丝入下腔静脉，沿导丝送入8F可撕开鞘管；2.撤出导丝及扩展管，将J型导丝预先送入美敦力C315HIS鞘管一起经撕开鞘管送入RA。3.沿J型导丝送HIS鞘，撤出导丝和鞘管内芯；第二军医大长海医院心内科4.经HIS外鞘管送入美敦力3830电极导线；

在DSA影像下，于右前斜位调整鞘管头端及逆钟向轻微旋转鞘管在三尖瓣隔瓣心房侧寻找HIS束。HIS束定位成功标准：透视下解剖位置、新墙内ECG和起搏ECG进行判定；5.将3830顺时针旋转4-5圈进行固定。测定参数并测试损伤电流，测试感知5.1mV、阈值0.5V/0.5ms、阻抗510Ω。用专用切鞘刀撤除鞘管；第二军医大长海医院心内科6.缝合固定导线，连接新起搏发生器；7.对原来起搏器VVI予以保留，调整起搏器频率40次/分；8.新植入者为VVIR以3.5V起搏，起搏频率为60次/分。病人于术后5天出院，复查UCG全心较前缩小。讨论RVAP是一非生理性起搏，能致左右室电机械不同步甚至矛盾的室壁运动，对心室收缩舒张造成负面影响。当RVAP比例大于40%时，Af、心衰、住院率、死亡率均会增加。本例术前即有心衰，术后加重，增加LV电极作双室起搏即CRT治疗本应是其选择，但临床结果表明约1/3效果不好，或无应答，况且本例为缺血性心脏病，又有Af故作CRT无反应可能性更大，故作HBP才是其唯一正确的选择。讨论与间隔部位起搏不同，HBP理论上可用普通螺旋电极借助于其塑形导丝固定于HIS束部位，但实际做来十分困难！自3830电极及其配套的C315及C304塑形鞘广泛使用以来，改变了HBP定位及固定困难的局面。C315是3830导线配套7种鞘管中之一种。用于到位HIS束，当心脏解剖发生变异或C315固定发生困难时，可选择按需调弯的C304输送鞘。讨论本例采用双导管标测法，即保留一支已确定位置的3830电极，再取另一支3830在其周边测试，直到最后找到一个更满意的位点（当然都要用C315），最终阈值仅0.5v，低于一般心内膜起搏阈值，说明为纯HBP，从QRS宽100ms比一般RVAP明显缩小，术后UCG全心缩小，LVEF提高。

我认为，本文之所以能在核心期刊上发表，足见有以下过人之处值得学习：这是一位年近80的老年，因AMI接受过PCI、CABG和起搏器等可谓当代“先进”治疗，最终受害于非生理性起搏导致VVI相关性顽固心衰。这就是当代最最走红的并一直是起搏治疗的核心和支柱的RVAP，实为非生理性起搏给无辜患者带来的悲惨下场。从这里，我们不难感受到作为一名心内科尤其电生理专业医师所应有的那份责任和担当。我认为，本文之所以能在核心期刊上发表，足见有以下过人之处值得学习：这么危重的病情，能在三周优化药物治疗后走向好转实属不易，一般都会选择继续药物治疗见好收场。而作者在说服了病人后决定起搏器升级，以HBP替代RVAP，走上一条首先不再继续受害，并进一步改善心脏功能之路。这种为病人干预积极地正确诱导病人的精神值得我们学习。我认为，本文之所以能在核心期刊上发表，足见有以下过人之处值得学习：该例精彩之处在于对原VVI起搏器的备用性保留。该起搏器虽已工作使用5年，但在降低起搏频率至40次/分后作为后备绰绰有余。看来，起搏器更换升级尤其已有心衰患者的升级将是我科开展HBP早期的重要指征之一。

山西王海雄谈3830应用技巧

1.3830F4.1（1.37mm）细，理论上不会发生锁骨挤压综合征及静脉血栓和三尖瓣返流。2.输送鞘固定弯曲有7种，不同的三维弯曲为间隔不同部位的到位提供了方便与可能。3.到位后，导线头端螺旋环不应超出鞘管头端过长，以免影响垂直角度不利固定。

山西王海雄谈3830应用技巧4.逆钟向旋转鞘管的目的在于要保持其头端的垂直和贴靠。5.第一次固定不理想时要将3830撤出体外，理清头端并肝素水冲鞘管后重新植入，每15分钟肝素水冲鞘管防止血栓栓塞。6.心腔损伤电流ST段抬高观察及10v无膈肌起搏检查与一般起搏同样重要。阜外HBP安全性和可行性首先自股静脉放一标测电极达最大振幅H波处作为标志，操纵螺旋电极靠近HIS束，试起搏夺获HB后将螺旋电极旋入后按标准判断是否为HBP。阜外HBP安全性和可行性实际操作中，要想将螺旋准确固定于此相对困难，这由HB解剖特点所决定。尽管如此，但如能达到距离HB约5mm的部位（影像上1cm以内），也是理想起搏点。其特点为QRS较窦性QRS波略宽，约为120ms，形态和窦律时12导联中至少6个导联QRS波形态相等，QRS起始部可有类δ波。HBP时腔内图有HIS电位且加大输出电压后QRS变窄。

黄伟剑.CRT与AVN-CA后HBP的比较及消融方法介绍CRT后20-30%无反应/或恶化CS电极（左室电极）操作相对复杂，并发症多CRT并非真正意义上的生理性起搏，而HBP却接近且简单快捷。

黄伟剑.CRT与AVN-CA后HBP的比较及消融方法介绍AVN-CA的优势在于：有效地解决了Af心律/率的控制和规整减轻了临床症状提高了活动奈良及生活质量避免了服用抗心律失常药植入ICD者，减少了误放电可能减少利尿剂使用

HBP后作AVN-CA的方法（温医）1.先植入HBP电极，参数达标后再做AVN-CA2.以解剖定位为主，参考腔内图，分别消融慢径和快径CA导管标测电位为小A大V，几乎看不到HIS电位早期使用非灌注导管，后期使用冷盐水灌注导管，后者CA效率明显提高HBP后作AVN-CA的方法（温医）我们推荐使用长鞘，有利于提高导管贴靠及CA中导管稳定性成功者靶点与HBP电极头端距为15.9±4.6mm一旦发生阈值升高，超过预期，可以重新微调HBP电极位置，寻找理想阈值CA终点为Ⅲ。AVB、交界性逸搏，异丙肾静滴观察30分钟无恢复即为成功。远期随访无一例发生AVB再恢复。

黄伟剑.关于3830导线使用方法摘录

3830为HIS束配备的输送鞘管有两种：C315为固定形态，另一种C304为可弯鞘，二者任选。入路均在左侧，穿刺成功后用指引钢丝送入输送鞘

黄伟剑.关于3830导线使用方法摘录3830定位并固定于HIS的方法是：1).3830经鞘送入后，在DSA下观察头端伸出鞘管1cm左右即可，因导线头端过软，出鞘过长不易固定2).导线尾端连接后以单极持续高输出（5-10v/0.5ms）连续起搏标测，同时调整鞘管方向和角度，头端对准间隔HIS束附近，当夺获后QRS波符合自身QRS波形态并且腔内ECG可见HIS束

黄伟剑.关于3830导线使用方法摘录

3).手术中（旋转螺旋时）对导线施加一个向前的力量，使其头端固定螺丝顶至心内膜上。一手固定鞘管，另一手顺时针旋转导线4圈半以上，同时在DSA下看其头端移位。4).固定完成后，轻轻后撤鞘管，适当调整张力，检查电极是否牢固，测定参数是否符合要求，完成导线固定。黄伟剑.关于3830导线使用方法摘录5).最后在DSA观察下以配合切割刀一次性切割将鞘管取出，调整张力后完成导线固定。6).若HBP定位/固定失败，可改为间隔起搏或RVAP，需注意的是，要将鞘管送入心室，调整鞘管头端，对准间隔部或RVA，测定参数满意固定及撤管方法与HBP相同。沈阳军区总医院心内科梁延春主任

证实HB被起搏夺获的敏感新方法-有效不应期判定标准当起搏电极被插至HB时，可以有以下三种起搏结果：1.纯HB或称选择性HBP2.HB旁起搏（PHP）3.右室起搏（RVP）沈阳军区总医院心内科梁延春主任

证实HB被起搏夺获的敏感新方法-有效不应期判定标准如果起搏仅夺获了HB，而没有夺获HB周围心室肌，则起搏的QRS间期和形态与自身沿HB下传的QRS一致，起搏—心室间期等于HB—心室间期，此起搏模式为纯HBP如起搏仅夺获了RV，QRS较自身QRS明显增宽，此模式为RVP如起搏既夺获了HB，又夺获了HB周围心室肌，则QRS介于自身与RVP的QRS间期之间，该模式为PHP。HB被起搏夺获的敏感新方法-有效不应期判定标准

除纯HBP的QRS外，两种起搏的QRS均增宽，仅靠QRS间期及形态很难鉴别起搏类型是RVP抑或PHP。为达到鉴别的目的，输出电压判定标准是目前习用的判定方法，其工作原理是利用HBP的阈值与HB周围心肌纤维的起搏阈值不同来作鉴别，其方法是：在0.5—5V的范围内改变输出电压，当见到原本增宽的QRS波群出现变窄时，那么降压前的起搏，模式就是PHP，如果起搏的QRS波形态在任何输出电压水平下都是既不变窄又不增宽，通常是RVP。HB被起搏夺获的敏感新方法-有效不应期判定标准但由于HB与周围右室心肌在解剖结构上存在个体差异等因素可以造成HB与周围RV心肌间阈值相等，此时再用电压输出判定标准将无法对RVP及PHP进行鉴别。HB被起搏夺获的敏感新方法-有效不应期判定标准为此作者提出了新的鉴别方法---有效不应期（ERP）标准，它的工作原理是利用HB的ERP明显短于RV心肌的ERP，用这一电生理特点进行鉴别。当起搏周长短于HB的ERP时，该频率刺激将不能通过HB下传，但可通过HB周围RV心肌下传，而下传的速度将减慢，故而出现明显的QRS增宽，这样就可以将降低周长前的起搏模式定为PHP。假如经降低输出电压QRS波群没有进一步增宽则为RVP模式。H