健康档案管理与电子病历制度

健康档案管理与电子病历制度第一章总则第一条规章制度的目的为了加强医院健康档案管理工作，规范电子病历的使用，提高医疗质量和服务水平，保障患者的权益，特订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于医院各科室、相关人员以及与医疗服务相关的一切工作。第三条健康档案管理的原则科学性原则：健康档案管理要科学、准确、全面。保密性原则：严格保护患者健康档案的隐私和保密性。规范性原则：健康档案管理要遵从国家和行业的相关规范和制度。便捷性原则：供应便捷的查询和查阅服务，方便医务人员使用和管理。审核性原则：健康档案应定期进行审核和评估，及时发现问题并加以解决。第四条电子病历的定义电子病历是指医务人员使用电子设备记录、管理、存储和传输患者疾病诊疗信息的过程和结果。第五条电子病历的分类依据存储介质的不同，电子病历可分为网络电子病历和离线电子病历。网络电子病历存储于医院内部网络服务器，离线电子病历存储于本地设备。第二章健康档案管理第六条健康档案的建立医务人员在第一次为患者供应医疗服务时，应当向患者建立健康档案，并录入至电子病历系统中。患者的健康档案应包含个人基本信息、疾病诊断及治疗情况、用药情况、手术记录、体检结果等内容。医务人员应当认真填写和记录健康档案内容，并保证信息的真实性和准确性。第七条健康档案的保管医院设立统一的健康档案室，负责健康档案的存储和保管工作。健康档案室应设置严格的门禁系统，保证健康档案的安全。健康档案室应定期对健康档案进行备份，确保数据不丢失。医务人员在使用健康档案时应妥当保管，不得随便带出医院。患者有权要求查阅本身的健康档案，医务人员应按规定供应服务。第八条健康档案的查询和传递医务人员在诊疗过程中需要查询患者健康档案时，应在电子病历系统中进行查询，严禁随便查阅他人健康档案。医院在患者转院或转诊时，应依照相关规定及时将患者的健康档案传递给接收单位。患者可通过合法渠道向医院申请将其健康档案传递给其他医疗机构。第九条健康档案的保管期限成年人的健康档案保管期限为30年，儿童的健康档案保管期限为18周岁后的30年。健康档案保管期限的计算从患者最终一次就诊日期起算。健康档案保管期满后，应经患者及家属同意，方可销毁。第十条健康档案的电子化医院应当建立和完善健康档案的电子化系统，实现健康档案的电子化管理。医务人员应当依照规定的操作流程，将纸质健康档案转换为电子病历，并渐渐实现电子病历的全掩盖。医院应当加强对电子病历系统的安全管理，防止非法访问和窜改。第三章电子病历制度第十一条电子病历的使用医务人员在诊疗过程中应当使用电子病历系统进行病例记录和管理。严禁医务人员随便窜改、删除、更改电子病历的内容。电子病历中的信息应真实、准确、完整。第十二条电子病历的安全管理医院应设置合理的电子病历系统权限，确保医务人员的使用权限与职责相匹配。医务人员应保管好个人账号和密码，不得将账号和密码告知他人。医务人员在使用电子病历系统时应经过身份验证，确保操作的真实性。医务人员离开工作岗位时，应及时关闭电子病历系统并锁定计算机。第十三条电子病历的备份和恢复医院应定期对电子病历系统进行备份，确保数据的安全。发生电子病历系统故障时，应及时启动备份数据进行恢复。对恢复后的数据应进行比对和验证，确保数据的完整性和准确性。第十四条电子病历的审查和评估医院应定期组织对电子病历的内容进行审查和评估，发现问题及时矫正。医务人员应搭配对电子病历的审查和评估工作，并按要求整改问题。第四章罚则第十五条违规处理对于未依照规定建立、保管、查询和传递健康档案的人员，视情况予以批判、警告、记过、记大过等惩罚。对于窜改、删除、更改电子病历的人员，一经查实，将追究其法律责任并予以相应的纪律处分。第十六条相关教育和培训医院应加强对医务人员的相关教育和培训，提高其健康档案管理和电子病历使用的技能和意识，确保规章制度的有效执行。第五章附则第十七条规章制度的修改对于本规章制度的修改，应经医院领导小组讨论通过，并依照医院相关程序进行公布和执行。第十八条规章制度的解释本规章制度的解释权归医院管理负责人，如有疑问和争议，可向医院管理负责人提出申诉。第十九条本规章制度