2020年度临床基因扩增检验实验室质量手册

临床基因扩增检验

实验室质量手册

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目录

实验室公正性说明

修订页

第一章质量方针

分子生物实验室组织结构图

分子生物实验室设置平面图

第二章管理程序文件

程序管理文件编码目录JS-LJ-SMP0000-000

实验室内务管理程序JS-LJ-SMPOOO1-000

实验室人员配置及培训程序JS-LJ-SMP0002-000

实验室质量控制管理程序JS-LJ-SMP0003-000

仪器设备管理程序JS-LJ-SMP0004-000

临床标本的管理程序JS-LJ-SMP0005-000

实验室生物防护与安全管理程序JS-LJ-SMP0006-000

实验室文件、记录的管理程序JS-LJ-SMP0007-000

实验耗材购买、验收、储放程序JS-LJ-SMP0008-000

抱怨处理程序JS-LJ-SMP0009-000

仪器设备校准程序JS-LJ-SMP0010-000

实验室检测结果报告程序JS-LJ-SMP0011-000

检验过程中发生故障时的应急处理程序JS-LJ-SMP0012-000

实验室清洁消毒程序JS-LJ-SMP0013-000

文件修改程序JS-LJ-SMP0014-000

肿瘤分子检测实验室标准操作规程文件编码目录JS-LJ-S0P0000-000

石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程JS-LJ-SOPOOO1-000

石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0002-000

血液DNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0003-000

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口腔拭子/唾液DNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0004-000

组织DNA提取标准操作规程JS-LJ-SGP0005-000

组织RNA提取标准操作规程JS-LJ-S0P0006-000

反转录标准操作流程JS-LJ-S0P0007-000

基因mRNA表示检测标准操作规程JS-LJ-S0P0008-000

EGFR基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-S0P0009-000

KRAS基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO10-000

BRAF基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-S0P0011-000

PDGFRA基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO12-000

叶酸基因多态性Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO13-000

基因SNPQ-PCR标准操作规程JS-LJ-SOPOO14-000

lpl9qLOH标准操作规程JS-LJ-SOPOO15-000

MGMT甲基化标准操作规程JS-LJ-S0P0016-000

JS-LJSOPOO7-000

样本脱包、分类、编号、登录、发放标准操作规程-1

临床标本采集、验收、拒收标准操作规程JS-LJ-SOPOO18-000

临床标本保存标准操作规程JS-LJ-SOPOO19-000

试剂质检标准操作规程JS-LJ-SOP0020-000

实验结果有效性判断标准操作规程JS-LJ-S0P0021-000

室内质量控制标准操作规程JS-LJ-SOP0022-000

室间质量评价标准操作规程JS-LJ-S0P0023-000

主要仪器使用、维护、校准操作规程JS-LJ-S0P0024-000

实验室废弃物处理程序JS-LJ-SGP0025-000

申请单必须信息JS-LJ-S0P0026-000

肿瘤个体化检测样本采集注意事项JS-LJ-SOP0027-000

叶酸基因检测样本采集注意事项JS-LJ-S0P0028-000

检测报告标准操作规程JS-LJ-S0P0029-000

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修订页

修订修订的

简要修订内容批准人批准日期

序号章节条款

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第一章

质

量

方

针

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质量方针

题目：质量方针起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-ZLCOOO1-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

临床基因扩增检验实验室是严格按照卫生部、山东省临床基因扩增实验

室规范化、标准化要求进行管理与操作，我中心的质量方针为：公正、科

学、准确、高效

我们的检验工作必须做到：

行为公正一任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚

实地开展检验工作。

方法科学一遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。

数据准确一认真执行本中心工作程序，对检验工作进行全过程质量

控制，确保检验数据的准确性和可靠性。

办事高效一在规定的工作日内接受客户委托，出具检验报告。

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分子实验室组织结构图

题目：分子生物实验室组织结构图起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-ZLC0002-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

第二章

管

理

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程

序

文

件

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实验室内务管理程序

题目：实验室内务管理程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMPOOO1-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：防止实验室交叉污染，保证实验室的正常运行，确保检测结

果的准确性和实验人员的安全性。

2.适用范围：本制度适用于PCR实验室及相关人员，明确实验室各分

区的内务工作。

3.程序

3.1.实验室的设置和人流、物流管理

3.1.1.本中心在二楼大实验室内设置临床基因扩增检验实验室，即

PCR实验室。

3.1.2.PCR实验室的设置分四个独立工作区：PCR试剂准备区（一

区）、PCR样本处理区（二区）、PCR扩增区（三区）、PCR产物分

析区（四区），各区设有专门的责任人。各区门前有醒目标志，每个区

都设置缓冲区，用于更换工作服、工作鞋及维持空气流向。进入各个工

作区域工作时，必须严格遵守单一方向顺序：即从第一区的试剂准备区

――第二区的样本处理区一一第三区的扩增区一一第四区的产物分析

区。严禁误入和逆向进入各工作区。一、二区经过排风装置保持正压，

三、四区经过抽风装置保持负压。

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3.1.3,各区配备专用的仪器、设备、辅助设施、耗材、清洁用品、

办公和消毒用品，并有明显的区域标示，须贴上不同颜色标签予以区

别：第一区为蓝色标签，第二区为绿色标签，第三区为白色标签，第四

区为粉色标签不得混用。

3.1.4.各区配有不同颜色工作服，第一区为蓝色，第二区为绿色，

第三区为白色，第四区为粉色，进入各区实验室，必须更换本室有颜色

标识的工作服，换上专用鞋，带上手套。

3.1.5.实验室的物流同样严格遵守上述唯一流向制度，并经过传递

窗进行传递。

3.2实验室清洁消毒管理

3.2.1.实验室工作服应每周由专人定期清洗和消毒。标本制备区工作服

必须先进行消毒。

3.2.2.实验结束后实验人员必须立即对工作区进行清洁消毒，操作完成

后打开排气扇。桌面在工作结束后，必须立即用消毒液（2g/L有效氯含

量或75%酒精等）擦拭，并将可移动紫外灯调至实验台60-90cm内照射

消毒30-60min,室内空气紫外灯消毒30-60mino

3.2.3.各区配备专用清洁工具，并有明显的区域标示，不得混用。

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实验室人员配置及培训程序

题目：实验室人员配置及培训起草：日期：

程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0002-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：保证实验室有足够数量合格的工作人员,确保能够保质保量完

成相应的工作任务。

2.适用范围：本程序适用于实验室人员配置、管理、培训及考核，所

有工作人员均应熟知并遵守该程序。

3.程序

3.1.人员要求

3.1.1.实验室工作人员应为医学检验专业或相关专业毕业，具有中

级技术职称或大中专以上学历。

3.1.2.实验室工作人员应参加卫生部或市临检中心举办的PCR技术

培训，并取得合格证。

3.1.3.对于新进入本室的人员，应在实验室有培训合格证的上级技

术人员的指导下进行实验工作，实验报告由有资格的本室工作人员出

具，并应在最短的时间内取得上岗培训合格证。

3.2.人员配置

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3.2.1.实验室应根据工作需要配备足够的工作人员，当前实验室操

作人员4人，其中2人已获得培训合格证，视工作量的增加和业务发展

需要，适当增加工作人员。

3.2.2.各级技术人员履行相应的工作职责。

3.3.人员培训及考核

3.3.1.实验室负责人（或技术负责人）定期参加卫生部PCR室间质

评总结会。

3.3.2.实验室工作人员定期参加相关学术交流会议。

3.3.3.安排未取得上岗培训合格证的工作人员在合适的时间内参加

技术培训。

3.4.人员管理

3.4.1实验室建立所有工作人员的技术档案，包括：学历、任职资

格、发表论文、研究成果、培训等相关材料复印件。

3.4.2技术档案包括文本档案和电子档案，文本档案每年更新1次。

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实验室质量控制管理程序

题目：实验室质量控制管理程起草：日期：

序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0003-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：监控本实验室常规工作的可靠性和有效性，确定检测结果能

否报告。

2.适用范围：本程序适用于实验室临床检测实验全过程，实验室工作

人员均须熟知并遵守本程序，并逐步完善室内质控和室间质评工作。

3.程序

3.1.室内质控

3.1.1.由于核酸扩增的高敏感性，为避免假阳性和假阴性，必须对

DNA和RNA分析的各步进行质量控制，以保证测定结果的准确性和重

复性。室内质控包括标本制备、逆转录、扩增和产物分析中的每一步。

3.1.2.逆转录和扩增：包括阳性质控和阴性质控。对逆转录和核酸

扩增的质控可使用内标质控方法也可采用外标质控方法。

3.1.3.在测定血清/血浆病原体如HBV-DNA、HCV-RNA等时，应使

用市临检中心统一发放的质控品作为质控样本，与待测临床标本等同处

理提取核酸及扩增，以判断逆转录及扩增检测的效果。

3.1.4.质控样本在扩增时必须使用与患者的标本相同的主反应混合

液。

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3.1.5.每一个PCR反应都必须设外加阴性质控（污染监测质控）。

3.1.6.测定结果的评价：

3.1.6.1.采用实时荧光定量PCR检测方法，在判断结果时，应先对扩

增的荧光信号作出定性判断，然后再进行定量分析，避免一些非特异性

荧光信号对结果分析的干扰。

3.1.6.2.当质控标本实验数据在控时，方可发出临床标本的检测报

告。

3.1.6.3,每次实验的质控数据均要作记录，如有失控现象应及时分析

失控原因并采取措施，并做记录。

3.2.室间质评

3.2.1.参加山东省或卫生部临检中心相关检测的室间质量评价。

3.2.2.室间质控样本的接收和验收参见室间质量标准操作规程。

3.2.3.质控标本的检测按常规临床标本对待，检测结果须在截止日

期前上报。

3.2.4.对室间质评的反馈结果进行分析，确定工作中须修正的环

节。查阅同行对有关试剂盒的使用效果。

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仪器设备管理程序

题目：仪器设备管理程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0004-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理。确保检测质量，保障

仪器设备的使用寿命。

2.适用范围：本程序适用于基因扩增检验诊断室所有的仪器设备的购

置、验收、使用、校正和维护管理。

3.程序

3.1.仪器购买原则：根据中心的有关规定本着“质优价廉”进行，所

购仪器必须三证齐全（生产许可证、产品注册证、经营执照），并能与

基因诊断实验室的工作条件相符外包装：厂名厂址、检测、批准文号、

批号和有效期等。

3.2.仪器购买程序

3.2.1.仪器厂家的确定：先由实验操作人员提出初步意见，提供2家

或2家以上（特殊情况1家亦可）试剂厂家的有关仪器信息，提交中心

仪器审核组讨论。

3.2.2.仪器的购买：由物流部负责与供货商联系供货，交仪器审核

组讨论决定。

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3.3.仪器的验收：供货商送来仪器后由物流部人员和实验操作人员共

同验收，在厂家的供货清单上签字。

3.4.仪器的放置：根据仪器本身的要求及基因诊断实验室各区的要求

安放仪器。

3.5.基因诊断实验室的主要仪器设备均需建立档案，档案内容包括：

设备的名称及型号、制造商名称、设备编号、启用日期、当前放置地

点、设备责任人，并应有仪器的标准操作SOP或其它技术资料复印

件。

3.6.常规仪器设备的操作使用程序

3.6.1.仪器设备的使用授权

3.1.6.1.仅有本实验室工作人员有权使用实验室的仪器设备。

3.1.6.2.仪器设备的使用者在使用前首先必须熟悉仪器设备的操作使

用程序并经中心主任考核认可。

3.1.6.3.PCR实验室现有工作人员均经工程师操作培训，共同完成实

验室检测系统的建立，管理文件的撰写工作。

3.6.2.仪器的使用

3.6.2.1.仪器设备的使用严格遵守分区使用管理。

3.6.2.2.仪器设备的使用必须严格遵循仪器设备的标准操作规程。

3.7.常规仪器设备的维护保养程序

3.7.1.仪器设备应定期校准，具体参照“仪器设备校准程序”。

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3.7.2.仪器出现故障应作记录和处理意见，如不能正常使用，应填

写维修申请单，交仪器部设备维修人员或相关专门维修单位进行处理。

3.8.仪器应有工作状态标识，正常运行的各区仪器应贴有相应的标签

（绿色）以表明其状态。待维护的仪器用黄色标签。有故障待修暂停仪

器用红色标签。需定期作校准或检定的仪器应有校准或检定日期及下次

校准或检定日期的记录。

3.9.仪器设备的报废经提出申请后，由中心有关人员统一处理。

3.10.本实验室所有仪器、设备均为专用不外借。

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临床标本的管理程序

题目：临床标本的管理程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0005-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：加强标本采集、运送、贮存、废弃的管理，保证检验结果准

确性与有效性。

2.适用范围：本程序适用于各类临床标本的管理。

3.程序

3.1.标本的唯一性标识：标识构成--中心代码、病人姓名、标

本采集日期、检测、该检测批次的标本序号，无间隔符号。标本的唯一

性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划

双线更改，更改后应保持旧标识可辨识。具体见“标本唯一标识编号操

作规程”。外包装：厂名厂址、检测、批准文号、批号和有效期等。

3.2.标本的采集、验收、拒收：本实验室检测标本为血清，要求

用真空采血管采集血液标本；接收标本时应核对标本与检验申请单的一

致性。标本接受人须检查标本状态：标本合乎要求，须在标本记录上注

明合格，作进一步处理；标本不合格，工作人员有权拒受标本，其它后

续处理过程中发现的不合格，应记录其状态并通知相关医院重新送检。

具体见“临床标本采集、验收、拒收操作规程”。

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3.3.临床标本的保存：当天不检测的标本可经离心后吸取血清及

时放置于-20℃保存。具体见“临床标本保存操作规程”。

3.4.标本的安全处理：实验室所有的废弃标本、使用过的耗材等

均应放入含相应浓度的有效氯消毒液中，然后再作相应的处理。所有标

本均可能具有传染性，须严格遵守检验中心有关院内感染及医用垃圾的

管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无标本

外泄发生。具体见“实验室废弃物处理程序”和“实验室生物防护和安

全管理程序”。

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实验室生物防护与安全管理程序

题目：实验室生物防护与安全起草：日期：

管理程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0006-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：保证实验室、实验人员和外部环境的安全。

2.适用范围：本程序适用于整个临床基因诊断实验室。

3.程序：根据《中华人民共和国传染病防治法》，参照《微生物和生物

医学实验室生物安全通用准则》以及山东省临床检验中心下发的《山东

省临床检验专业质控督查基本内容和要求》，对本实验室中各种危险因

素采取有效的控制措施，预防实验室中存在的污染源对实验室、实验人

员和环境的污染，具体内容详见中心文件“生物安全手册”。

3.1.严格执行生物防护和安全制度，监控各种危险因素，采取有效控制

措施，注意个人生物安全防护，实验中严格按照各种标准操作程序操作

外包装：厂名厂址、检测、批准文号、批号和有效期等。

3.2.每天更换废液缸的2g/L有效氯含量消毒液，并保证2g/L有效氯含

量消毒液用量为废液缸内总液量的1/5左右。正确配置使用消毒液。如

不当使用消毒液也能散布污染经过空白对照、阴性对照、阳性对照和弱

阳性（低拷贝数）对照进行质控。

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3.3.实验台面日常清洁时使用75%的酒精擦拭。每区每天实验前后紫外

灯照射30—60min,如有需要可延长照射时间，对工作台面实验前后也

要用紫外灯照射30—60min,并作好记录。

3.4.标本采集、运送过程中，应保持容器完好，无泄漏。工作桌面或地

面一旦有标本污染时，应及时用含氯消毒液清洁，再用75%的酒精清洁

桌面。

3.5.实验废弃物、患者样本均可能具有传染性，应按照生物传染性质对

待，应严格按照实验室废弃物处理制度处理。

3.6.有下列情况之一者，还需另外消毒：手接触有传染性的微生物；水

龙头、水池肥皂、工作服可能同时被大量细菌污染者。消毒剂可用2g/L

有效氯含量消毒液。

3.7.其它安全措施：

3.7.1.在基因扩增检验实验室门上需贴上生物危害标志，非工作需

要，其它人员不得入内。与实验无关的任何私人物品严禁入内。

3.7.2.实验室工作人员应接受生物安全相关培训，了解病原体感染

的途径和预防方法。

3.7.3.接触感染性物质的实验室人员必须作好个人防护，戴好手

套、口罩和帽子，禁止裸手接触任何物质，不要戴着手套触摸皮肤。

3.7.4.实验使用后的废物按照不同的处理要求进行处理。

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3.7.5.实验人员进入PCR实验工作区，应换上各区的专用工作服，

离开时脱下该区的工作服，并挂在指定的地方。工作结束后，立即洗手

才可离开。

3.7.6.实验结束后必须立即对工作区进行清洁消毒。桌面在工作结

束后，必须立即用消毒液（2g/L有效氯含量消毒液或75%酒精等）擦

拭，并将可移动紫外灯调至距实验台60-90cm内照射消毒30-60mino

3.7.7.保证实验室所用的实验消耗品均经过高压灭菌处理。

3.7.8.制定防火、防盗措施：①及时检查电线是否老化，发现隐患

应及时排除；②防盗措施：设内保安全机制，由PCR室工作人员为安全

员，负责工作完毕后检查门窗。

3.7.9.要严格执行以上各项措施，并定期由室负责人对以上措施的

落实情况予以调查。如调查不合格，对相应责任人进行处罚，并限期整

改。

4.应急措施：

4.1.工作人员在实验过程中怀疑被感染、发生重大生物污染时，应立即

停止试验并报告上级，并暂时关闭实验室，进行严格的消毒，并根据实

际情况，采取相应有效措施避免感染的发生或蔓延。如遇实验中手指被

划破，应立即用水冲洗、消毒包扎伤口，如此标本为阳性，应立即接种

疫苗，同时上报山东省临检中心，提请再次审核实验室消毒隔离情况。

4.2.在此期间，为了确保报告的及时，将病人标本送往其它经卫生部审

批的实验室检测。

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实验室文件、记录的管理程序

题目：实验室文件、记录的管起草：日期：

理程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0007-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：确保资料的记录、保存状态在控。

2.适用范围：本程序适用于实验过程中产生的数据、文本资料的记录

和保存的整个过程，主要有：病人和标本信息、实验操作记录、实

验检测结果、原始检测申请单和出具的检测报告单、仪器使用记录

等。

3.程序

3.1.病人和标本信息：接收标本后，在标本登记表中登记病人和

标本信息，包括：病人姓名、性别、年龄、检测、标本类型、标本状

态、送检日期、标本接收人等，对不符合检测要求的标本在“拒收标

本登记表”上记录，并及时通知送检单位。当天工作结束后将以上表

格分类保存于标本接受间外包装：厂名厂址、检测、批准文号、批号

和有效期等。

3.2.检测过程中的实验记录：在专用实验记录簿上记载，不同实

验区的记录簿不得混用。试剂准备和贮存区应记录检测所用的试剂盒

情况（名称、批号、数量）；标本制备区记录检测标本数及在本区内

进行的操作过程；在扩增及产物分析区记录质控结果和分析。

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3.3.PCR仪运行结束，运行和结果文件应保存在专门的数据文件

夹中。文件名应保持唯一性，前面英文字母为实验，后面六位数字为实

验日期，如HBV020710。

3.4.将病例资料、样品资料、检测结果录入报告系统，产生结果

报告单，经实验室主任审核签名；检验申请单、检验结果记录（包括

病例资料）装订保存于扩增区工作台抽屉里，统一建档封存，至少保

存2年以上。

3.5.实验记录要真实，不得随意涂改，如确需更改，应在所需更

改内容上划双红线，填上新内容，说明更改原因并签名。

3.6.实验记录须妥善保存，涉及医疗纠纷及特殊情况外，本室无

义务提供给她人借阅或复印经过空白对照、阴性对照、阳性对照和弱

阳性（低拷贝数）对照进行质控。

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实验耗材购买、验收、储放程序

题目：实验耗材购买、验收、储起草：日期：

放程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0008-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：规定试剂购买原则、验收的程序和试剂的正确贮存。

2.适用范围：本程序适用于实验室所购的诊断试剂盒、实验耗材。

3.程序

3.1.试剂的购买和管理

3.1.1.试剂购买原则：PCR检测试剂选用原则“质优价廉”并与

ABI7500仪器配套，所购试剂必须三证齐全。（三证包括：）

3.1.2.试剂购买程序

3.1.2.1试剂厂家的确定：先由具体检测人员提供2家或2家以上（特

殊情况1家亦可）试剂生产厂家的相关试剂信息，提交试剂审核组讨论

并确定第一试剂商和第二试剂供货商，将申请单交物流部与供货商确定

试剂价格。

3.1.2.2试剂的购买：操作人员提前1周以上填写请购单，交由物流部

与供货商联系供货。

3.1.2.3试剂生产厂商的变更：为保证试剂使用的稳定性，原则上一

年内不变更试剂生产厂商，如在使用过程中发现质量问题，操作人员及

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时向实验室负责人汇报，必要时提出更换试剂生产厂家的要求，交试剂

审核组讨论决定。

3.1.3.试剂验收：

3.1.3.1物流部专门人员负责核对试剂品名、数量和价格，并在供货

清单上签字。

3.1.3.2操作人员负责试剂质量验收（内外包装验收）：

3.1.3.2.1.外包装要求：包装完整无损、标识清楚齐全（品名、厂

家、批准文号、生产日期、效期）、所购试剂需保证至少仍有三个月

以上效期；

3.1.3.2.2.内包装要求：内包装完好无损、无泄漏，试剂各部分、

说明书齐全。供货清单由试剂管理人员保管，试剂验收后登记存储。

3.1.4.试剂储存：试剂盒保存按照说明书规定进行。PCR检测试剂

分区保存：扩增反应体系试剂保存于试剂储存区；对照品、定量校准

品、核酸提取试剂储存于样品处理区。

3.1.5.试剂质检：按照试剂质检标准操作程序操作。

3.1.6.试剂出现质量问题，立即书面通知实验室负责人员，在其知

情同意下，书面通知物流部办理退换货手续。

3.2.实验耗材的购买和管理

3.2.1.购买：由实验室工作人员填写申请，按需提出所购耗材的品

名、规格、数量，由实验室负责人签字同意后交物流部购买。

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3.2.2.验收：消耗品购进后由物流部相关人员核对数量、规格，查

验外包装是否破损，如发生破损或其它质量问题，给予退回。由实验室

工作人员负责进行质量验收。

3.3.实验操作人员对库存试剂定期每月检查，并填写试剂使用记录

表，不使用过期试剂，并杜绝浪费现象。

3.4.试剂外借必须征得实验室负责人员同意，并履行中心有关借出手

续。

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抱怨处理程序

题目：抱怨处理程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0009-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：“抱怨”往往提示实验室存在着尚未得到认识的漏洞或问题。

为正确处理好“抱怨”，巩固和完善实验室质量体系，特制订本程

序。

2.适用范围：本程序适用于来自于患者，临床医护人员或实验室工作人

员针对检测结果质量、服务质量或实验室管理等问题的投诉。每个实

验室工作人员均有责任接待申诉者，实验室负责人对抱怨进行处理，

如超出室负责人职权范围，应经中心负责人处理。

3.程序

3.1.接到抱怨

3.2.记录抱怨

3.3.提出针对具体抱怨的处理方法

3.4.将不在《常见抱怨处理方式》范围内的处理方法交室负责人审核

3.5.征求抱怨方对处理方法的意见

3.6.执行解决方案

3.7.记录最后的处理结果

4.处理措施:

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4.1.针对客户对服务态度抱怨的处理措施

4.1.1.接到抱怨后，由室负责人责成相关人员向客户致歉。

4.1.2.对患者提出的合理要求及时进行处理。

4.1.3.调查事情原委，根据调查结果对相关责任人进行处罚。

4.1.4.记录抱怨及其处理结果。

4.2.针对客户对结果准确性抱怨的处理措施

4.2.1.为客户展示原始实验数据。

4.2.2.向客户解释相关实验程序和可能临床情况，帮助客户解除疑

虑。

4.2.3.如确有实验结果不符合有效性要求或出现错误，则应及时纠

正错误，重新实验以得到准确结果。同时由室负责人向客户致歉以争取

得到其谅解，按有关条例对责任人进行相应处罚，并记录。

4.3.针对客户对检测结果和临床诊断的符合率抱怨的处理措施

4.3.1.针对客户抱怨的检查进行从实验前到实验后的全程调查，查

找是否存在影响结果的因素，并形成书面报告。

4.3.2.就调查发现的问题进行针对性解决。

4.3.3.与客户建立定期交流机制，定期了解临床使用情况和对临床

作出解释。

4.4.针对客户对结果发放时效性抱怨的处理措施

4.4.1.严格按承诺时间发放临床报告。

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4.4.2.在与客户交流会上就报告发放过程及时间作出解释，获取临

床对结果报告时效性的理解。

5.抱怨解决的原则

5.1.所有实验室工作人员要认真对待客户及其它部门人员就实验室工作

所提出的抱怨，对提出抱怨的人员要做到语言文明，热情接待。

5.2.由实验室负责人负责对抱怨申诉进行处理，实验室负责人不在时由

其委托人处理，实验室所有工作人员均有责任接待申诉者。

5.3.对抱怨和投诉均应进行相应记录，包括日期、申诉人、申诉内容、

处理措施、处理者、联系方式等。

5.4.对于当时能解决的申诉应及时处理，当时不能解决的，要限时处

理，并明确告知申诉者。

5.5.如抱怨涉及到实验室操作程序是否符合《临床基因扩增实验室管理

暂行办法》、《临床基因扩增实验室工作规范》等，实验室负责人应召

集实验室工作人员讨论，如实验室的操作程序确实不符合有关规定，应

重新修订操作规程后执行。

5.6.当实验室负责人无法满意解决报怨时，应将有关材料递交中心，由

中心处理。

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仪器设备校准程序

题目：仪器设备校准程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0010-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理，确保检测质量。

2.适用范围：本程序适用于适用于实验室所有的仪器设备。

3.程序

3.1.校准方法：

3.1.1.定量扩增仪、生物安全柜、冷冻高速离心机功能性仪器由各

生产厂家每年进行一次维修检测，并将此作为校准依据。各仪器的校准

单位（即生产厂家）见主要仪器一览表。

3.1.2.移液器校准外送专业机构专业人员进行校准。

3.1.3.干式恒温器使用经质量检定的温度计进行自行校准。

3.1.4.温湿度计校准以经过质量计量监督局校准过的其它温度计和

湿度计进行校准。

3.1.5.移动紫外线消毒车由检验中心仪器部专门人员每六个月对紫

外灯管的紫外线进行测试。新灯管要求紫外线强度大于或等于

90UW/cm2,旧灯管紫外线强度大于或等于70UW/cm2。每年联系生产厂

家进行一次维护和检测，并将此作为校准依据。

3.2.校准计划

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3.2.1.启用校准：设备在投入使用时实施启用校准。

3.2.2.周期校准：设备在投入使用后，每年实施一次校准。

3.2.3.维修后校准：设备在维修后须经校准方可重新投入使用。

3.2.4.校准计划外的校准：如在检测及EQA,IQC活动中发现存在

结果漂移或偏差及其它可疑情况时，经过分析对可疑设备及时实施校

准。

3.2.5.移液器的校准顺序：按照单一流向规定，对移液器的校准首

先校准试剂准备区，然后依次为样本处理区和PCR扩增区。每校准完一

个区的移液器，将其放回原处后，再取下一个区的移液器进行校准。

3.2.6.校准安排在不进行样本检测的日期完成。

3.2.7.校准的有效标识：经校准的设备加贴绿色标签，标签上应标

明本次校准的日期和结果及下次校准的计划预定日期。

3.2.8.实验室负责人员每年应制定书面的各仪器设备的校准计划，

经实验室负责人批准后由各仪器设备责任人按计划实施。

3.3.校准结果的审批及记录保存：每次校准的结果须及时送交中心质量

负责人审阅签字。校准记录须妥善保存于PCR实验室三区直至设备报

废。

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实验室检测结果报告程序

题目：实验室检测结果报告程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0011-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：检测报告是过程的最终输出，为使报告的生成、发放、管理受

控，特制订本程序。

2.适用范围：本程序适用于本基因扩增检验实验室所有临床检测的结果报

告，只有经PCR培训并获得上岗证的工作人员才有权审核和签发报告单。

3.程序

3.1.检测结果的报告应准确、清晰、明确、客观和及时，杜绝虚假报告。

3.2.实时荧光PCR测定时，其检测数据要经过分析，避免因非特异性荧光

而造成假阳性结果。根据质控品判断PCR扩增的有效性，只有当质控品的实

验数据在控时，才可发出报告，否则应重新测定。

3.3.定量结果报告以每毫升拷贝数（拷贝数/ml）报告，如结果高于测定方

法线性范围上限，则对样本稀释后再测，结果乘上稀释倍数；如结果低于方法

的线性范围下限，则报告小于检测下限。

3.4.病人档案及测定结果及病人档案一并登记到实验结果记录表中，由室负

责人管理所有病人资料。每份报告均应由我实验室出具；报告内容至少应包

括：病人姓名、性别、年龄、样本号、标本特性、标本状态、标本接收日期及

测定、测定方法、结果、参考范围以及操作者和审核者的签名和检测日期等内

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容。否则视为无效或虚假报告单。以上记录实行完整保存，至少保存2年以

±o

3.5.报告单应及时发出。由送化验单人员负责送往各送检医院。

3.6.打印当日检测报告汇总表，存档，妥善保存2年以上

3.7.当临床科室医生要求电话报告结果时，应先确认对方身份，核对其所查

询的病人姓名、病区床号等情况，方可报告，并明确告知对方，实验的最终结

果以检测报告单为准。

3.8.当患者要求电话报告结果时，应让患者提供病人基本信息后由送检医院

科室负责人出面告知对方其检测结果，并需明确告知对方，实验的最终结果以

检测报告单为准。

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检验过程中发生故障时的应急处理程序

题目：检验过程中发生故障时的起草：日期：

应急处理程序审核：日期：

编号:JS-LJ-SMPOO12-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：为避免因仪器设备发生故障和试剂盒发生质量问题而影响到

临床检测报告的及时性和准确性，特制定本程序。

2.适用范围：本程序适用于可能影响到检测报告发出的仪器设备和试

剂等，对于潜在着一定的可能影响检测质量的不确定因素，一旦发生，作

为对应措施，实验室应有一套相应的应急处理程序，室负责人有责任组织

并直接监督本程序的实施。

3.程序

3.1.实验室负责人接到仪器设备故障的报警后，立即现场确认异常情况

的性质和故障程度。

3.2.仪器设备故障本室不能解决的，应及时通知有关设备维修人员或供

应商，具体程序见仪器设备管理程序。对于发生故障的仪器设备，及时维

修的同时，采取以下处理办法。

3.2.1.有满足使用要求的替用设备的，启用替用设备。

3.2.2.可借用其它部门仪器设备时，核实该设备的使用状态良好后可借

用。

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3.2.3.替用、借用或备用设备的使用在满足质量要求的同时，必须同时满

足实验室管理措施（特别是防污染）的要求。

3.3.试剂盒质量发生问题，经核实后，及时通知供货商更换另一批次试

剂，使用前需先作质量检测，合格后方可使用。

3.4.当有样本或反应管破裂，并泄露于离心机内或扩增仪时，应停止工

作，立即用浸有75%的乙醇消毒液的棉签榛拭离心机或扩增仪，然后紫外

灯照射30min；将该破管的原始标本按要求保存好与下一批标本一起检

测。

3.5.当有样本破裂，并泄露于工作台面时，应用棉签吸干血清，并用浸有

2g/L有效氯消毒液的毛巾覆盖30min后，清水擦干再用紫外线灯照射30

min。

3.6.若质控品出现问题，应更换其它批次的质控品。

3.7.如果试剂配制与标本处理过程中遇到停电状况，把试剂、标本先保

存在冰箱里，等待电源来时再继续操作。如果在扩增过程中遇到停电，实

验室内部UPS将利用电池组供电，使PCR实验操作完成。

3.8.仪器设备故障或试剂质量问题不能得到解决，预期将会影响到检测

报告的及时发出，可将标本送至其它实验室检查（该实验室同样应为获同

类认准的PCR检测实验室）；如已影响到报告的及时发出，应向相关医院

公告，取得病人和医生的谅解。

3.9.影响到检测报告发出的情况，应在“应急处理登记表”作记录。

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实验室清洁消毒程序

题目：实验室清洁消毒程序起草：日期：

审核：日期：

编号:JS-LJ-SMP0013-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

1.目的：保证实验室环境的整洁，防止污染。

2.适用范围：适于实验室工作环境、实验台面、工作服、移液器等的

清洁消毒工作。所有实验室工作人员应熟知并遵守本程序，清洁工作可

由实验室指定人员进行。

3.操作程序

3.1.消毒液配制

3.1.1.配制2g/L有效氯消毒液：参照消毒剂说明书配制终浓度为

2g/L有效氯消毒液。

3.1.2.各实验区的清洁消毒工具均专用，不可混用。所配制的消毒

液只限在当天内使用，隔夜如使用时应根据本SOP重新配制。

3.2.紫外消毒

3.2.1.紫外消毒须根据需要设定时间，一般为30min,根据需要适

当延长时间。

3.2.2.消毒结束后，关闭电源开关。

3.3.实验室消毒清洁程序

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3.3.1.每次实验前一天和实验结束后对各区进行全面消毒。包括实

验台面、传递窗、地板。

3.3.2.实验过程中如发生标本或试剂外溅，应立即用含2g/L有效氯

消毒液湿布覆盖污染处30min,再进行擦拭，随后用清水擦洗，并作记

录。

3.3.3.实验结束后用含2g/L有效氯消毒液对台面进行清洁，紫外灯

照射30min。

3.3.4.实验结束后，用移动紫外消毒车对工作台面进行紫外照射30

min,并将传递窗紫外灯打开照射30min。

3.3.5.实验结束后，开启室内紫外灯对实验室进行紫外照射消毒至

少30min。

3.3.6.实验结束后，用含2g/L有效氯消毒液对各区所有仪器设备进

行擦拭清洁。

3.3.7.每次对使用过的移液器、镒子用75%酒精棉球进行擦拭。

3.3.8.每周将待清洁工作服高压灭菌后洗涤消毒，不同实验区的工

作服隔天洗涤。

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题目：文件修改程序起草：日期：

审核：H期：

编号：JS-LJ-SMP0014-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

文件修改程序

1.目的：保证文件完整性和有效性。

2.适用范围：本实验室管理体系的所有文件。

3.程序：

3.1.使用文件的操作人员在实验过程中发现某个文件不适合实际工作，应

书面向室负责人提出申请。

3.2.申请在中心会议上经过，文件即可修改。

3.3.文件修改由原撰写人执行。

3.4.文件首次发行为第一版，当文件有修改后，修改状态用阿拉伯数字表

示，按1、2、3、4顺序递增，标示在版号后。

35修改的文件经中心负责人审核批准、所有要求的授权签字均已履行

后，文件即为正式发布，并同时生效执行，原文件同时作废。

3.6.文件修改内容的相关记录由实验室负责人保存。

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题目：石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程起草：日期：

审核：日期：

编号：JS-LJ-SOPOOOl-OOl批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程

L目的：采用细胞裂解和血红素/蛋白沉淀技术，结合DNA制备膜选择

性地吸附DNA,以从石蜡包埋组织中提取高质量的基因组DNA。

2.适用范围：本程序适用于所有石蜡包埋组织样品的DNA提取。

3.方法原理：利用细胞裂解液裂解细胞核释放基因组DNA,由硅胶膜

柱可逆吸附基因组DNA,经蛋白酶消化、漂洗液清洗除去蛋白质、脂

质以及多糖等杂质后，用纯化液洗脱获得基因组DNA。

4.实验准备：

4.1.仪器和试剂：水浴锅，小型常温高速离心机，细胞/组织基因组

DNA（离心柱）提取试剂盒（百泰克），L5ml离心管，20-200口1移液

器及枪头，100-100（）恒移液器及枪头。

4.2.预备：实验前10min打开水浴锅，调至56℃；另一水浴锅调制

90℃；本实验操作过程在抽提专用实验台进行，穿实验服，戴乳胶手套

及口罩。漂洗液WB使用前确认加入无水乙醇，用记号笔在瓶上标记。

其余溶液TL或CB如果有结晶或者沉淀，请于37℃水浴重新溶解，并

混匀。

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4.3.样本确认：根据样本登记表的信息对样本进行确认，并确认样本抽

提类型、样本质量及是否足量等。

5.实验步骤：

5.1.组织脱蜡：开启通风橱；在通风处内开启1.5ml离心管管盖，用移

液枪加入1ml二甲苯，用刀片将5-8片10Rm厚的石蜡生物组织切片

（蜡块组织处理：在石蜡包埋组织样品表面轻轻刮去不含组织的石蜡表

层,再刮取5-10um厚的薄片，并保证剩余样本表面平整，严禁使用抠

取，粉碎，切除等操作破坏组织样本；若是蜡卷，则直接用干净的枪头

挑取适量样本）轻轻刮入L5ml离心管，密盖，振荡器振荡30s；于离

心机内1rpm离心2min,弃上清至专用废液缸。注意不要弃掉沉淀。

再加入1ml无水乙醇，密盖，再用振荡器充分振荡混匀；于离心机内1

rpm离心2min,弃上清专用废液缸。打开管盖，于室温或37℃干燥

10-15min,至酒精完全挥发，备用。过程使用枪头为一次性耗用物，不

得重复使用。

5.2.消化：加入200g裂解液TL,重悬沉淀，加入30川蛋白酶K,混

匀。置于64℃水浴锅水浴lh（或直至样品完全溶解），90℃水浴锅水

浴30min,短暂离心，试管壁上的溶液收集到管底。

5.3.加入20（）可结合液CB,涡旋混匀，再加入100口1异丙醇，漩涡震

荡充分混匀。短暂离心，试管壁上的溶液收集到管底。

5.4.转移溶液：将所有的溶液（不要沉淀）都转移到一个吸附柱中，1

rpm离心30s,倒去收集管中废液。重新将吸附柱放回收集管中。

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5.5.洗涤：向吸附柱内加入500川抑制物去除剂IR,弃枪头，1rpm离

心30s,倒掉收集管中废液。

5.6.向吸附柱内加入700漂洗液WB,1rpm,离心30s,倒掉收集管

中废液，加5()()可漂洗液WB,1rpm,离心30s,倒掉收集管中废液。

5.7.晾干吸附柱：空转1rpm2min,将吸附柱放入新的1.5ml离心管

中，打开吸附柱盖子，室温放置2min或以上以彻底晾干吸附材料中残

余的酒精。

5.8.洗脱：向吸附膜中间加入65川的洗脱缓冲液EB(65℃预热)，室

温放置2-3min,1rpm离心Imin,离心管中的液体即为抽提的基因组

DNAo

5.8.浓度测量：用分光光度计测量DNA浓度。

6.质控标准：DNA浓度高于20ng/|jl,OD260/OD280约为1.620则认

为DNA可用，可直接用于PCR等后续实验，否则需重新抽提。若抽提好

的DNA暂时不用，可置于-20C保存备用。

7.关机及实验台整理：实验完成后，关闭水浴锅，所有用过的移液器调

至最大量程，摆放整齐，所有用过的东西归回原位。最后用75%酒精喷

洒实验台面，2min后擦拭干净。

8.注意事项：试剂盒在第一次使用前请按试剂瓶标签说明在漂洗液WB

中加入无水乙醇，并做好标记；溶液使用后，应避免长期暴露于空气

中，用后应及时盖紧盖子。剩余石蜡标本在下次接收样本时返还客服

部，并由客服签字确认。

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9.参考文献：细胞、组织基因组DNA提取试剂盒说明书。（百泰克）

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题目：石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作起草：日期：

规程审核：日期：

编号：JS-LJ-SOP0002-000批准：日期：

颁发部门：技术部生效日期：

分发部门：技术部

石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作规程

1.目的：柱提法从石蜡包埋组织样本中提取高质量的RNA。

2.适用范围：本程序适用于所有石蜡包埋组织样品的RNA提取。

3.方法原理：改进的异硫氤酸股/酚一步法裂解细胞和灭活RNA,然后

总RNA在高离序盐状态下选择性吸附于离心柱内硅基质膜，再经过一

系列快速的漂洗离心的步骤，漂洗液将细胞代谢物、蛋白等杂质去除，

最后低盐的RNasefreewater将纯净RNA从硅基膜上洗脱。

4.实验准备：

4.1.仪器和试剂：通风橱，小型高速冷冻离心机；固定组织基因组

RNA（离心柱）提取试剂盒（百泰克）溶液PTL,蛋白酶K,裂解液

MRL,去蛋白液RE,漂洗液RW,RNase-freeHzO,70%乙醇，RNase-

free吸附柱，氯仿，收集管，移液器及枪头。

注意：所有接触样品的试剂、耗材均需保证无RNA酶，无菌，若发现

可能存在污染，要立即更换。

4.2.实验前预备：实验前1（）min打开冷冻离心机制冷，开启水浴锅；

穿实验服，戴一次性乳胶手套及口罩。

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4.3.样本确认：根据样本登记表的信息对样本进行确认，并确认样本抽

提类型、样本质量及是否足量等。

5.实验步骤：

5.1.组织脱蜡：打开通风厨，用镶子取出离心管，用移液枪加入1ml二

甲苯，并用刀片将5-10片10Rm厚的石蜡生物组织切片(蜡块组织处

理：在石蜡包埋组织样品表面轻轻刮去不含组织的石蜡表层，再刮取5-

10um厚的薄片，并保证剩余样本表面平整，严禁使用扣取，粉碎，切

除等操作破坏组织样本；若是蜡卷，则直接用干净的枪头挑取适量样

本)样品轻轻刮入1.5ml离心管，弃切片至一次性垃圾桶。用振荡器振

荡30sec；离心1rpm,2min,4℃0弃上清至专用液体垃圾桶。加入1

ml无水乙醇，弃枪头；用振荡器充分振荡混匀，离心1rpm,2min,

4℃o弃上清至专用液体垃圾桶，室温干燥10-15min,至残留的酒精完

全挥发。

5.2.组织破碎：加入240E溶液PTL和10pl蛋白酶K溶液，漩涡混

匀。55℃孵育15min,再80℃15min。加入750口裂解液MRL,漩涡混

匀，室温放置2min。

5.3.分层：加入200jil氯仿。盖紧样品管盖，震荡15sec,室温下孵育3

min。离心1rpm,lOmin,4℃。

5.4.取上清：更换手套，用镣子夹取新1.5ml离心管，用移液器小心