心血管系统-第二章-心律失常

心血管系统——第二章心律失常窦性心律失常★★

房性及交界性心律失常★★★

室性心律失常

心脏传导阻滞

房性期前收缩

心房颤动★★

阵发性室上性心动过速★★

室性期前收缩★★

阵发性室性心动过速

心室颤动★★

房室传导阻滞★正常心电图

P波（<0.11S）：心房激动

P-R间期（0.12-0.2S）：经心房、房室节、房室束到达心室所需要的时间

QRS波群（<0.1S）：心室激动

ST段：心室缓慢复极

T波：心室快速复极

Q-T间期：心室激动开始到复极完毕

窦性心律失常

【窦性心动过速】

1.病因

生理性：健康人、吸烟、饮茶、咖啡、饮酒等

病理性：甲亢、贫血、发热、休克等

2.表现

窦性心律在100～150次/分，偶有高达200次/分

刺激迷走神经可逐渐减慢

3.治疗：针对病因，去除诱因

【窦性心动过缓】

1.病因

健康人：青少年、运动员及睡眠

疾病：颅内疾病、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸等

2.表现：窦性P波规律出现，频率＜60次/分

3.治疗

无症状：无需治疗

出现症状：阿托品、异丙肾上腺素

男，40岁。查体发现“心动过缓”20余年。平时心率45~55次/分，无心悸，无头晕和乏力，无黑蒙和晕厥。运动后心率可达到90次/分。该患者最适宜的处置是

A.口服胺碘酮

B.暂不治疗，定期随诊

C.口服阿托品

D.静脉注射异丙肾上腺素

E.植入永久起搏器

『正确答案』B女，28岁。恶心、呕吐1天，诊断为急性胃炎。查体：BP120/80mmHg，心率55次/分。心电图示窦性心动过缓。该患者心动过缓的最恰当处理措施是

A.植入临时起搏器

B.口服阿托品

C.植入永久起搏器

D.静脉滴注异丙肾上腺素

E.治疗胃炎，继续观察

『正确答案』E【窦房传导阻滞】

1.病因（与病态综合征相同）

窦房结起搏与传导功能障碍：纤维化、硬化与退行性、淀粉样变等

窦房结供血减少：周围神经和心房肌病变

窦房结功能障碍：颈动脉窦过敏、脑血管意外、高血钾等【病态窦房结综合征】

1.病因（参见前页）

2.表现：心动过缓→心、脑供血↓→头晕、黑蒙、心悸、乏力等，重者心绞痛、晕厥、猝死

3.心电图

（1）主要

非药物性持续、显著心动过缓（＜50次/分）

窦性停搏或静止、阻滞

窦房阻滞与房室阻滞并存

心动过缓-心动过速综合征（快-慢综合征）：心动过缓与房扑、房颤、房性心动过速交替发作

（2）其他：未经治疗，房颤和心室率↓；运动后心室率↑不显著；房室交界区逸搏心律

4.治疗

无心动过缓表现：不必治疗

有症状的

首先治疗：相关病因，去除诱发因素

药物治疗效果差，植入永久性起搏器治疗最容易引起窦房传导阻滞的是

A.高钾血症

B.饮茶

C.甲状腺功能亢进症

D.交感神经张力过高

E.贫血

『正确答案』A男，68岁。近2年反复出现发作性心悸，伴头晕、黑矇、查体：BP135/65mHg，心率52次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。动态心电图：窦性心律为主，平均心率56次/分，R-R长间歇35次，最长4.2秒伴房室交界逸博，房性期前收缩，短阵房性心动过速，一度房室传导阻滞。最能提示该患者为病态窦房结综合征诊断的动态心电图表现是

A.一度房室传导阻滞

B.R-R长间歇35次，最长4.2秒伴房室交界逸博

C.窦性心律为主，平均心率56次/分

D.房性期前收缩

E.短阵房性心动过速

『正确答案』B房性和房室交界性心率失常

一、房性期前收缩

1.心电图：

P波提前出现；形态与窦性P波不同

P-R间期＞0.12s；

QRS波群基本正常；

多为不完全性代偿间歇。

2.治疗：无需治疗，寻找和处理病因。

男，38岁。因间断心悸1天就诊。查体：心率72次/分，偶可闻及期前收缩。心电图示：提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同，P-R间期0.13秒，QRS波群形态正常，代偿间期不完全。最恰当的处理是

A.静脉注射阿托品

B.口服美托洛尔

C.口服普罗帕酮

D.寻找和去除病因

E.口服胺碘酮

『正确答案』D女，33岁。健康查体时ECG发现偶发房性期前收缩。既往体健。查体：心界不大，心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。该患者最恰当的处理措施是

A.寻找病因，定期随诊

B.口服普罗帕酮

C.口服慢心律

D.口服胺碘酮

E.静脉注射利多卡因

『正确答案』A男，40岁。饮酒后感胸闷、心悸，心电图示：提前出现的P波，形态与窦性P波不同，QRS波群正常。诊断为

A.窦性心律不齐

B.房性期前收缩

C.室性期前收缩

D.交界性期前收缩

E.房性心动过速

『正确答案』B

二、房扑与房颤

【房扑】

1.病因：器质性心脏病、肺栓塞、慢性充血性心衰等

2.ECG

P波消失，代之以振幅、间距规律的锯齿状扑动波，即F波，250～300次/分

心室率规则或不规则

QRS正常

3.治疗

药物治疗：β受体阻滞剂、CCB、洋地黄

非药物：同步直流电，＜50J

抗凝：华法林【房颤】

1.病因：高血压性心脏病、冠心病、二狭、心肌病与甲亢等

2.表现

心室率不快→无症状

心室率＞150次/分→心绞痛、充血性心衰（九版教材）

动脉栓塞：脑（最危险）、肾、内脏、四肢等

第一心音强弱不等，心律极不规则，可发生脉搏短绌

3.ECG

P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅变化不定，即f波，频率350～600次/分

心室律绝对不规则

QRS波群形态正常，R-R间隔完全不规则

4.治疗

抗凝：华法林

转复并维持窦性心律

①胺碘酮：最常用的维持窦性心律的药物，特别适用于器质性心脏病的患者

②药物转复无效，改用电复律

控制心室率

①β受体阻滞剂、CCB、洋地黄、胺碘酮

②无症状、左室功能正常：静息心率＜110次/min

③有症状：静息心率＜80次/min（九版教材）女，55岁。突发心悸2小时。心律绝对不齐，心音强弱不等。心悸最可能的原因是

A.窦性心律不齐

B.窦性心动过速

C.心房颤动

D.室性早搏

E.房性早搏

『正确答案』C男，64岁。突发心悸4小时就诊。心电图示：P波消失，代之以f波，心室率130次/分，节律绝对不规则。为减慢心室率，应选择的药物是

A.美托洛尔

B.阿托品

C.沙丁胺醇

D.利多卡因

E.新斯的明

『正确答案』A女，46岁。持续性心房颤动5年，2年前曾出现言语不利左侧肢体活动障碍。该患者长期抗凝治疗应首选

A.低分子肝素

B.潘生丁

C.华法林

D.普通肝素

E.阿司匹林

『正确答案』C男性，51岁。急性前壁心肌梗死，起病第二天发生心房颤动，心室率184次/分，血压84/60mmHg，气急发绀，首选的治疗措施

A.静脉注射毛花苷丙

B.同步电去除颤

C.静脉注射美托洛尔

D.静脉注射多巴酚丁胺

E.静注胺碘酮

『正确答案』B

三、阵发性室上性心动过速

【病因】通畅无器质性心脏病

【表现】

突然起始和终止，持续时间长短不一

心悸、胸闷、焦虑不安、头晕

第一心音强弱恒定，心律绝对规则

【心电图】

150～250次/分，心律绝对规整

QRS波正常，P波逆行（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置）

起始突然

【治疗】

1.急性期→刺激迷走神经

刺激咽后壁诱导恶心

Valsalva动作（深吸气→屏气→用力呼气）

按摩颈动脉（切勿双侧同时按摩）

按压眼球（高度近视及青光眼禁用）

将面部浸入冰水中

2.药物：首选腺苷

3.预防复发：导管消融术男，28岁。阵发性心慌3年，每次心慌突然发生，持续半小时至3小时不等。本次发作时心律齐，200次分，按摩颈动脉窦心律能突然减慢至正常，心电图QRS波形态正常，P波不明显。诊断为

A.心房扑动

B.窦性心动过速

C.心房颤动

D.阵发性室上性心动过速

E.阵发性室性心动过速

『正确答案』D不属于阵发性室上性心动过速临床特点是

A.突发突止

B.心率＞150次/分

C.心律绝对规则

D.第一心音强弱不等

E.大部分由折返机制引起

『正确答案』D室性心率失常

一、室性期前收缩

【病因】正常人与各种心脏病

【表现】心悸，心跳或“停跳”感，伴有头晕、乏力、胸闷等

【ECG】

QRS波群提前出现，宽大畸形，时限＞0.12s。

与前一个P波无关

T波方向与QRS波群主波方向相反

多为完全性代偿间歇

【治疗】

1.无器质性心脏病：减轻焦虑、避免诱因，如吸烟、咖啡等

2.心梗

首选：再灌注

灌注前出现多发、频发室早：β受体阻滞剂/胺碘酮女，31岁。平素无不适。体检发现血压110/70mmHg，心率84次/分，律不齐，可闻及期前收缩4次/分。心电图示室性期前收缩。超声心动图示心脏结果功能正常。应采取的措施是

A.普罗帕酮治疗

B.利多卡因治疗

C.随访，暂无须药物治疗

D.胺碘酮治疗

E.索他洛尔治疗

『正确答案』C

二、室性心动过速

【病因】器质性心脏病，冠心病最常见

【ECG】

QRS波群宽大畸形

心室率：100～250次/分

心房独立活动，P波与QRS波无固定关系

心室夺获或室性融合波：确诊的重要依据

尖端扭转型室速可进展为室颤或猝死

【治疗】

1.终止室速发作

无血流障碍：首选胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因

有血流障碍：休克、低血压、心绞痛、心衰等，迅速直流电

2.尖端扭转型室速

寻找和去除导致QT间隙延长的病因，停用明确导致病变的药物

首选：镁盐

Ⅰa或Ⅲ类药物（普鲁卡因、胺碘酮）禁用男，18岁。剧烈活动时突发心悸1小时。可见心室夺获和室性融合波。最可能的诊断是

A.心肌梗死

B.房颤

C.室上性心动过速

D.室性心动过速

E.心肌炎

『正确答案』D男，65岁。因发作性心悸、胸痛3小时，伴意识恍惚入院，查体：T36.3℃，脉搏细速，血压80/60mmHg，心率150次/分，心音低钝，律略不规整，未及明显杂音，心电图示室性心动过速。目前最合适的治疗为

A.立即给予利多卡因100mg静脉注射1～4mg/min持续静脉滴注

B.立即给予胺碘酮150mg静脉注射1mg/min持续静脉滴注

C.立即给予盐酸普罗帕酮（心律平）70mg静脉注射

D.立即给予同步直流电复律

E.立即给予非同步直流电复律

『正确答案』D

三、室扑和室颤

最严重的心律失常：心室颤动

【病因】

急性心肌梗死、洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤，以及胺碘酮、奎宁丁中毒等

器质性心脏病和其他疾病危重病人临终前发生的心律失常

【表现】

意识丧失、抽搐、发绀，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡

查体心音消失、脉搏触不到，血压测不到

【ECG】

室扑：正弦波，波幅大而规则，150～300次/分

室颤：波形、振幅、频率均不规则，QRS波群、ST段与T波消失

【治疗】非同步直流电

男，60岁。突发意识丧失，心电监护示心电波形、振幅与频率均不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。该患者应首选

A.利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射

B.美托洛尔5mg静脉注射

C.胺碘酮150mg静脉注射

D.阿托品0.1mg静脉注射

E.360J直流电除颤

『正确答案』E终止心室颤动最有效的方法是

A.静脉推注利多卡因

B.静脉滴注胺碘酮

C.同步直流电除颤

D.同步交流电除颤

E.非同步直流电除颤

『正确答案』E

心脏传导阻滞

【病因】

1.生理性：健康的成年人、儿童和运动员一度或二度Ⅰ型阻滞

2.病理：心梗、冠状动脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病等

【表现】

1.一度：常无症状，PR间隙延长，第一心音减弱

2.二度：心搏脱漏，可伴有心悸；Ⅰ型第一心音逐渐减弱至脱漏；Ⅱ型间歇性心搏脱漏

3.三度：疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰【ECG】

1.第一度：PR间期＞0.2秒

2.第二度

Ⅰ型

①P波规律出现，PR间歇进行性延长，直到脱漏1个QRS波；

②QRS波正常

③房室传导比例3:2和5:4

Ⅱ型

①心房冲动传到突然阻滞，易发展为第三度

②QRS波正常（房室结）

③QRS增宽（希氏束-浦肯野系统）

2:1可能是Ⅰ型和Ⅱ型：QRS正常→Ⅰ型；转变为3:2→Ⅰ型

3.第三度：心房与心室各自独立，互不相关，心房率＞心室率（＜40次/分）

【治疗】

1.针对不同病因进行治疗

①一度和二度Ⅰ型：无需特殊治疗

②