临床药师参与药物治疗实践分析

精品文档-下载后可编辑临床药师参与药物治疗实践分析摘要探讨临床药师参与脑梗死患者的药学监护实践，利用自身的专业优势，进行药物治疗分析，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性，使患者获得优良的医疗服务。

关键词临床药师药物治疗分析

临床药师参与临床药物治疗全程，针对药物治疗进行药学监护，可以发现药物治疗中诸如药物选择、剂量调整、给药时机和药物不良反应等问题，并提出解决问题的方案。通过开展药物治疗实践为切入点，有利于开展工作。临床药师利用自身的专业优势，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性，使患者获得优良的医疗服务。本文就1例脑梗死患者的药学监护进行分析总结，供广大同行借鉴和指正。

病历资料

患者，男，57岁，以“左侧肢体无力26天”为主诉入院。

现病史：患者于26天前活动中突然出现左侧肢体无力，先为左下肢，后波及左上肢，但可行走，自觉持物走路力弱，左上肢精细活动差，后左侧肢体无力逐渐加重，伴头晕，无视物旋转，不伴头痛、恶心、呕吐，不伴意识障碍、肢体抽搐，不伴二便失禁，就诊于当地医院，查头MRI示：左侧脑桥基底部长T1、T2异常信号影，诊断为脑梗死，予输液治疗（具体药物不详），之后左侧肢体活动较前略有好转，入院降压服硝苯地平控释片（伲福达）早晚一次后发生肢体无力症状加重，以左侧肢体无力明显，测血压135/75mmHg，停药后病情好转。之后出现饮水偶呛咳，吞咽正常，为进一步诊治收入院。

既往史：发现高血压病30年，最高220/110mmHg，平素服用“罗布麻降压片2片，3次/日；利血平片2片，3次/日”，高血压控制在170/90mmHg左右；心率偏慢，约55次/分；反复胃出血及十二指肠溃疡出血20年，最近一次发作为2022年5月。

入院诊断：脑梗死（椎-基底动脉系统），高血压病3级。

主要药物治疗

入院后完善各项相关辅助检查，给予抗血小板聚集药物进行二级预防用药，因患者既往有反复胃出血及十二指肠溃疡出血20年，因此给予引起出血风险相对较低的硫酸氢氯吡格雷（波立维）进行抗血小板聚集治疗，并密切关注出血征象及实验室检查，住院期间未出现出血风险；给予疏血通注射液以活血化瘀通络，改善微循环治疗；住院期间调整降压药物治疗，最初给予苯磺酸氨氯地平（络活喜）降压治疗，后加用厄贝沙坦/氢氯噻嗪（安博诺），降压效果较理想；患者同型半胱氨酸值较高，给予叶酸片、维生素B6、维生素B12降同型半胱氨酸，以防止同型半胱氨酸血症，预防再发卒中危险因素。患者住院14天，病情稳定，患者出院。

药物治疗分析

在患者的药物治疗过程中，临床药师通过建立药历，制定药学监护计划，密切关注患者病情，并根据病情变化与医师共同调整治疗方案，观察患者用药反应及用药依从性等方面，对患者进行了全程的药学监护。

临床药师仔细询问该患者病史，认为患者既往服用的两种降压药物均不妥，且血压控制并不理想，需予以换用降压药物。药师分析：罗布麻片为中药制剂，功能主要为平肝潜阳、熄风活血、通络止痛，适用于肝阳上亢、瘀血阻络、头晕目眩、烦躁及高血压等，降压作用不强，现分析患者症状也并不对症，并不适用于长期降压。

利血平为中枢性降压药，主要抑制胺类神经递质的再摄取，从而减少交感神经冲动的传出，降压作用主要通过减少心输出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射实现，该药并不是一线用药，并有许多不良反应，可致抑郁等中枢神经系统的异常，并可致心绞痛、心律失常、心动过缓等心脏问题，现患者服药量较大，且患者心率偏慢，考虑是否与用该药有关；利血平可致柏油样黑便，可致呕血，禁用于活动性胃溃疡等，患者既往有胃出血及十二指肠溃疡20年，且反复发作，且1年前发作1次，应尽快停用该药物，并换用其他较为安全的一线用药，可给予钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，利尿剂一线用药，必要时可联合用药降压；患者在入院时给予硝苯地平控释片（泥福达）早晚1次后发生肢体无力症状加重，以左侧肢体无力明显，测血压135/75mmHg，初步考虑降压过低所致，换用降压药物时应谨慎使用，现患者发病已26天，已过急性期，最新指南要求只要是非低灌注所致的脑梗死，1周后可进行缓慢、平稳降压至正常范围或可耐受的水平。

患者既往反复胃出血及十二指肠溃疡出血20年，且最近1次发作为1年前，应充分评估风险是否用抗血小板聚集药物以进行二级预防，现患者消化道溃疡未处于活动期，可考虑应用诱发出血风险相对较小的硫酸氢氯吡格雷，并严密监测，药师告知患者及家属如出现皮肤瘀斑、牙龈渗血、尿血、黑便，甚或是有胃肠不适感等应尽快