胆道疾病护理

胆道疾病护理

一、胆石的成因和种类（一）胆囊结石和胆囊炎1、胆囊结石胆囊内较大的结石通常无症状，或有右上腹闷胀不适，消化不良。较小的结石在进油腻食物后因胆囊收缩，结石随胆汁而排出，可堵塞在胆囊管中而引起剧烈胆绞痛，同时常继发感染而发生急性胆囊炎。2、急性胆囊炎按炎症的发展过程可分为急性意单纯性、化脓性和坏疽性3种病理类型。临床表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，并可向右肩胛部放射。多数病人有恶心、呕吐和发热，一般无寒战。3.慢性胆囊炎(二)胆总管结石和胆管炎结石可源于胆总管或来自胆囊、肝内胆管、如发生梗阻和并发感染，即引起急性胆管炎。胆总管结石的主要症状是腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征：1.腹痛位于剑突下，开始呈闷胀痛，继而转为阵发性刀割样疼痛。由于胆总管位置较深，检查时右上腹常仅有深压痛，而无明显腹肌紧张。2.寒战高热是胆管内感染向上扩散，细菌和毒素经肝窦状隙进入血流引起的中毒反应。3.黄疸因结石梗阻、胆道压力增高，胆汁自毛细胆管中溢出，进入肝血窦而引起的。一般在发病后12—24小时出现。其它表现有恶心呕吐，肝脏和胆囊肿大并有压痛，粪便颜色变淡或呈陶土色，尿色变深，尿胆红素阳性（茶色），血清胆红素量增高。如胆总管内的结石移动，或通过俄狄氏括约肌排入十二直肠，则梗阻解除，症状缓解，感染自行消退，倘再度发生梗阻，症状复又出现。因此，腹痛、寒战高热和黄疸常呈波动性。如梗阻严重可引起急性梗阻性化脓性胆管炎。（三）肝内胆管结石可在肝的左、右叶胆管内广泛存在，但以左外叶多见。病人有右上腹或肝区胀痛，伴有发热或黄疸。若伴有肝功能损害，易误诊为肝炎。当肝内结石向胆总管移动并阻塞胆总管时，可出现夏柯三联征，或并发急性梗阻性化脓性胆管炎。长期广泛性肝内胆管结石阻塞，可引起胆汁性肝硬化。诊断结石症常需采用B超、胆囊或胆管造影、经皮肝穿刺胆道造影、内窥镜胆管造影和CT等方法。（四）急性重症胆管炎肝内或肝外胆管急性梗阻伴有急性化脓性感染，临床表现特殊，称为急性梗阻性化脓性胆管炎。梗阻主要原因是胆管结石，其它如蛔虫、胆管肿瘤、胆道狭窄等亦可引起。病理变化为胆管内充满脓性胆汁，胆道压力显著增高。感染沿胆道系统向上扩散，细菌和化脓性胆汁栓子大量进入肝窦，可引起胆源性败血症，并很快发生感染性休克，病情危重，死亡率高。本病常有胆石症反复发作或胆道手术史。起病急骤，突然发生剑突下或右上腹绞痛，继而寒战、高热、伴有恶心呕吐和黄疸。短期内即出现血压下降和神志改变，甚至休克昏迷。腹部检查剑突下和右上腹有明显压痛伴不同程度的肌紧张，肝区扣击痛。有时可触及肿大的胆囊或肝脏。白细胞计数明显升高，核左移并出现中毒颗粒。多数病人有明显的代谢性酸中毒。二、治疗：（一）非手术疗法急性发作期可使用抗生素消除炎症，纠正水、电解质和酸碱失衡，解痉止痛，对胆绞痛病人，由于吗啡引起俄狄氏括约肌痉挛，故应禁用，一般多用哌替啶和阿托品，阿托品能对抗哌替啶对俄狄氏括约肌的兴奋作用，故两药合用效果较好。病情缓解后可服用中药方剂，疏肝利胆，清除结石。（二）手术疗法胆道蛔虫：临床表现本病多见于农村儿童及青壮年。典型症状为剑右下方阵发性“钻顶样”绞痛，绞痛的发生很突然，且异常剧烈，无法忍受，往往使病人面色苍白，四肢厥冷，屈膝抱腹，翻滚呻吟；常伴有呕吐，有时呕出蛔虫，但在阵发性绞痛的间歇期，可平息如常。如蛔虫全部进入胆道，则疼痛性质转为钝痛。继发感染时，可有畏寒、发热和白细胞计数增高。病人体征轻微，腹软，仅在剑突右下方深部可有轻度压痛。如伴有梗阻和继发感染，可有肝肿大和轻度黄疸。多数病人根据典型症状可诊断，必要时可行胆道造影，在X线片中可见胆道中有蛔虫阴影。B型超声波检查可显示蛔虫。治疗：（一）制蛔、解痉、镇痛、（二）利胆排石（三）手术三、胆道疾病护理护理估计（一）临床资料除健康史中注意病人生活习惯、饮食、妊娠和过去发作史等情况外，本病特点有：病人因胆绞痛和发作而焦虑不安；有高热和恶心呕吐，不能进食，可出现水，电解质、酸碱平衡失调的表现。对症状较重的病人，应注意观察腹痛、寒战高热和黄疸三大症状发展趋势、胆囊大小、是否出现腹膜刺激征、有无胰腺炎、腹膜炎、胆源性休克等合并症出现，特别注意神志、脉搏、血压变化。倘三联征加重。又出现神志淡漠、嗜睡、脉速，血压下降的趋势，应警惕急性重症胆管炎。（二）胆道特殊检查：1.B超检查2.X线检查：（1）经皮肝穿刺胆道造影(PTC)：（2）经内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）：（3）电子计算机X线断层扫描（CT）（4）口服胆囊造影（5）静脉胆道造影护理诊断/问题：1、焦虑；2、有体液不足和营养失调可能，与高热和呕吐有关；3、有感染危险，与胆道梗阻有关；4、潜在的并发症有胰腺炎、肝功能障碍，内出血、胆汁渗漏、术后T管引流不畅等；5、保健知识缺乏。预期目标：1、减轻心理负担，增强信心；2、能维持适当的营养和体液平衡；3、避免感染；4、胆汁引流通畅；5、避免术后并发症可能；6、增加胆道手术后的有关保健知识。护理措施（一）术前护理1.心里护理胆道疾病的特殊检查比较复杂，手术后也较多复发，病人疑虑较多，需要耐心解释，消除顾虑，增强恢复健康的信心。2.饮食胆道外科病人对脂肪消化吸收能力降低，且常伴有肝功能不全。宜给低脂、高糖饮食。并补充维生素B、C、K3。不能正常进食者需注意输液，补充电解质，纠正酸碱失衡。3.胆道外科的病人对脂溶性维生素吸收障碍，可导致血中凝血酶原减少而影响凝血，因此，手术前应自静脉或肌肉注射维生素K.4.皮肤护理黄疸病人皮肤有明显的瘙痒，可外用止痒剂涂擦，温水擦浴，保持皮肤清洁。（二）术后护理1.一般护理病人回病房后，观察神志、血压、体温、尿量、黄疸程度和腹部体征。多数病人带有T管和腹腔引流管（置肝下胆囊窝内），立即将T管接袋。每日观察并记录引流液的性状和数量。在血压平稳后取半卧位，术后24-48小时内禁食，静脉输液维持水、电解质平衡，输液中加入抗生素控制感染。肠蠕动恢复后，可进清淡流质饮食，以后逐步恢复至低脂正常饮食。腹腔引流处每日更换敷料，术后2-3日如引流量不多，可拔除。拔引流管应徐徐转动后，慢慢拔出。2.T形管护理（1）妥善固定T管接床边无菌引流袋后，即检查T形管在皮肤外固定情况。一般T形管除缝线结扎固定外，还应在皮肤上加胶布固定。接管长短要适宜，如过短病人翻身时可能不慎将管子拔出，过长则易扭曲、压迫，造成引流不畅。（2）保存引流通畅：如观察到胆汁突然减少，应注意是否有泥沙样结石或蛔虫堵塞，是否管子扭曲受压。如有阻塞应以无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可用力推注。（3）保持清洁：每天更换引流袋，注意无菌操作，引流袋应吊在床边，不宜放在地上，以防走路时踩到。（4）观察记录胆汁量及性状：胆汁量每天约500ml.量过少可能因T管堵塞或肝功能衰竭所致；量过多可能因胆总管下段不够通畅所致。胆汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠厚但清而无渣；倘颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不全）、混浊（感染）或有泥沙细渣（结石）均不正常。（5）观察病人全身情况:如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道；否则，表示胆管下端尚不通畅。保护引流管口皮肤：有些病人对胶布过敏，皮肤起泡，应小心抽去泡液，外涂龙胆紫。如有胆汁渗漏，应及时换去湿胶布及敷料，局部敷氧化氢软膏保护。（7）拔管：T形管一般约留置两周，无特殊情况就可以拔管。拔管前必须先试行夹管1~2天。夹管时主意观察病人有无腹痛、发热，黄疸是否复有出现。倘有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应将夹管出开发，继续引流。倘观察无异常，可以拔管。拔管后引流口内有少量胆汁溢出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即愈合。（8）T形管造影：拔管前如有条件，可经T形管造影了解胆管内情况。以12.5%碘化纳或50%胆影葡胺注入T形管摄片。如显示胆道通畅无残余结石，开发T管引流胆汁一天，再行拔管；倘有结石，则暂时不能拔管。倘残石无法消除或有其它病变，则嘱病人带管出院，休息数月后再行手术治疗。（9）拔管后观察：T形管拔出后，仍需观察病人的食欲、大便色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹痛和发热。3.保护肝脏功能胆道疾病可能直接影响到肝脏功能。胆道压力达2.94kPa(30cmH2O)以上即可抑制肝脏分泌胆汁，如压力更高则肝功能受损加重。因此，胆道手术后应充分注意肝功能情况，采取保肝措施。4.观察并发症(1)内出血：胆道手术后有可能发生:a、胆道出血，表现为右上腹绞痛，黑便或呕吐、黄疸，T管中亦有血液流出，可先用输液、输血、止血药物等治疗，倘出血不止者需手术治疗；b、腹腔内出血，经皮肝穿刺胆道造影检查的病人出血，因充分注意观察，并立即做好术前准备。（2）胆汁渗漏：经皮肝穿刺胆道造影检查后病人突然腹痛，出现明显腹膜刺激征，或手术腹腔引流管内胆汁渗出有增无减，病人腹痛加剧有腹膜刺激，发热，应想到存在胆汁性腹膜炎，须做好手术准备。(3)潜在性感染：经皮肝穿刺胆道造影、经内窥镜逆行胆胰管造影检查后可能并发胆管感染扩散，故常需用抗生素预防感染。5.健康教育对胆道手术后病人应注意饮食少油腻，适当体育活动，定期复查。对带T管回家的病人应教会其每日换袋时清洁消毒防止感染，并注意T管的固定以防脱落。“六要”是：

一、要注意饮食和饮水卫生，生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，以防吃入蛔虫及残留农药。养成不喝生水喝开水的良好习惯。

二、要多吃些含维生素的食物，如