安全报监书格式（2021年格式）

PAGE6PAGE2永安监管〔〕号建设工程施工安全监督报监书工程名称：建设单位：（公章）施工单位：监督机构：申报日期：年月日填报说明1．建设单位提交的申报资料应装订成册。2．工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3．建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4．《建设工程施工安全监督报监书》一式三份，监督机构2份、建设单位1份。5．特别提醒：建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知监督机构。监督机构于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院《建设工程安全管理条例》和住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质〔2014〕154号）规定，建设单位持相关手续和资料到安全管理（总）站，完善施工许可后的安全管理报监手续资料。一、工程概况工程名称工程地址建筑面积（ｍ2）结构、层数工程造价（万元）开工日期竣工日期建设单位资质等级及证书号建设单位法定代表人联系电话建设单位现场代表联系电话监理单位资质等级及证书号监理单位法定代表人联系电话项目总监及资格证书号联系电话施工单位资质等级及证书号施工单位法定代表人联系电话项目经理及资格证书编号联系电话安全员及安全生产考核合格证编号二、建设项目地下管线现状资料交接表建设单位（盖章）：时间：年月日项目名称提供单位（建设单位）单位名称（盖章）联系人项目地址联系电话施工范围接收单位（施工单位）单位名称（盖章）联系人联系电话施工范围涉及的管线（打“√”）供水油气照明排水通信有线电视燃气电力水文地质周边环境其它提供管线资料清单备注三、建设工程开工前安全生产条件自查表项目名称：检查资料部分1.建设单位已支付50％安全文明施工费的支付证明和施工合同中约定的安全文明施工费支付计划检查现场部分1.围挡及施工大门按已发布的标准图集进行修建、验收（未采用图集的，应有甲级设计单位出具的图纸）2.施工单位为工人依法办理保险的凭证或承诺书(附件3)2.按编制的垃圾分类方案，现场设置垃圾存放点、必要设施3.安全生产机构成立的相关文件及签订的安全生产责任书3.生活区、办公区、作业区分区设置，生活区和办公区设置化粪池4.施工组织设计中的安全文明措施及专项方案的编制及审批4.车辆进出口按要求设置车辆冲洗设施、沉淀池、横断沟5.施工扬尘控制方案及应急预案5.主要施工通道应硬化，材料加工场地等按施工总平面布置图设置6.安全教育及安全检查制度6.临时施工用电配置情况，安全标志、标牌设置情况7.建设单位向施工单位提供的工程地质、水文地质和工程周边环境等资料7.编制审核现场污水排放方案，明确排水方式和排水设施设置要求8.建设单位提供的危大工程全面判定清单（办理完施工许可后应按时录入危大系统）8.按要求执行实名制管理制度、安装扬尘噪音监测设备、安装视频监控系统施工单位自查情况：负责人：（盖章）年月日建设单位审查意见：负责人：（签章）：年月日监理单位审查意见：负责人：（签章）：年月日注：开工前安全生产条件审核需经参建各方签字盖章，建设主管部门现场踏勘阶段将对该表格中所要求的资料及条件进行核查。四、危险性较大分部分项工程清单和安全管理措施项目名称：建设单位（签字盖章）：施工单位（签字盖章）施工单位项目负责人（签字）：监理单位（签字盖章）：监理单位总监（签字）：时间：年月日序号类别危险性较大的分部分项工程范围是/否超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围是/否评审方案数量部位预计周期开始日期结束日期1基坑工程开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2滑坡处理和填、挖方路基工程滑坡处理中型及以上滑坡体处理岩质边坡高度≥15米，岩土混合边坡高度≥12米且土层厚度≥4米，土质边坡高度≥8米岩质边坡高度≥30米；岩土混合边坡高度≥25米且土层厚度≥4米；土质边坡高度≥15米填方边坡高度≥8米填方边坡高度≥12米曾发生过安全事故的高边坡项目3基础工程挡土墙基础平均高度不小于6m且面积不小于1200m2的砌体挡土墙的基础沉井等深水基础水深不小于20m的各类深水基础4大型临时工程围堰工程水深不小于10m的围堰工程。挂篮猫道、移动模架。栈桥、临时码头栈桥。水上作业平台5桥涵工程桥梁工程中的梁、拱、柱等构件施工。长度不小于40m的预制梁的运输与安装，钢箱梁吊装。打桩船作业。跨度不小于150m的钢管拱安装施工。施工船作业。高度不小于40m的墩柱、高度不小于100m的索塔等的施工。边通航边施工作业。离岸无掩护条件下的桩基施工。水下工程中的水下焊接、混凝土浇注等。开敞式水域大型预制构件的运输与吊装作业。顶进工程。在三级及以上通航等级的航道上进行的水上水下施工。上跨或下穿既有市政道路、铁路施工。转体、缆索吊装、顶推施工。6模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程混凝土模板支撑工程：1.搭设高度5m及以上；1.搭设高度8m及以上；2.搭设跨度10m及以上；2.搭设跨度18m及以上；3.施工总荷载10kN／m2及以上；3.施工总荷载15kN／m2及以上：4.集中线荷载15kN／m及以上；4.集中线荷载20kN／m及以上：5.高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上7起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。起重机械安装和拆卸工程。采用非常规方式进行的起重机械安装和拆卸工程。8脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。附着式升降脚手架工程。提升高度在150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。悬挑式脚手架工程。分段架体搭设高度20m及以上的悬挑式脚手架工程。高处作业吊篮。作业面异形、复杂的或无法按产品说明书要求安装的高处作业吊篮工程。卸料平台、操作平台工程。异型脚手架工程。9拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程10暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程11其他建筑幕墙安装工程。施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。钢结构、网架和索膜结构安装工程。跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结构安装工程。人工挖扩孔桩工程。开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程。水下作业工程。水下作业工程。装配式建筑混凝土预制构件安装工程。重量1000kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。五、建设工程安全文明施工措施费支付计划建设单位名称（盖章）：建设项目名称：为保证工程施工安全，履行建设单位安全责任，我公司承诺在工程建设过程中保证建设工程安全文明施工措施费(以下简称措施费)的拨付到位。具体承诺如下：工程总造价：元；措施费金额：元（按编号为的《合同》第条约定计算）；预付款（50％的安全文明施工费）：。具体支付计划如下：按照《关于印发〈重庆市建设工程安全文明施工费计取及使用管理规定〉的通知》（渝建发〔2014〕25号）的规定，建设单位在签订施工合同后至工程开工前，应将拨付给施工单位，余下安全文明施工费按施工进度支付。余款支付计划按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调整）。款项施工阶段支付比例划拨金额(元)合同工期≥一年＜一年预付款取得施工许可手续后15日内50%50%余款支付(房建工程)结构完成50%%%结构封顶（检查合格）%%装饰施工完成30%（检查合格）%%竣工验收合格%%结算完成%%余款支付(其他工程)完成工程量的10%（检查合格）%%完成工程量的40%（检查合格）%%完成工程量的70%（检查合格）%%竣工验收合格%%结算完成%%本支付计划中的金钱支付均通过编号为的《合同》所指定的甲乙双方银行账号进行。（附费用支付凭据）。六、其他需要报送的资料1.建设单位已支付50％安全文明施工费的支付证明2.施工单位为工人依法办理保险（工伤保险和安全生产责任险）的凭证3.安全生产机构成立的相关文件及签订的安全生产责任书4.施工组织设计中的安全文明措施及专项方案的编制及审批5.施工扬尘控制方案及应急预案6.安全教育及安全检查制度7.建设单位提供的危大工程全面判定清单（办理完施工许可后应按时录入危大系统）8.垃圾分类方案9.现场污水排放方案10.该工程施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证复印件建设工程安全生产承诺书为切实做好安全生产工作，经建设、监理、施工单位集体研究，参建三方联合向（监督机构）郑重做出以下承诺：一、认真贯彻落实国家和我市有关安全生产的方针政策和法律法规，建立健全各项管理制度，依法加强安全生产工作。二、向安全监督机构报送的相关资料真实、有效、齐全，并对报送资料的真实性负法律责任。三、服从安全监督机构的监督与管理，对住房城乡建设行政主管部门及安全监督机构检查反馈的安全隐患和问题在规定的时间内完成整