电梯监督检验工作指南

电梯监督检验

工作指南

广东省特种设备检测研究院

GuangdongInstituteofSpecialEquipmentInspection&Research

二。一七年十月

目录

前言..................................................错误!未定义书签。

一、安装监督检验........................................错误!未定义书签。

二、改造监督检验.........................................................8

三、重大修理监督检验...................................错误!未定义书签。0

附件一《电梯土建检查合格证明》.........................错误!未定义书签。3

附件二《轿厢超面积电梯安全使用承诺书》..................................14

附件三《非商用汽车电梯使用场所声明》....................................15

附件四《电梯资料交接备忘录》............................................16

附件五《电梯施工质量证明书》............................................17

附件六《电梯监督自检报告》.............................................18

附件七《电梯施工原始记录》..............................................26

附件八《扶梯监督自检报告》..............................................29

参考资料：电梯施工类别划分表（修订版）..................................34

前S

国家质量监督检验检疫总局颁布的TSGT7001-2009《电梯监督检验和

定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》从2010年4月1日起开始实施，TSG

T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则一液压电梯》、TSGT7005-2012

《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》、TSG

T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》从2012年7月1

日起开始实施，而上述检验规则第2号修改已经发布，从2017年10月1

日起开始实施，上述检验规则除适用于特种设备检验检测机构外，也适用

于电梯的生产（含设计、制造、安装、改造、修理、日常维护保养）单位

和使用单位。

为了更好地完成电梯安装、改造、重大修理监督检验工作，提高检验

工作质量，确保电梯运行安全保障工作的有效落实，我院对原《曳引驱动

电梯检验工作指南》进行修订，制定了本工作指南。

本指南电子版可在我院网站下载。

修订编制：蔡景新

一、安装监督检验

（一）安装施工前准备

1、安装单位将安装工程按相关规定告知特种设备安全监察机构；

2、做好电梯安装施工前的准备工作：

2.1曳引驱动电梯、液压电梯

制造单位或其委托的安装单位在安装施工前，应核查土建图纸，并现

场检查机房、通往机房的通道、机房门、控制柜、紧急操作、维修地点的

安全尺寸以及顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道预埋件、井道内防护、

安全距离、安全门设置、井道下方人可以进入的空间等，确保其设置必须

满足相关法规标准规范要求，并出具《电梯土建检查合格证明》（附件一）,

如发现土建不符合安装要求，则须土建改建或变更电梯设计直到满足相关

安全要求为止。

2.2自动扶梯和自动人行道

制造单位或其委托的安装单位在安装施工前，应核查土建图纸，并现

场检查自动扶梯和自动人行道的总体布置，其中自动扶梯和自动人行道出

入口区域的宽度与深度、自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上方

垂直净空高度、扶手带外缘距离等必须确保满足相关法规标准规范要求，

并出具《电梯土建检查合格证明》（附件一），如发现土建不符合安装要求,

则须土建改建或变更自动扶梯与自动人行道设计直到满足相关安全要求为

止。

2.3杂物电梯

制造单位或其委托的安装单位在安装施工前，应核查土建图纸，并现

场检查井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修

活板门的布置与尺寸、安全距离、井道下方人可以进入的空间等，确保其

设置必须满足相关法规标准规范要求，并出具《电梯土建检查合格证明》（附

件一），如发现土建不符合安装要求，则须土建改建或变更电梯设计直到满

足相关安全要求为止；

3、安装施工前应携附录一所列资料到检验机构申请安装监督检验；

4、收到检验机构出具的资料审核通过的通知书后方可进场施工；

5、未经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格的，施工

单位进行下道工序的施工，一经发现将报当地监察部门。

（二）施工及自检

1、安装单位按图纸及施工方案进行施工；

2、安装单位施工过程中必须做好安全防护（必要时提供现场防护照

片）；

3、安装单位相关人员应做好施工过程记录，安装单位或整机制造单位

授权检验人员（以下简称自检人员）对相关项目（隐蔽工程）进行自检并

记录；

4、安装过程中，检验机构监检人员（以下简称监检人员）认为必要时

可到现场进行监督抽查检验，安装单位应做好现场配合工作；

5、安装完成后，由整机制造单位进行自检出具自检报告或者由安装单

位进行自检出具自检报告，整机制造单位确认。自检报告的检查和试验应

项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全，自检报告至少有符合标准规

范要求的检验合格结论，自检、审核、批准人员签字，整机制造单位公章

或者检验合格章以及施工单位公章或者检验合格章。

（三）现场检验

1、申报现场检验时，受检单位必须确保现场符合检验条件（安全技术

规范的第十五条规定），并应向检验机构提供附录一所列资料,不具备检验

条件或未能提供资料的，检验人员有权终止检验并开具终（中）止检验通知

书；

2、安装人员应随身携带特种设备作业人员证以备查验；

3、现场检验相关人员应相互照应，发现隐患应及时提醒并报告检验项

目负责人，所有现场配合检验的人员应服从检验项目负责人指挥；

4、检验人员进行现场检验时，安装和使用单位应做好现场检验配合及

安全保障工作，如事先准备好试验载荷（或祛码）等，使用单位（或安装单

位）在所检验电梯的基站或相关层站放置表明正在进行检验的警示牌，相

关通道、机房门应及时打开；

5、特殊环境如粉尘、噪声、有毒有害、腐蚀、辐射等检验场所，使用

单位应给检验人员提供必要的劳保防护用具，如使用单位另有特别要求，

应提前向检验人员明示。如上述问题存在而使用单位未提前告知或现场无

法提供防护用具时，检验人员有权终止检验并开具终（中）止检验通知书；

6、安装单位配合人员应精神状态良好，严格遵守有关的安全操作规程,

穿戴符合要求的劳动保护用品。如现场安装人员未佩戴安全防护用品或携

带工具的，检验人员有权终止检验并开具终（中）止检验通知书。

7、如受检单位接到终（中）止检验通知书的，可以对存在问题整改后

重新申请现场检验。

（四）其它

1、检验过程中，如果发现下列情况，检验人员在现场检验结束时，将

向受检单位出具《特种设备检验意见通知书》（以下简称《通知书》），

提出整改要求：

(1)安装单位的施工过程记录不完整；

(2)电梯存在不合格项目；

(3)要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差，或

者其他项目的自检结果与实物状态不一致，质疑相应单位自检能力时；

(4)使用单位存在不符合电梯相关法规、规章、安全技术规范的问题。

2、对于电梯存在不合格项目的，受检单位完成相应整改或者修理后申

请复检直至合格；

3、在完成检验前必须向检验机构提供附录一所列资料；

4、电梯检验合格的，报告审批完毕后自动发送到客户申请检验预留邮

箱；

5、判定结论为“不合格”的报告，检测院为使用单位快递寄出“不合

格”报告；

7、电梯检验“复检不合格”或超出《通知书》下达日期后两个月仍未

提出复检申请的，按超期设备处理，重新申请检验；

8、检验合格的电梯，使用单位在投入使用前按有关要求向特种设备安

全监察机构办理使用登记手续。

附录一安装监督检验应提供的资料

1、施工前

（1）制造单位提供的资料（部分资料可以提供复印件，但必须加盖制

造单位公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公

章）：

序号文件名称

1制造许可证明文件

2电梯整机型式试验合格证书或者报告书

3产品质量证明文《件（产品合格证）

（1）门锁装置、（2）限速器、（3）安全钳、（4）缓冲器、

曳

引

（5）含有电子元件的安全电路（如果有）、（6）轿厢上行

驱

动

电

梯超速保护装置、（7）驱动主机、（8）控制柜等安全保护装

置和主要部件的型式试验合格证、（9）轿厢意外移动保护

装置、（10）层门或玻璃门

自

动（1）含有电子元件的安全电路（如果有）、（2）可编程电

扶

梯

安

全保子安全相关系统（如果有）、（3）梯级或踏板、（4）驱动主

自

与

装

护

置

人

动机、（5）控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合

主

和

要

道

行格证、（6）对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃

件

部

的

的证明

式

型

4试

合

验

格（1）门锁装置、（2）限速器（如果有）、（3）安全钳（如

证杂物果有）、（4）破裂阀/节流阀（如果有）、（5）含有电子元件

电梯的安全电路（如果有）、（6）驱动主机/液压泵站（7）控制

柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证

（1）门锁装置、（2）限速器（如果有）、（3）安全钳（如

果有）、（4）缓冲器、（5）破裂阀（如果有）、（6）含有电

液压

电梯子元件的安全电路（如果有）、（7）控制柜、（8）仅使用机

械移动部件的单向节流阀（如果有）等安全保护装置和主

要部件的型式试验合格证、（9）高压软管的出厂合格证书

限速器和渐进式安全钳的调试证书【曳引驱动电梯、杂物电梯（如果有）、

5液压电梯（如果有）需提供】；破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整

图表（液压电梯需提供）

机房或者机器设备间及井道布置图（曳引驱动电梯、杂物电梯、液压电梯需

提供）；驱动或者转向站及总体布置图（自动扶梯与自动人行道需提供）

6

其他必要资料，例如轿厢、对重之下是否有人能够到达的空间，是否允许人

员进入机房、井道、底坑和轿顶的说明（杂物电梯需提供）

电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（曳引驱动电梯、自

7动扶梯与自动人行道、杂物电梯、液压电梯需提供）；液压系统原理图【杂

物电梯（液压驱动）、液压电梯需提供】

8安装使用维护说明书

9电梯土建检查合格证明（附件一）

（2）安装单位提供的资料（可以提供复印件，但必须加盖安装单位公

章或者检验合格章）：

序号文件名称

1安装许可证

2安装、销售合同（核对原件）

3安装告知书

4施工方案

5施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证

（3）必要时，使用单位提供的资料（必须原件，盖使用单位公章）：

序号文件名称

1轿厢超面积电梯安全使用承诺书（如需有）（附件二）

2非商用汽车电梯使用场所申明（如需有）（附件三）

2、现场检验时

_（1）安装单位提供的资料（必须提供原件）：

序号文件名称

1施工过程记录

2自检报告（附件六）

3安装质量证明文件

5现场携带设备随机资料以备查阅

（2）必要时，制造单位提供的资料（必须原件，盖制造单位公章）：

序号文件名称

1变更设计证明文件（如需要）

2导轨支架间距大于2.5m应当由制造单位出具计算依据证明（如需要）

3、检验完成前

安装单位提供的资料（必须原件）：

序号文件名称

日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报

1

告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等表格范本

2电梯运行管理规章制度目录和内容范本

3日常维护保养合同或内容范本

4电梯资料交接备忘录（附件四）

注:必要时，检验机构会要求相关单位提供其它资料原件或复印件存档。

二、改造监督检验

（一）施工前准备

1、改造单位按相关规定告知特种设备安全监察机构；

2、当改造项目有涉及土建检查要求时（如向上或向下加层门等），改

造单位应当按照安装施工准备要求，核查土建图纸并现场检查，出具《电

梯土建检查合格证明》（附件一），如发现土建不符合改造要求，则须土建

改建或变更电梯设计直到满足相关安全要求方可进行改造；

3、改造前应携附录二所列资料到检验机构申请改造监督检验；

4、收到检验机构出具的资料审核通过的通知后方可进场施工。

（二）施工及自检

1、电梯施工

（1）告知当地监察部门电梯改造，并通知使用单位施工开始，停止

使用电梯；

（2）施工单位按图纸及施工方案进行施工；

（3）施工单位施工过程应做好安全防护；

（4）施工单位相关人员应做好施工过程记录，改造单位授权检验人

员（以下简称自检人员）对相关项目进行自检并记录；

2、改造完成后由改造单位自检人员进行自检并出具自检报告。自检报

告检查和试验应项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全，自检报告至

少有符合标准规范要求的检验合格结论，自检、审核、比准人员签字，改

造单位公章或者检验合格章以及施工单位公章或者检验合格章、使用单位

公章。

3、在电梯自检报告中如出现上次定期检验后使用单位采取安全措施进

行监护使用的C类项目，可由使用单位继续对这些项目采取安全措施，并出

具监护使用承诺书。

（三）现场检验、（四）其它与本指南中安装监督检验流程一致。

附录二改造监督检验应提供的资料

1、施工前

改造单位提供的资料（可以提供复印件，但必须加盖改造单位公章或

者检验合格章）：

序号文件名称

1改造许可证

2改造告知书

3改造的清单

4改造施工方案

5使用单位对改造项目情况（需求）申请表

所更换或加装的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证

（例如更换了不同规格的控制柜，需提供控制柜的出厂合格证以及控制柜

6的型式试验合格证）；

限速器和渐进式安全钳的调试证书（如需要）；

破裂阀（液压电梯）的调试证书及其制造单位提供的调整图表（如需要）

7施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证

8电梯土建检查合格证明（附件一）（根据改造项目必要时提供）

2、现场检验时

（1）改造单位提供的资料:

序号文件名称

1施工过程记录

2自检报告（附件六）

改造后的质量证明文件，应包括电梯改造合同编号、改造单位的资质证编

3

号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，以及竣工日期

（2）必要时，使用单位提供的资料（必须原件，盖使用单位公章）：

序号文件名称

1监护使用承诺书（如需要）

3、检验完成前

使用单位提供的资料（与定期检验要求一样）：

序号文件名称

1使用登记资料（提供复印件加盖使用单位公章）

2电梯安全技术档案

3电梯运行管理规章制度

4日常维护保养合同

5电梯安全管理人员证

6根据受检电梯的要求配备的电梯司机证（如有）

注:必要时，检验机构会要求相关单位提供其他资料原件或复印件存档。

三、重大修理监督检验

（-*）施工前准备

1、施工单位按相关规定告知特种设备安全监察机构；

2、改造前应携附录二所列资料到检验机构申请改造监督检验；

（二）施工及自检

1、电梯施工

（1）告知当地监察部门电梯改造，并通知使用单位施工开始，停止

使用电梯；

（2）施工单位按图纸及施工方案进行施工；

（3）施工单位施工过程应做好安全防护；

2、重大修理完成后由施工单位自检人员进行自检并出具自检报告。自

检报告检查和试验应项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全，自检报

告至少有符合标准规范要求的检验合格结论，自检、审核、比准人员签字,

施工单位公章或者检验合格章、使用单位公章；

3、在电梯自检报告中如出现上次定期检验后使用单位采取安全措施进

行监护使用的C类项目，可由使用单位继续对这些项目采取安全措施，并

出具监护使用承诺书。

（三）现场检验、（四）其它与本指南中安装监督检验流程一致。

附录三重大修理监督检验应提供的资料

1、施工前

大修单位提供的资料（可以提供复印件，但必须加盖重大修理单位公

章者检验合格章）：

序号文件名称

1修理许可证

2重大修理告知书

3重大修理的清单

4重大修理施工方案

所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证（例如

更换了同规格的控制柜，需提供控制柜的出厂合格证以及控制柜的型式

5

试验合格证，更换同规格的驱动主机，需提供驱动主机的出厂合格证以

及驱动主机的型式试验合格证）

6施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证

2、现场检验时

（1）重大修理单位提供的资料（可以提供复印件，但必须加盖重大修

理单位公章或者检验合格章）：

序号文件名称

1施工过程记录

2自检报告（附件六）

重大修理后质量证明文件，应包括电梯重大修理合同编号、重大修理单位

3

的资质证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，以及竣工日期

（2）必要时，使用单位提供的资料（必须原件，盖使用单位公章）：

序号文件名称

1监护使用承诺书（如需要）

3、检验完成前

使用单位提供的资料（与定期检验要求一样）：

序号文件名称

1使用登记资料（提供复印件加盖使用单位公章）

2电梯安全技术档案

3电梯运行管理规章制度

4日常维护保养合同

5电梯安全管理人员证

6根据受检电梯的要求配备的电梯司机证（如有）

注:必要时，检验机构会要求相关单位提供其他资料原件或复印件存档。

附件一

电梯土建检查合格证明

广东省特种设备检测研究院惠州检测院：

我单位对使用单位为,安装地点

为,产品编号

为,数量为台的电梯

土建图纸及实际土建的项目进行了检查。

检查结论:

□曳引驱动电梯、口液压电梯其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道预

埋件、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足相关法规标

准规范要求；

口杂物电梯其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门

及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足相关法规标准规范要求；

口自动扶梯与自动人行道出入口区域的宽度与深度、自动扶梯与自动人行

道的梯级或者自动人行道的踏板或胶带上方垂直净空高度、扶手带外缘距离等

满足相关法规标准规范要求。电梯可以正常安装且安装完成后符合相关法规标

准规范要求。

特此证明。

施工负责人签名:

制造单位或其委托的安装单位名称

（公章或检验合格章）

年月日

附件二

轿厢超面积电梯安全使用承诺书

广东省特种设备检测研究院惠州检测院：

根据国家质检总局TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引

与强制驱动电梯》的要求，轿厢的有效面积应予以限制。

为了满足特为运送轻质物质的要求，我单位购买及安装了轿厢面积超标的

载货电梯（安装地点为，出厂编号

为）,为确保使用安全，我单位郑重做出承诺：

1、在从层站装卸区域总可看见的位置上设置标志，表明该载货电梯的额定

载重量；

2、该电梯专用于运送轻质货物，其体积可

保证在装满轿厢情况下，该货物总质量不会超过额定载重量；

3、该电梯由专职持证电梯司机操作，并采取防范措施和制度，严格限制人

员进入。

特此承诺。

使用单位（公章）

经办人：

电话：

日期:年月日

附件三

非商用汽车电梯使用场所声明

广东省特种设备检测研究院惠州检测院：

本单位对安装地点为，

出厂编号为的非商用汽车电梯，特作如下声

明：

（1）该电梯专供批准的且受过训练的使用者使用；

（2）该电梯专供用于运送非商用汽车。

使用单位（公章）

经办人：

电话：

日期:年月日

附件四

电梯资料交接备忘录

广东省特种设备检测研究院惠州检测院：

使用单位为,

安装地点，

出厂编号的台电梯，

我单位已安装验收完毕。根据国家特种设备技术规范有关要求，我单位承诺在安装监督检验

合格后，必须向使用单位移交以下资料：

1、安全技术档案（见附表）；

2、以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度范本（包括事故与故障的应急措施和救备

援预案、电梯钥匙使用管理制度等）；忘

3、与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。录

4、告知使用单位须配备持有特种设备作业人员证的电梯安全管理人员，如是医院提供患一

者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯以及采用司机操作的电梯，式

须由持有特种设备作业人员证的电梯司机操作。两

特此声明。份

，

检

安装单位（公章）使用单位（公章）

验

本单位已知晓上述交接事项。

机

构

经办人（签名）：经办人（签名）：和

年月日年月日使

附表：用

1制造许可证明文件单

2电梯整机型式试验合格证书或者报告书

位

3产品质量证明文件（产品合格证）

（1）门锁装置、（2）限速器、（3）安全钳、（4）缓冲器、（5）含有电子元件的安全电路（如有）、（6）轿厢上行超各

曳引驱动

速保护装置、（7）驱动主机、（8）控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证、（9）轿厢意外移动保护装存

电梯

护%道置、（10）层门或玻璃门

一

酬施与（1）含有电子元件的安全电路（如果有）、（2）可编程电子安全相关系统（如果有）、（3）梯级、踏板、（4）驱动主机、

份

国火谴（5）控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试脸合格证；（6）对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明

4鲤斌（1）门锁装置、（2）限速器（如果有）、（3）安全钳（如果有）、（4）破裂阀（如果有）、（5）含有电子元件的安全

杂物电梯

电路（如果有）、（6）驱动主机、（7）控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证

证（1〉门锁装置、（2）限速器（如果有）、（3）安全钳（如果有）、（4）破裂阀/节流阀（如果有）、（5）含有电子元件

液压电梯

的安全电路（如果有）、（6）驱动主机/液压泵站（7）控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证

限速器和渐进式安全钳的调试证书【曳引驱动电梯、杂物电梯（如果有）、液压电梯（如果有）】；破裂阀的调试证书及其制造单位提供的

调整图表（液压电梯）

机房或者机器设备间及井道布置图（曳引驱动电梯、杂物电梯、液压电梯）：驱动或者转向站及总体布置图（自动扶梯与自动人行道）

5

其他必要资料，例如轿厢、对重之下确有人能够到达的空间：是否允许人员进入机房、井道、底坑和轿顶的说明（杂物电梯）

电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（曳引驱动电梯、自动扶梯与自动人行道、杂物电梯、液压电梯）；液压系统原理图

6

【杂物电梯（液压驱动）、液压电梯】

7安装使用维护说明书

8安装许可证和安装告知巾

9施工方案

10施工过程记录和自检报告（由整机制造单位出具或确认）

11变更设计证明文件（如有）

12施工质量证明文件

13FI常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等范本

14监督检验报告

附件五

电梯施工质量证明书

口安装口改造口重大修理

使用单位：____________________________________________________________________________

设备地点：____________________________________________________________________________

联系人：电话：

制造单位：____________________________________________________________________________

制造日期：年—月销售（安装）合同编号：

施工单位：____________________________________________________________________________

质

施工单位许可证明文件编号：改造（重大修理）项目：

量

证

设备品种：口曳引驱动乘客电梯口曳引驱动载货电梯口强制驱动载货电梯明

□杂物电梯口液压电梯口消防员电梯口防爆电梯书

型号：产品编号：一

单位内部编号：竣工日期：式

两

额定载重量：___________kg额定速度：____________m/s层站门：____层____站____门

份

控制方式:_____________，

检

上行额定速度：________m/s下行额定速度：_m/油缸数量:_______________

验

顶升型式：___________名义速度：______________m/s机

设备品种：口自动扶梯口自动人行道构

和

名义宽度：mm倾斜角：°提升高度：m

使

输送能力：P/h使用区长度：m用

单

位

该电梯由本单位负责施工，特此证明施工质量符合电梯安全各

技术规范的规定和电梯设计文件的要求。存

一

份

技术负责人（签章）:

施工单位地址：电话：

施工单位（公章）

年月日

注：不适用的项目填写

附件六

编号：（根据各自企业体系文件编写）

电梯施工自检报告

（适用于曳引驱动电梯）

使用单位名称：__________________________

设备注册代码：__________________________

施工类别：__________________________

设备类别：__________________________

施工单位名称：__________________________

自检日期：__________________________

XXXXX电梯有限公司

注意事项

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001-2009)

制定，适用于电梯新装、移装、改造、重大修理监督自检。

2.本报告应当由计算机打印输出，修改及有空白项无效。

3.检验结果填写“符合”或填写实测数据，如果项目是无此项的填写“/"。检验结论

填写“无此项”或“合格”。

4.本报告无制造单位、施工单位及使用单位公章无效。

5.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

施工单位地址:

联系电话:

电梯施工自检报告

编号:

设备品种型号

制造单位名称

产品编号制造日期年月

施工单位名称

施工单位许可证明文件编号施工类别口安装口改造口重大修理

施工地点

使用单位名称

维护保养单位名称

设备额定载重量kg额定速度m/s

技术

参数层站数层站门控制方式

检验依据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）

主要检验

仪器设备

检验结论

备注

自检人员自检日期

审核批准

制造单位意见施工单位意见使用单位意见

该报告由本单位出具或是确认。该报告由制造单位出具或是本单位见证相关单位对本设备进行了自检作

由本单位授权人员实施自检，依据业，并现场填写了自检记录。

自检记录出具报告。本单位负责报

告与自检记录的一致性。

（公章）

（公章）（公章）

一

序检验自检

号检验项目及其内容自检结果

一类别结论

1A11.1（1）制造许可证明文件符合合格

序「

自检

号检验