冠状动脉CTA的检查技术与策略(2014年11月2日邵阳陈教授上课内容)

冠状动脉CTA的检查技术与策略

复旦大学附属中山医院

陈刚

CT：日新月异的发展，科技与人文的融合Dr.Houndsfield：CT的出现将医学带入了太空科技时代；在诺贝尔奖的演说中Dr.Houndsfield

预言:冠状动脉成像将是CT下一个充满希望的领域一次完美的冠脉CTA检查二低一高

更低的辐射更低的对比剂更高质量的影像16×0.625+8×1.25mm16排螺旋CT20mm64排螺旋CT40mm64×0.625mm探测器（硬件）分布示意图20s5s5-8beats20-30beats屏气差，心率不齐影响仍然存在4排螺旋CT20mm16×1.254×5mm40s40-60beats时间空间分辨率不足病人配合明显困难真正各向同性，屏气缩短时间分辨率是冠脉成像的主要决定因素层面时间分辨率(图像时间分辨率、X-Y轴时间分辨率)

探测器宽度：3.2~16mm

机架旋转速度：0.5→0.35→0.33→0.30→0.28→0.275→0.27容积时间分辨率（扫描时间分辨率、Z轴时间分辨率)

扇区重建技术：单扇区→双扇区→四扇区→五扇区

（333~47ms）

双源CT技术：双源CT单扇区达83ms

新双源CT单扇区达75msRTQPRS舒张期

收缩期收缩末期舒张末期IdealWindowTRCA为例，R-R间期（30-80%）不同VR图像（心率63次/分）3075706560555045403580心率与转速的关系0.35s0.4s0.45s60bpm,CHRTechnologyindevelopmentthatrepresentsongoingresearchanddevelopmentefforts.Thesetechnologiesarenotproductsandmayneverbecomeproducts.Notforsale.NotclearedorapprovedbytheFDAforcommercialavailability.三支冠脉运动和心率的相关性心电门控技术的灵活应用概念前瞻性心电门控

根据心电监控预设扫描时机，在病人心电图R波的间期触发序列扫描，触发方式可以选择R-R间期的百分比，也可以选择绝对值——毫秒。回顾性心电门控

几乎包含整个R-R间期的螺旋扫描，并同步采集心电数据,等回顾时根据心电数据所处的时相，选取最好的CT数据进行重建。优点:

由于只在R-R间期触发扫描，病人的辐射剂量较小。缺点:由于心动周期的相位不一致，不能做心脏功能的评价检查。优点：由于采集了全时相的数据，偶发的不规则心率可通过心

电编辑修复。缺点：由于整个R-R间期几乎都在曝光，故辐射剂量较大。

心脏扫描的两种模式后门控（螺旋）模式前门控（步进）模式:1个心动周期间隔移床x-线曝光移床移床移床心率与门控方法的选择

平扫

应用前瞻性心电门控，行低剂量冠状动脉钙化积分扫描，

当心率＜65次时，心律波动±5①70-80%为曝光时间窗，间隔1%的时相重建冠脉，选择

右侧冠状动脉显像最佳的时相；②如未能发现最佳时相，再以30-50%为时间窗曝光；③仍不能发现最佳时相，再以51-69%为时间窗曝光。

当心率≥65次时，心律波动±5

按照②、③、①的次序进行。心率与门控方法的选择增强

心率＜65次/分,心律波动±5方法A:根据前瞻性心电门控平扫获得最佳时相，选择此1%时相作为曝光间

窗，行前瞻性心电门控冠状动脉CTA成像。心率≥65次/分，心律波动±5方法B:

根据前瞻性心电门控平扫获得最佳时相，以此时相为中心选择总宽

10%的曝光时间窗，行前瞻性心电门控冠状动脉CTA成像。屏气可能欠佳，心律波动±5方法C:根据前瞻性心电门控平扫获得最佳时相，以此时相为中心选择总宽10%的曝光时间窗，行低剂量（MinDose）回顾性心电门控冠状动脉CTA

成像

平扫无法判断最佳时相或心律不稳定方法D:使用30-80%曝光时间窗，行回顾性心电门控冠状动脉CTA成像。结果ABCD辐射剂量3.63mSv±0.824.42mSv±1.168.11mSv±1.5410.56mSv±2.51图像质量2.82±0.482.90±0.822.95±0.702.87±0.56why？心率＜65次/分可以使用前瞻性心电门控、宽度1%时间窗曝光；心率≥65次/分选择前瞻性心电门控、宽度10%的时间窗曝光；3035404550556065707580RCA为例，R-R间期（30-80%）不同VR图像（心率52次/分）5535503045406080757065RCA为例，R-R间期（30-80%）不同VR图像（心率83次/分）对比剂的使用冠状动脉CTA对比剂的用法（370）

体重(kg)对比剂速率(ml/s)对比剂剂量(ml)生理盐水(ml)64排双源320排40≤体重＜503.540-5040-50402050≤体重＜604.050-6050-604520-2560≤体重＜704.560-7060-705020-2570≤体重＜805.070-8070-805520-3080≤体重＜905.580-9080-906025-3090≤体重＜1006.090906525-30100≤体重＜1106.590907025-30120≤体重＜1307.090907525-30注：仅限于双源CT

扫描时间超过7s时，可增加对比剂5-10ml，总量不超过90ml病人准备过程候诊区的准备一、测量心率患者到达后静坐10－15分钟后测量二、是否使用β受体阻滞剂(12.5~25mg)心率≥60次服用（1－2小时效果最佳）心率<60次不服三、注意使用β受体阻滞剂的禁忌症：心源性休克；病态窦房结综合征；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；失代尝性心力衰竭；心动过缓；低血压。扫描前的准备一、舌下含服硝酸甘油(片剂或喷雾剂）目的：使冠脉扩张，达到最佳显影效果时间：检查之前3-5分钟二、使用硝酸甘油禁忌症青光眼；颅内压增高严重低血压，急性心肌梗死伴低充盈压；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；不良反应：头痛，低血压，心率加快

电极置放仰卧位,位置居中，II导联（两侧锁骨下和左侧肋弓下），避免脱落，注意皮肤清洁。电极线应避开心脏区域,防止扫描区出现金属线伪影。

呼吸训练（屏气方法）一般屏气时间10秒左右，重复3次以上

告知检查中造影剂可能的一些反应机器的噪声，注射对比剂时有发热感，安定病人情绪1.屏气效果；2.屏气后心率变化