医院培训课件：《中央导管相关血流感染》

中央导管相关血流感染

（centrallineassociatedbloodstreaminfection)每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。1,500,000中心静脉导管日/年血流感染发生率：5.3例次/1000导管日粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20天每病例花费8千->5万美金

美国导管血流感染现状美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用

1.手术留下异物2.空气栓塞3.配血不合4.插管相关尿路感染5.褥疮6.血管插管相关感染7.手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响中国--导管相关血流感染现状ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，由此引起的病死率高达35%。广西医科大一附院报道：佘巍巍等对2008年

1月-2009年6月医院综合ICU住院的268例患者，93例符合CLABSI，感染率为34.70%，每日1000

根导管发生CLABSI19.3次。中国CLABSI发病率3-8例/1000导管日住院日延长15天死亡率增加14%

目录CLABSI概述1CLABSI预防（插管、维护）25

CLABSI诊断标准、处理13导管相关感染局部感染隧道感染中央导管相关血流感染定义中央导管相关血流感染（CLABSI)

美国CDC2008年启用此定义后果严重而又可预防的感染CLABSI定义：患者在留置导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性，且与其他部位的感染无关的血流感染。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CLABSI=------------------------------X1000‰

中央静脉导管留置日中央导管相关血流感染例数血源性导管敷料接口/输液管路输注液/药物1、细菌从皮肤沿着导管通路定植于导管尖端CLABSI的来源

腔内定植为主医院感染的主要传播途径空气传播飞沫传播接触传播

引起CLABSI的病原体

Coagulase-negativestaphylococci凝固酶阴性金黄色葡萄球菌37%

s.aureus金黄色葡萄球菌13%Enterococcus肠球菌13%Gram-negative-rodsG-14%Candidaspp念珠菌8%手掌手掌容易产生遗漏

手卫生可以采取的手卫生措施包括常规的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接触穿刺点前后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换敷料前后均应执行手卫生程序。在进行消毒处理后，不应触再碰穿刺部位，除非保持无菌操作。（IB类）酒精类手消毒液是卫生保健的标准插管

插管1.手卫生2.导管选择3.插管部位选择4.最大屏障保护5.洗必泰消毒皮肤

导管选择特氟龙或聚氨酯较聚乙烯和聚氯乙烯的感染率低尽可能使用含最少通路和最少腔的CVC钢针穿刺与特氟龙导管所带来的风险相同，但钢针输液可能导致输注液体外露

抗菌涂层导管第一代：仅导管外涂氯己定或磺胺嘧啶第二代：在导管内还涂氯己定初步研究：可降低CLABSI（有效期短1-4w)有可能导致严重过敏目前只推荐用于CLABSI发病率高而且采取了其他感染措施无法降低情况下，患者需要留置导管大于5天时1成人应选择上肢部位进行插管2儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）均可3当治疗持续时间超过6天时，应使用中长导管或PICC.CVC插管部位选择1成人应选择上肢部位进行插管2儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）均可1成人应选择上肢部位进行插管2儿童上肢、下肢（新生儿或婴儿）均可

中心静脉导管对于成人，应避免选择股静脉

---感染风险：股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉

血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉慢性肾功能不全的患者，须采取造瘘而非放置CVC，插管部位尽量远离开放性伤口穿刺点的菌落数是导致CLABSI的主要因素维护

维护

1.评估、手卫生2.擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15s）3.敷料选择：含洗必泰的贴膜4.患者擦浴：洗必泰洗浴（ICU）5.抗菌药应用：抗菌剂封管6.抗凝剂7.导管更换

评估与及早拔管每日评估导管留置的必要性尽早拔出导管紧急情况下的插管应48小时更换无摩擦—至15s酒精摩擦后的效果比对

擦拭接头用于有渗血或出血时便于观察插管部位，更换周期长，但成本高用于采取其他措施仍无法降低CLABSI可导致低出生体重儿的接触性皮炎透明敷料纱布含洗必泰敷料

敷料的选择

由于近年来敷料材质的进步，在提供充分保护的前提下，允许患者带管淋浴每日使用2%氯己定擦浴可降低CLABSI患者擦浴全身使用抗菌药物预防CLABSI?全身使用抗菌药物不能预防CLABSI局部应用抗菌药物、消毒剂药膏？

1、除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌药物及药膏

2、对于透析导管，如果药膏不干扰导管，可在插管后和每次透析后于出口处涂抹碘伏药膏或多粘菌素药膏

抗菌药物的应用抗菌药物封管，冲洗仅适用于：患者有多次CLABSI历史（尽管严格执行了消毒隔离措施且需要长期留置导管小规模临床研究发现抗菌药物封管或冲洗可降低CLABSI，但可带来毒性、副作用、过敏和诱导耐药菌株值得关注的有：血透患者使用抗菌药物封管或冲洗的效果。70%酒精封管可带来的益处（0.6%—3.1%）

抗凝剂不要常规使用抗凝剂（肝素、华法令）预防CLABSI理论基础：血栓形成是感染的高危因素但临床研究不支持抗凝剂的预防效果抗凝剂可能增加出血风险枸橼酸钠可能例外，该药有抗菌作用，效果尚需证实导管更换成人：每72-96小时更换儿童：仅当有必要时更换外周导管仅当临床有必要时更换，不一定有发热就需更换导管中长导管

CVC、PICC、透析导管不要为了预防感染而定期更换不要因为有发热就一定更换不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在导管内放置过滤器预防CLABSI

PICC导管拔出的患者需观察半小时患者因素患者因素

年龄：年轻人发生CLABSI机率高

疾病因素：1.皮炎、烧伤、肝硬化、粒细胞缺乏、免疫力低下2.基础疾病严重，合并远处感染，血栓形成等。诊断标准实验室证实的血流感染标准

标准一和标准二适用于任何年龄的患者，包括1岁及1岁以下的患者。必须至少符合以下一项标准标准一：至少1套或1套以上的血液培养出确认的病原体，且血中微生物与其他部位的感染无关。

标准二：（1）患者至少有以下一种症状或体征：发烧（体温>38℃）、寒战、低血压（收缩压≤90mmHg)。（2）至少2套不同时段的血液培养分离出常见的皮肤污染菌，如类白喉杆菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。且患儿体征、症状和样式实验室结果与其他感染部位无关。（1）（2）两点必须满足标准三：（1）1岁及1岁以下的婴儿至少具有以下一项症状或体征：发烧（肛温>38℃),体温过低（肛温<37℃)、呼吸暂停、心动过缓。（2）同标准二（1）（2）两点必须满足

抽血培养

（1）若保留导管抽两套血（1套标本=1瓶厌氧菌+1瓶需氧菌）（2）拔出导管，从置入侧对侧采集1套，同时导管尖端培养血培养血培养申请指征LOGO发热或低温，寒战白细胞增多皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭血压降低C反应蛋白升高及呼吸加快血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少采血时机寒战和发热初期使用抗菌药物前停药6-8小时后或下次用药前血培养的采集？LOGO12345采集步骤皮肤消毒保持手的卫生准备血培养瓶抽取血标本血标本采集的量LOGO手卫生手消毒洗手LOGO准备血培养瓶有效期无渗漏破裂污染培养液清澈Cyclename检查培养瓶用75%酒精消毒血培养瓶塞，作用60S，待干皮肤消毒1)75%酒精擦拭穿刺部位待30s以上2)碘酊作用30s或10%碘伏60s3)75%酒精脱碘：对碘过敏者75%酒精60sLOGO抽取血标本采血针：利用瓶内真空抽取血标本，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶注射器抽取：用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入组培养瓶，先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶轻轻混匀以防凝固!LOGO一般不建议使用采血针血标本采集的量患儿体重kg患儿总血量ml推荐培养血量ml占患儿总血量的百分比%≤150-99241.1-2100-200242.1-12.7›2004312.8-36.3›800102.5›36.3›220020-301.8-2.7LOGO成人一份标本2个培养瓶，每瓶8-10ml+

CLABSI的诊断标准---未拔除导管导管外周静脉

条件结果判断备注++CLABSI可能++导管较外周报阳快2小时，导管细菌浓度较外周>5倍CLABSI+_定植或污染培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CLABSI_+污染__不是

CLABSI的诊断标准---已拔除导管患者导管尖端外周静脉1外周静脉2+++CLABSI可能++__+_培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其他感染的证据，则提示可能为CLABSI_+++__导管定植菌___不太可能是CLABSICLABSI诊断目前上没有金标准1.临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握2.配对血培养阳性时间差是诊断CLABSI最简单方法3.拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CLABSI处理＊1.定期监测体温，体温大于38℃物理降温2.仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔出的导管约3/4被证实是无菌的3.仅出现发热，不可并低血压和脏器功能衰竭，可保留导管（均需做导管与外周静脉培养）4.合并严重疾病，应拔出CLABSI处理5.抗生素

1）经验性抗生素