2023年军队文职面试备考技巧提升手册-（医学类）-麻醉+医疗结构化

PAGE930页2023年军队文职医疗类招聘面试备考+技巧提升手册第一部分 医疗结构化容的适当性进行评价。专业知识等，都可能在题目中有所体现，或者对作答极有帮助。面试题目和医疗结构化面试题目：例题1：近段时间，“医院陪诊”这一职业逐渐走进公众视野。陪诊服务的对象主要是老年人以及外地来的对医院不熟悉的患者，陪诊服务每天的工作是帮客户例题2：么做？例题3：的做法有哪些不对的地方，请谈谈你的看法。根据以往的考情来看，军队文职中对医疗结构化的考察主要集中在对考生医德医风素养以及在医疗活动中与患者及家属的相处技巧、冲突问题解决技巧还要突显作为一名优秀医务工作者的职业素养，答出真才实学。学员思考思考1：医德规范的基本内容有哪些？以人为本、救死扶伤严谨求实、精益求精平等交往、一视同仁举止端庄、语言文明廉洁行医、遵纪守法诚实守信、保守医密互尊互学、团结协作乐于奉献、热心公益思考2：在医疗活动中，患者的权利主要有哪些？平等医疗权。知情同意权。保护隐私权。损害索赔权。医疗监督权。思考3：在医疗活动中，作为医务工作者，我们应该尽到哪些义务？遵守法律、法规，遵守技术操作规范。关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。实战演练例题1 有针对病人的实际情况选择合理的药品和计量，对这种现象，你怎么看？【点拨】良好的医德医风，不仅是对医务人员的基本职业要求，也是患者康复治疗的有效保证，更是缓解当前紧张医患关系的一剂良药。“一刀切”用药是一种极其不负责任的体现，考生在答题过程中不仅要体现出对治病救人因人而异的重要性的深刻认知，也要深挖“一刀切”用药背后的原因，从而展现出对该问题的深刻思考。【答题思路】概括提炼话题，给予否定评价。简述治病因人而异的必要性。分析“一刀切”用药的消极影响。探讨问题背后的原因。提出解决办法。【答题要点】概括提炼话题，给予否定评价同病异治和因人而异是中西医共识，这一观点早在《素问·病能论》中就明确地提出来了。医生在没有考虑不同病人体质、患病时间、严重程度等情况下，简单粗暴地给病人开具同样的药，是非常不负责任的做法。这样的医生医德、医术都有问题。结合实际，分析“一刀切”用药的消极影响凉就腹泻，这种寒性体质的人，慎用寒凉药；有的人平素喜凉怕热，不敢吃辛辣之物，大便干燥，这种热性体质的人，慎用温热药。成人用药量可大些，老人、儿童用药量要小些。妇女有胎、产、经、带等生理和病理特点，用药时都要考虑周到。不针对病人实际，“一刀切”用药的消极影响：①影响病患治疗效果、不精进，成长有限，甚至可能成为庸医。探讨问题背后的原因（1）医疗任务重。现在的病人普遍更相信大医院的诊疗水平，无论得的病严重与否都扎堆去大医院治疗，造成大医院人满为患、一号难求的状况。大医因此给病情不是很严重的病人开具同样的药。（2）个别医生医德、医术问题造成。这样的医生责任意识不强，专业能力不过硬，仅仅为了应付工作而诊断，看到病人得的病一样就开具同样的药以节省时间。提出解决办法（1）推进分级诊疗工作，鼓励患者普通疾病优先在社区医院就诊，基层无法治疗的疾病再转诊上级医院，缓解大医院医生的诊疗压力。（2）提高社区医对医生开具的处方要有监督复核，如发现长期开相同处方，要约谈、查处。此例题2 急性胰腺炎患者住院，医院要求住ICU，家属觉得不用，吃点药就可以，作为主治医生你怎么做？【点拨】此题属于实务工作类的题目。题干描述了一个工作中的常见情境，给定身份为主治医生。ICU的原因再提出对策，作答会更充实有内容。本题家属可能是出于对医生的不信任、担心花销等多方面的考虑，以及对病情的不了解。要跟家属分析利害，讲明对胰腺炎治疗不及时可能引起的后果，一方面能够引起家属的重视让劝说更具说服力，另一方面亦可展现考生的专业知识。【答题思路】能够精准地抓到题目中的主要问题。对题目中问题有正确而清醒的认识，体现出优秀的从医者素养。能够找到妥善的办法解决问题。【答题要点】急性胰腺炎病情复杂多变，病死率高，必须加以重视。🎧着为病人负责的原则，我一定要劝说家属，保证病人及时入院治疗。适，不需要住院的想法，但是我们已经进行了详细的检查，诊断结果是急性胰腺炎。如果治疗不及时，可能会出现呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭，所以一定要及时有效的进行控制治疗。腺炎的症状、判断标准，结合检查报告，说明病人目前的状况具体处于急性胰腺炎的那个阶段，必须立即采取哪些治疗等。②如果是经济上的压力，我会告知结算费用时可以用医保进行报销，解决大部分经济压力，如果还有困难，还可以进行网络募捐，我也可以向领导申请在医院内部进行募捐。下一步引导。办理入院手续，迅速制定治疗方案，有序开展治疗工作，及时向家属反馈病人的状况。胰腺炎的认识和重视程度。②提高自己的沟通能力，对待患者及家属，要有足够的耐心，取得患者及家属信任，提供优质的治疗服务。例题3 领导派你到乡村做精神疾病的筛查部分老人不配合还恶语相向，你怎么办？【点拨】应变题考查在压力情境下的反应能力，考生在答题的过程中，按照轻重缓急的处理原则，要清楚应先处理恶语相向且不配合的老人，再做疾病筛查。通过切实可行的方法沟通说服老人配合我们的工作，是本题的重点。【答题思路】明确处理此事的目标与原则。了解老人心理，正确找到老人对筛查抵触的原因。有效解决遇到的问题。【答题要点】明确工作目标原则到乡村做精神疾病的筛查，有助于掌握辖区内乡村精神障碍患者底数，预防精神病人肇事肇祸事件发生，切实做好精神障碍患者管理工作，保障精神疾病的合法权益，维护广大人民群众生命财产安全和正常的社会秩序。老人的不理解，可能是怕筛查出疾病遭到同村人的疏离，因此我会站在老人的角度思考问题，耐心劝说其配合我们的工作，确保筛查工作顺利进行。采取有效措施解决问题情表示理解，因为他们不明白我们这么做的目的，又担心如果确诊会遭到村民的疏远。消除疑虑。①以通俗易懂的语言向村民普及精神疾病的定义，它并不②讲解筛查的意义，此次筛查全部免费，可以帮助我们达到早发现、早治疗的目的，避免发病后更大的医疗费用支出，也减少家庭负担。③向村民们做好承诺，🎧次筛查结果会严格保密，这也是我们医护人员的职责所在，大家大可放心。关注老年人的情绪，对于老年人的疑问，积极、耐心解释。总结预防在经过此次事件后，我会总结经验教训，在开展类似筛查工作之前做好相关的疾病的宣传工作，让大家提前知晓，减少对工作的误解，或者让村干部协助我开展工作，避免发生类似的事情。另外在我们诊疗过程中，也需要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。培养“医者思维”位、多题型打造医者思维，助力大家考场拿高分。【例题】唐朝药王孙思邈外出采药，遇一♘母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途一般考生首选报恩、感恩之心。但是作为医务工作者，从医院思维来讲，信任，医患关系。彰显医疗特色医疗结构化考试致力于为医疗卫生系统选拔人才，因此大量题目涉及到医你该怎么办”；而医疗结构化考试则会针对未来工作环境，考查“如果有人在急诊大厅晕倒，你会怎么办”。对于应聘医护岗位的考生来讲，这道题目除了考查应变能力，还涉及心肺复苏等急诊急救知识。用医疗背景知识。例如义诊、急诊急救、医疗救援等等。全面准确把握考点间，针对高频考点精准练习。中公教育针对历年高频考点，结合近期新闻热点事件，将理论知识与题目练习相融合，精准研发如医德医风建设、互联网+医疗、全民健康、新冠肺炎疫把考点彻底搞通搞透，实现考什么学什么的备考目标。全面个性化打造质均有较大差异，强行统一某种风格，也不利于考生发挥。题多答的个性培训，打造你的个性化，赢得考官青睐。【答题要点】概括提炼话题，给予否定评价老年人相信保健品，而不相信医院，这种做法非常不可取。它是多种原因造成的，但🎧质上讲，还是老年人对美好生活的需要日益增长，他们医疗保健需求无法通过传统医疗服务得到满足。因此，♘有改变医疗服务供给侧与健康养老不相匹配的现状，才能避免这种情况发生。结合实际，分析消极影响导致家庭矛盾；（3）助长错误的养生保健思想，扰乱社会风气；（4）个别保健品公司趁机浑水摸鱼，违规经营，扰乱保健品市场秩序；（5）影响医疗卫生事业发展，阻碍健康中国战略的实现。分析原因（1）老年人群体特点造成的。一方面，老年人比年轻人更关注健康，有人认为服用保健品就可以不生病，甚至希望不用去医院就能治好病，以减轻子女看护负担；另一方面大多老年人长期生活在“熟人社会”，信息比较闭塞，对保健品属于食品，不可以宣传疗效，然而有些保健品厂商大肆宣传疗效，利用老年人相信“专家”和“新闻”等权威的心理，借助书籍、影像、邀请专家等妈”。一些厂商为了吸引老人参会，送鸡蛋、油、面等实用物品，利用老人占便宜的心理，吸引人流；（3）家人日常关心较少。子女对父母陪伴较少，老人普遍比较孤独，一些保健品厂商趁虚而入；（4）医学科普工作不到位。医院、社区等正规机构举办医学讲座、社区健康活动较少，老人获得科学健康知识的渠道不畅。提出解决办法。（1）市场监管部门要严出重拳，多部门联动，对虚假保健品市场进行严厉打击。主动发挥社会群众监督的作用，充分利用传统新闻媒体和官网微信公众号、抖音小视频等方式大力宣传保健品基🎧知识及相关法律法规。利用12315举报平台公开投诉举报渠道，定期处理一批虚假保健品销售商并向社会公开，形成社会共治的有效格局；（2）加大保健品、医药健康等方乃至公益组织，多组织深入社区的专项讲座，帮助老年人正确认识保健品，加大常用医疗知识的宣传；（3）医疗服务供给侧改革应跟上老龄化步伐，建立健全社区医疗服务体系，建立权威的健康信息渠道、建立多学科协作的专业、连续、长期的全病程照护体系，完善配套人才支撑、保险制度等措施；发展全科医生队伍，建立让老年人信任的家庭医生队伍；（4）社区多组织老年人参加活动，如成立合唱队、象棋兴趣小组等方式，丰富老年人的日常生活；（5）子女多关心家里老人的近况，多给父母打电话，常回家看看，减轻父母的孤独感。【例题2】“医生有温度，医学才温暖。”请谈谈你对这句话的理解。【答题要点】解释含义，揭示道理医生有温度，指的是医生不仅要为患者进行治疗，还要关心患者的心理需求，为患者提供更贴心的服务。作为医生，不仅要有过硬的医术，还要有“以患者为中心”、“以患者健康为根🎧”的暖人情怀。结合实际，围绕道理谈重要性（1）医学的🎧质始终是人学，虽然它经常要应用科学的方法，但最终目的作为一名医生，♘掌握先进的医疗知识和技术显然是不够的，还需正确定位科学精神与人文精神在现代医学中的地位，找寻两者相融通的渠径。（2）医生要从人文的角度剖析临床决策的相关问题，敬畏生命，把对人类的热爱、对人性的尊重以及人道主义关怀都融入、实践到我们的望闻问切中去。一个医生应该透视病人的心灵，体察他们的痛苦与焦虑，理解他们的意愿和要求，解决他们的困惑和无助。（3）从历史到今天，医学发展一直都包含着对艺术和精神的追与纯真为友，用知识、能力、爱心与正直去承担最艰难的工作。（4）案例：在抗击新冠肺炎疫情中，我在新闻上看到有一位医生，非常认真的叮嘱一位老奶奶说：“您要好好吃饭，要笑，要好起来回家喂你的小狗狗。”说完还给老奶奶盖好被子。我隔着屏幕都感受到了病房中的温暖。联系社会实际问题进行分析然而，现实中也还有个别人，对患者的心理需求漠不关心，沟通能力差，甚至还有收红包、拿回扣、无理由开高价药的现象。很多患者抱怨就诊时医生头也不抬，反映了医生对现代医学技术的盲目崇拜和依赖，♘看到病情而忽视对患者🎧人的关注。结合实际谈落实医务人员工作的对象并非是单纯的疾病，而是生病的人，因此除了提升自己的专业技术之外，还应该关注患者的心理。发现患者及家属存在心理问题时，能给予患者更多的安慰、关怀和更人性化、个性化的照顾，能给予家属更多的护理指导、更通俗易懂的病理解释，设身处地的为对方着想，做到视患如亲，竭尽全力去为患者服务，微笑工作，平等对待每一位患者。【例题3】请结合自己所报考的岗位，谈一谈医患关系的重要性。【答题要点】作为一名医务人员，在今后的工作中，需要和很多患者打交道，所以，处理好医患关系是工作的重中之重。医院是治病救人的场所，在这里有许多医务人员，以及许多患者和家属，医务人员在诊疗过程中需要与患者及其家属在信息方面、情感方面进行交流，所以，处理好医患关系可以在医患之间构筑一座双向交流的桥梁，能从整体上保证和提高医疗服务质量。PAGE3030页良好的医患关系是医疗活动顺利开展的必要基础。例如从诊断方面看，医患者遵从医嘱是治疗成功的关键。融洽的医患关系会造就良好的心理气氛和情绪反应。对于患者来说，良好的医患关系不仅可消除疾病所造成的心理压力，而且可以从良好的情绪反应所致的躯体效应中获益。对于医生来说，从充满生气的医疗活动中亦可得到更多的心理上的满足。良好的医患关系🎧身就是一种因此，要构建良好的医患关系，就需要我们坚持以病人为中心，从思路到规划，从举措到实施，一切从患者利益出发，积极转变服务模式，提高服务质量，把病人的满意作为医院的追求。其次，将人性化理念融入医疗服务与医院管理的全过程，改变以往“病人来医院是看病，医院对病人是♘管治病”的陈对病人或家属要尊重，具有同情心和耐心，多听病人的询问，多向病人介绍病加强医德医风建设，树立正确的思想观念，把“医为仁人之术”作为自己工作的出发点和落脚点，始终把患者放在第一位。师，你怎么办?【答题要点】明确工作目标原则即可出院。现在病人并不符合出院条件却坚持要求出院，我会🎧着为患者负责的原则，尽力劝阻。采取有效的措施解决问题换位思考，拉近距离。安抚患者情绪，对其想出院的心情表示理解。我们的工作不到位？还是个人家庭因素？充分沟通，了解清楚，并帮助想办法解决。向患者说明目前病情状况，是处在治疗的关键时期，♘要坚持下去，很快就会康复，如果错过关键期，可能会使病情恶化，给出患者充分建议。费用上有困难，想办法帮助解决燃眉之急。例如向领导反映，帮助申请绿色通道延期缴纳医疗费用。②如果患者对治疗效果有顾虑，劝说患者正处在康复的希望患者相信我以及我们医院，还是不要冒险出院了。配合我们的治疗，如果患者执意出院，要持续保持对患者病情的关注，这样才能早日康复。【例题5事交给你，你怎么办？【答题要点】明确目的意义。预防流感对于保障卫生健康安全具有极重要的意义，有助于减少流感疾病的传播，保障居民生命健康安全。阐明工作重点。什么要求和指示，得到领导的要求和指示后，召集参与此次活动的相关部门开会，传达领导指示精神，并做好活动计划，活动计划包括活动的地点、时间以及方式。并准备好关于防流感的各种宣传资料、活动经费预算及有奖问答奖品等。做到明确分工，责任到人。的方式宣传预防流感的措施、小技巧，让居民养成良好的卫生习惯。二是可以通过在医院发放宣传手册的方式能够让患者懂得如何在医院有效预防流感等传染疾病。三是可以在人流量比较大的广场举办预防流感为主题的知识竞赛，现场可以为群众发放小礼品，提高群众参与积极性。活动过程中拍摄到的照片配上文字放在官网上进行二次宣传，让更多人了解此次流感知识宣传活动。第二部分 麻醉专业知识问答第一章 面试介绍一、招考程序确定入围人员名单中央军委政治工作部划定公共科目合格分数线。根据招考岗位入围比例，对达到合格分数线的，按照成绩由高到低确定考试入围人员名单。面试用人单位对考试入围人员进行审查，确定面试人员名单。名单由军委机关等部门汇总审核后，由用人单位或者其上级单位按照规定组织实施面试。面试成绩确定后，由用人单位现场告知报考人员面试成绩。体检体检在规定的医疗机构进行。对体检结果有疑问的，可以在接到体检结果3日内，向用人单位申请一次复检。确定预选对象用人单位按照计划招考人数1:1.2的比例，根据报考人员总成绩由高到低确定预选对象，并及时告知本人是否被确定为预选对象。面试成绩低于60分或者体检不合格的，不得作为预选对象；总成绩相同的，依次按照面试成绩、专业科目成绩确定排名。政治考核和综合考察政治考核主要考察政治面貌、宗教信仰、遵纪守法以及主要社会关系等情况，组织涉外安全审查。综合考察主要考察现实表现、综合素质和业务能力。成绩查询通过军队人才网，提供全军统一考试成绩查询。除缺考、违纪、零分等特殊情况外，原则上不接受考生成绩复查申请；属于成绩复查范围的，按报考指南规定程序和时限申请查分。确定拟录用对象对政审考察合格的预选对象，用人单位按照总成绩排名确定拟录用对象名单，名单审核后在本单位军地门户网站和军队人才网同步对外公示。报考人员自愿放弃录用资格或者经核查不符合录用条件的，用人单位可以按照报考人员总成绩由高到低，从面试和体检合格的对象中递补，并按规定进行政审考察和网上公示。办理录用审批手续公示无异议或者反映问题不影响录用的人选，由战区级单位政治工作部门审批。新录用人员通过审批后，用人单位应当及时书面通知其到岗工作。组织补充录用在军队人才网统一发布补录岗位计划及公告。按照规定比例和要求，审核确定并下发补录入围人员名单。用人单位按照规定的程序办法，遴选确定拟补录对象和组织公示，并按规定签订聘用合同。二、面试概况面试是一种经过组织者精心策划，通过面谈或实际操作等形式来选拔人才的一种重要方式。面试考查形式从不同角度可分为：有题本或者考官读题，场内准备或场外准备。3～51～22～3题,。在面试中，考官可能会追问相关的问题。面试时间：面试时间15～20分钟不等，其中如果有考官追问，追问时间为5～10分钟。景结构化、专业知识等。不同地区考官会根据面试人数或当地特点进行面试安排，虽然具体操作流程可能存在差异，但面试考试的基本思路是一致的。考场还原如下：三、面试流程候考区要求候考期间实行封闭管理，中途不得离开，不得与外界联系，上交电子、通讯、计算、存储等设备，部分考场不得带书籍。不得喧哗，不得交头接耳，不得在场外随意走动，不得吸烟。如需去卫生间或因特殊原因需暂时离开候考室的，须在工作人员的陪同下前往。考场要求部分单位要求考生当听到工作人员呼叫“请XXX入场”时，应答“到”，在工作人员引导下进入面试室。大多数岗位要求考生进入面试室后，只报告本人面试序号，不得报告本人姓名和准考证号等有关个人身份信息。结构化例如：领导交给你一项紧急任务，并要求你的同事小王协助你，可是小王总是推三阻四，你该怎么办？结构化面试是在工作分析的基础上精心设计与工作有关的问题和各种可能的答案，并例如：领导交给你一项紧急任务，并要求你的同事小王协助你，可是小王总是推三阻四，你该怎么办？医疗结构化此类题目考查形式是以医疗为背景的结构化面试。例如：例如：领导正在办公室给大家开会，这时突然来病人，请问你怎么处理？专业知识问答例如：请简述蛛网膜下腔麻醉的并发症？例如：请简述蛛网膜下腔麻醉的并发症？笔试取决于考生对理论知识日积月累的学习和探索，面试更是如此。但想在面试考试中脱颖而出，单纯的理论知识远远不够，需要考生搭建系统的理论体系、掌握答题思路、训练答题逻辑、培养随机应变的能力，通过反复学习和练习，最终在考试中脱颖而出。面试答题关键认真审题，紧紧围绕题目考查核心展开，把握作答重点。我们要掌握各种题型的基本答题结构和思路，只有结构完整、有逻辑、有思路的答案才能得到考官青睐。要把握考官心理，不同考官在面试中都会有择优心理、疲劳反应等，要注意现场的状况和考官反应，灵活发挥。此外，向考官展示乐观、自信、积极、向上的精神风貌也是必不可少的。在面试考试中，考官、考题、考生是影响面试成功的三大重要因素，我们只有深入了解这三点，做好充分的准备工作，知己知彼，才能百战不殆。面试着装第二章 答题技巧知识点1 蛛网膜下腔阻滞直接作用局麻药可直接作用于脊神经前后根和脊髓，产生麻醉作用，低浓度仅阻滞感觉神经纤维，高浓度则可同时阻滞运动神经和感觉神经纤维，依神经纤维的直径不同阻滞顺序为：血管舒缩神经纤维→温觉→痛觉→触觉→运动神经纤维→压力感觉纤维→本体感觉纤维。一般交感神经阻滞平面比感觉阻滞平面高2～4神经节段，而运动神经阻滞平面则较感觉阻1～4节段。间接作用对循环系统的影响：阻滞交感神经纤维，血管扩张，回心血量减少，心排血量减少。此外，外周阻力下降，故引起动脉血压降低。血压下降程度与麻醉阻滞平面相关，平面越高，发生率愈高，老年患者血压更易下降，故不宜行高位脊麻。对呼吸的影响：对通气量的影响取决于阻滞的平面，低位脊麻对呼吸影响不大，随着阻滞平面上升，可引起肋间肌甚至膈肌麻痹，进而引起通气量不足甚至呼吸停止。对胃肠道的影响：腹腔脏器交感神经被阻滞后，迷走神经占支配地位，可引起胃肠蠕动增强，胃液分泌增多，肠收缩力增强，幽门括约肌及奥狄括约肌松弛，易使胆汁反流入胃。脊麻发生呕吐常见原因有：①胃肠蠕动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺氧；⑤手术牵拉内脏。可使用阿托品、胃复安或格拉斯琼等控制恶心呕吐。80mmHgS4适应证：小于2小时的下腹及盆腔手术，肛门及会阴部手术以及下肢手术、阑尾切除术，痔切除术以及截肢术等。禁忌证：①中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脊髓慢性或退行性病变及颅内高压的患者；②全身性严重感染，穿刺部位有炎症；③高血压患者并存冠状动脉病变，或收缩压大于160mmHg，或舒张压大于110mmHg，应慎用或不用；④休克患者；⑤脊柱外伤或有严重腰背痛病史者；⑥腹内压明显增高者；⑦慢性贫血及老年患者应慎用。优点：①成功率高；②起效快；③肌松完全。缺点：①一般为单次用药，作用时间有限；②可控性较差，阻滞平面不够，只有复合全麻；③血流动力学（如血压和心输出量）变化快、幅度大。100～150mg200mg，常用浓度为5%1～5分45～90分钟。丁卡因：常用剂量15mg，最高剂量20mg，临床常用1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻1ml1:1:15～10分钟，202～3小时。利多卡因：易弥散，致麻醉平面不易控制，使用较少。4.布比卡因：常用剂量8～12mg，不超过20mg，常用浓度为0.50%～0.75%，起效5～102～2.5小时。5.罗哌卡因：在国内说明书中尚无此适应证，正进行多中心Ⅲ期临床研究，有望将罗哌卡因用于蛛网膜下腔麻醉。取侧卧位，通常选34出针芯，可见脑脊液通畅流出。成人脑脊液量约120～150ml，其中60～70ml存在于脑室，35～40ml在颅蛛网膜下隙，25～35ml。脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重1.003～1.009。脑脊液似淋巴液，但淋巴细胞少，含3～8/mm32.5～4.5mmol/L0.10～0.25g/L。脑脊液压力，平卧时不超过100mmH2O，侧位时70～170mmH2O，坐位时200～300mmH2O，随静脉压上升而增高；老年人及脱水病人则降低；血液渗透压改变、PaCO2升高：脑脊膜感染或化学物质刺激时则升高。穿刺部位。患者体位和局麻药比重：重比重药液向低处流，轻比重药液向高处流，一般应在5～10分钟之内调好患者体位。注药速度速度越快范围越广。穿刺针斜口方向。麻醉药性能、剂量、浓度和容积。另外，患者身高和年龄等对麻醉平面调节也有一定影响。蛛网膜下腔阻滞可引起一系列生理扰乱，其程度与平面密切相关。常见有：①血压下降和心动过缓，处理首先考虑补充血容量，并辅用麻黄碱或间羟胺，心动过缓可使用阿托品。②呼吸抑制，处理为吸氧、辅助呼吸，必要时行气管插管。③恶心、呕吐，诱因常常为血压骤降，脑供血骤减兴奋呕吐中枢，迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等，处理首先应注意是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应治疗措施。头痛是最常见并发症之一，典型头痛在穿刺后6～12小时内发生，多数发病于脊麻后1～3天，原因主要为脑脊液外漏。75%患者持续4天后消失，少数患者持续1周，个别可迁1～5个月或更长，头痛与穿刺针粗细相关，轻微头痛，2～3天内即自行消失，中度头痛患者可采取头低位，每日输液2500～4000ml，并使用镇痛药，严重头痛可采用硬膜外充填血疗法。目前腰-硬联合麻醉中所使用的腰麻穿刺针一般为25G，因此腰麻后头痛发生率很低。尿潴留：易发生，如果术后大量输液则应留置导尿管。神经系统并发症脑神经受累，发生原因为脑脊液溢出，颅内压低引起。假性脑脊膜炎，脊麻后3～4天发病，临床表现为头痛及颈项强直，Kernig征阳性，处理同头痛，但需加用抗生素，症状即可消失。粘连性蛛网膜炎。马尾神经综合征。脊髓炎。听力丧失。【例题展示】请简述蛛网膜下腔麻醉的并发症有哪些？【答题要点】蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入到脑脊液，局麻药可随脑脊液流动而扩散。蛛网膜下腔阻滞后可出现的并发症包括头痛、尿潴留、神经系统并发症等。其中，最常见的并发症是头痛，典型头痛在穿刺后6～12小时内发生，多数发病于脊麻后1～3天，原因主要为脑脊液外漏。轻微头痛，2～3天内即自行消失，中度头痛患者可采取头低位，每日输液2500～4000ml，并使用镇痛药，严重头痛可采用硬膜外充填血疗法。其次，骶2-4阻滞可使膀胱张力丧失，易出现尿潴留，特别是男性病例。最后，由于局麻药的组织毒性、意外带人有害物质或穿刺损伤，可出现脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、马尾神经综合征、脊髓炎等并发症。脑神经受累可出现相应的神经症状，发生原因为脑脊液溢出，颅内压低引起；假性脑脊膜炎往往在脊麻后3～4天发病，临床表现为头痛及颈项强直，Kernig征阳性，处理同头痛，但需加用抗生素。在蛛网膜下腔阻滞之后，应该密切关注患者的情况，发现并发症后，及时处理。知识点2 硬脊膜外阻滞称为硬脊膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞。分类按给药方式不同可分为单次法和连续法两种。根据不同的脊神经阻滞部位可分为如下四类①高位硬膜外阻滞（于C5～T6之间穿刺）。②中位硬膜外阻滞（穿刺部位在T6～T12之间）③低位硬膜外阻滞（在腰部各棘突间隙穿刺）。④骶管阻滞（经骶裂孔穿刺）。根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根和部分局麻药经硬脊膜弥散至蛛网膜下隙（延迟脊麻）等方式。硬膜外腔压力：通常呈负压，可能与穿刺过程中硬膜被推开有关。以颈、胸部负压最大，腰部次之，骶管无负压。受咳嗽、屏气、妊娠等因素影响，负压可减少，甚至出现正压。硬膜外阻滞的主要影响心血管系统：节段性（主要为胸段）阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张，外周阻力降低，回心血量及心排血量减少，血压下降（阻滞平面过高过广时。T4以上时心脏交感神经纤维麻痹致心率减慢。呼吸系统：取决于阻滞范围。感觉阻滞平面在T8以下时对呼吸功能基本无影响；感觉阻滞平面在T4以上时可出现呼吸抑制。故高位硬膜外阻滞时局麻药浓度宜低，且应有呼吸支持的设备。中枢神经系统：局麻药逾量或短时间内大量局麻药经静脉丛进入循环后可引起精神症状、抽搐甚至惊厥，并伴有循环和呼吸系统早期兴奋、晚期抑制的临床表现。适应证：主要适用于腹部手术以及适用于蛛网膜下腔麻醉的下腹及下肢等手术。颈部、上肢及胸部手术应用较少。禁忌证与蛛网膜下腔麻醉基本相同。硬膜外阻滞的优点可控性好：穿刺点可依据手术部位选择，可根据手术时间任意延长麻醉时间。血流动力学变化较腰麻轻微。可行术后硬膜外镇痛。硬膜外阻滞的缺点用药量大，易引起局麻药中毒。起效慢。肌松效果不如腰麻。有一定的失败率。加肾上腺素目的在于减缓局麻药的吸收速率、缩短潜伏期、延长作用时间，降低局麻药中毒概率。一般浓度为1:20万（肾上腺素浓度：局麻药液），但高血压患者应免加肾上1:40万。的不同要求选择适宜的局麻药和浓度，同时应结合患者的身体状况而定。临床上常将短效与长效局麻药混合使用，如1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，内1:20万。→（。试验剂量+1/2～1/3。有阻力骤减或“落空感”。用注射器注液或推注空气无阻力。负压现象。硬脊膜外置管顺畅、无阻力。包括穿刺部位、导管的位置和方向、药物容量和注药速度、注药时体位及患者的全身情况等。血压下降。血压下降的处理：缩血管药如静注麻黄碱15～30mg，加快输液，补充血容量。注意纠正电解质失衡和酸中毒等。呼吸抑制。呼吸抑制处理：给氧及人工通气，加强呼吸管理。恶心呕吐。原因或诱因主要包括硬膜外麻醉后迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，手术牵拉胃、胆囊等致内脏牵拉反射，阻滞平面过广，血压急剧下降致脑供血锐减和兴奋呕吐中枢等。处理：静注辅助药物如异丙嗪、哌替啶或氟哌利多。暂停牵拉刺激、迷走神经或腹腔神经丛封闭。血压下降所致时应用缩血管药物，吸氧和加快输血输液。穿破硬膜进入蛛网膜下腔。穿刺针或导管误入血管：预防措施包括穿刺针不应偏向一侧而应位于背正中线，缓慢置管，置管后常规回抽无回血，先注入试验剂量并仔细观察患者反应等。全脊麻：误将局麻药物注入蛛网膜下腔且未能及时察觉，数分钟内产生异常广泛的阻滞。表现为全部脊神经支配区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。处理原则为维持患者的循环和呼吸功能。脊神经根或脊髓损伤脊神经根损伤：后根损伤导致根痛，“束带样痛”为胸脊神经根损伤、“电击样痛”，并向肢体放射传导，四肢感觉减退或消失呈条形分布，可伴有脑脊液冲击征。损伤后3天内根痛最为明显，两周内多缓解或消失。处理原则为对症治疗，预后较好。脊髓损伤：严重损伤可致横贯性伤害，出现完全松弛性截瘫。患者立即感到剧痛（颈部低1节段、上胸部低2节段、下胸部低3节段）。治疗措施主要包括脱水及激素治疗。硬膜外血肿或脓肿：术前患者凝血机制障碍或接受抗凝治疗、穿刺置管粗暴或不顺利等有引发硬膜外血肿的可能。严重的硬膜外腔血肿可引起脊髓压迫症状及体征。奎肯试验提示有椎管阻塞。硬膜外血肿亦可演变为脓肿。处理：及时行椎板切除减压。其他并发症：空气栓塞、穿破胸膜和导管折断等。【例题展示】硬脊膜外阻滞应用局麻药的注意事项有哪些？【答题要点】硬脊膜外阻滞是将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，简称硬膜外阻滞。在过程中，应用局麻药应注意以下事项：局麻药中加入肾上腺素：加肾上腺素目的在于减缓局麻药的吸收速率、缩短潜伏期、延长作用时间，降低局麻药中毒概率。一般浓度为1:20万（肾上腺素浓度：局麻药液），但高血压患者应免加肾上腺素或仅用1:40万。的不同要求选择适宜的局麻药和浓度，同时应结合患者的身体状况而定。临床上常将短效与长效局麻药混合使用，如1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，内1:20万。（。试验剂量+1/2～1/3。知识点３ 臂神经丛阻滞解剖：臂神经丛主要由C58及1脊神经前支组成，有时4及T2脊神经前支分出的小分支也参与。适应证：臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。臂神经丛阻滞方法肌间沟阻滞法体位和定位：去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂，显露患侧颈部。于锁骨上约1cm可触横向走行的肩胛舌骨肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角形，该三角形靠近底边（肩胛舌骨肌）6颈椎横突。操作方法：颈部皮肤常规消毒，用22G穿刺针垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，直到出现异感或触到横突为止，以找到异感为好。穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，成人一次20～25ml。注意：有误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险；不宜同时进行两侧阻滞；低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。锁骨上阻滞法体位与定位：患者平卧，患侧肩垫一薄枕，头转向对侧，患侧上肢靠胸。其体表标志1～1.5cm处为穿刺点。操作方法：皮肤常规消毒，用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤，针尖向内、向后、向下推进，进针1～2cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激器方法寻20ml。注意：在寻找第1肋骨时，切勿刺入过深，以免造成气胸。腋路臂丛阻滞法体位与定位：患者仰卧，头偏向对侧，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背贴床，呈“举手礼”状。先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点。操作方法：皮肤常规消毒，左手示指按在腋动脉上作为指示，右手持一22G穿刺针，斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20°，缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内。接注射器回抽无血后，即可注入30～35ml局麻药，但注射器内应保留2～3ml局麻药，待退针至皮下时将剩余的局麻药注入，以达到阻滞肋间臂神经的目的。腋路臂丛阻滞成功的标志为：①针随腋动脉搏动而摆动；②且回抽无血；③注药后呈梭形扩散；④同时患者可诉上肢发麻；⑤上肢尤其前臂不能抬起；⑥皮肤表面血管扩张。优点：①臂丛神经分支均包在腋血管神经鞘内，因其位置表浅，动脉搏动明显，故易于阻滞；②不会引起气胸，③不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经；④无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险。缺点：①上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位患者不能应用此法；②局麻药毒性反应发生率较高，多因局麻药量大或误入血管引起，故注药时要反复回抽，确保针不在血管内；③上臂阻滞效果较差，不适用于肩关节手术及肱骨骨折复位等。注意：尺神经起源于臂丛内侧束，有C8～T1脊神经纤维组成。在腋路臂丛阻滞中最容易阻滞。锁骨下血管旁阻滞法体位与定位：体位同斜角肌间沟法，术者手指沿前中斜角肌间沟向下，直到触及锁骨下动脉搏动，紧靠其外侧作一标志。操作方法：皮肤消毒，左手示指放在锁骨下动脉搏动处，右手持长2～4cm的22G穿刺针，从锁骨下动脉搏动点外侧，朝下肢方向直刺，沿中斜角肌的内侧缘推进，刺破臂丛20～30ml。注意：①仍有气胸的可能性；②不能同时进行双侧阻滞；③穿刺时若无异感，失败率50%。常见并发症程中患者咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时之后患者才出现症状。当疑有气胸时，除双肺听诊及叩诊检查外，需作X线胸部透视或摄片以明确诊断。依气胸严重程度及发展情况不同，可行胸腔抽气或行胸腔闭式引流。局麻药毒性反应：多因局麻药用量大或误入血管所致。膈神经麻痹：发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短，通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸。声音嘶哑：因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及锁骨上阻滞法。高位硬膜外阻滞或全脊麻：肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙。一旦发生全脊麻应立即抢救。霍纳综合征：多见于肌间沟法阻滞，为星状神经节阻滞所致，不需处理，可自行恢复。【例题展示】臂丛神经阻滞的方法有哪些和各自的优缺点是什么？【答题要点】臂丛阻滞一般选择肌间沟、锁骨上或腋窝进行，须将局麻药注入鞘膜内才能见效。肌间沟为肩胛骨肌与前、中斜角肌共同构成的三角形，取三角形近底边中点处为2厘米出的肌间沟为穿刺点。优点：易掌握，小容量即可阻滞，不引起气胸。缺点：尺神经阻滞起效迟，有损伤椎动脉的可能，有误入蛛网膜下隙及硬膜外间隙的危险，不宜同时进行两侧阻滞。锁骨上取锁骨中点上1～1.5厘米处为穿刺点。优点：简单，对肌间沟不清楚的病人适用。缺点：气胸发生率高。腋窝：先在腋窝处触及腋动脉的搏动，再沿动脉走向向上触及胸大肌下缘腋动脉消失处，稍向下取动脉搏动的最高点。优点：位置浅，易阻滞，不引起气胸，无其他危险。缺点：有上肢移动困难的不宜阻滞，毒性反应发生率高，阻滞效果不确切。并发症：局麻药误入腋动脉是最常见的并发症。在蛛网膜下腔阻滞之后，应该密切关注患者的情况，发现并发症后，及时处理。知识点４ 吸入全身麻醉（一）吸入麻醉基本概念肺泡气最低有效浓度（MAC）指在一个大气压下，使50%的患者或动物对伤害性刺激（外科切皮）不再产生体动反应时呼气末潮气（相当于肺泡气）内该麻醉药的浓度。吸入麻醉药的MAC值越小，表示该麻醉药的效能越强。血/气分配系数（λB/G）指正常体温条件下，吸入麻醉药在血和气两相中达到平衡时的浓度比值。λB/G与吸入麻醉药的可控性有密切关系。时间常数=（麻醉回路容积+呼吸道容积）/（新鲜气流量－体内麻醉药摄取量）可控性：吸入麻醉药的可控性较静脉麻醉药好。麻醉强度：吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数有关，系数越高，麻醉强度越大，MAC也越小。对心血管系统的抑制作用。对呼吸的影响。对运动终板的影响：吸入麻醉药有肌松作用，并且易于调节控制。可减少肌松药的使用，减少麻醉后呼吸抑制的发生。对颅内压和EEG的影响：所有吸入麻醉药都会使颅内压增高，强效吸入麻醉药均抑EEG。（三）理想吸入麻醉药的的要求不燃烧、爆炸。在室温容易挥发。麻醉强度大。血溶解度低，可控性好，诱导、苏醒快速。体内代谢少。不增加心肌的应激性，能与肾上腺素同用；并能使肌肉松弛。能抑制过强的交感神经活动。对呼吸道无刺激性，有支气管扩张作用。对心肌无明显抑制；不致脑血管扩张；对肝、肾无毒性。（四）常用吸入麻醉方法的特点常用的吸入麻醉方法有开放式、半开放式、半紧闭式、紧闭式、低流量吸入麻醉、吸入麻醉诱导。开放式麻醉：气道易干燥、污染手术室内空气，不能辅助呼吸，已不应用。半开放式麻醉：易因高流量造成浪费及手术室污染，长期通气引起气道干燥。半紧闭式麻醉：易于控制麻醉药浓度，缺点是浪费麻醉药及污染手术室空气，在低流量或吸氧浓度不够时引起缺氧。紧闭式麻醉：优点是二氧化碳可完全排除、吸入气体的湿度正常、减少体热丧失、一般维持MAC于1.3即可、麻醉深浅易控制、可随时了解潮气量大小及气道阻力的变化、减少手术室污染。缺点是结构复杂，接口连接较多，均有连接不良或漏气的可能、导向活瓣较易失灵引起严重事件、体积较大。CO2（FGF）2L/min，即称为低流量麻醉。优点：减少手术室污染，节约吸入麻醉药。保持湿度和温度，由于吸入气体的温度及湿度高，起到保持体温、减少隐性失水量及保护肺的作用。增加对病人情况的了解。较易发现回路故障。如麻醉中回路脱落，可立即发现贮气囊突然变小，回路内压力降低。缺点：使用N2O时必须监测氧浓度，因为流量计的N2O/O2比与肺泡气浓度之比不同，可引起缺氧。，故应对回路内麻醉气体浓度进行监测。须有适当的麻醉机，例如适用于低流量的流量计、蒸发器、通气机等。回路内有麻醉气体以外的气体蓄积：①氮的蓄积；②一氧化碳的蓄积；③吸入麻醉药代谢产物甲烷、丙酮等的蓄积。【例题展示】常用吸入麻醉方法的特点？【答题要点】常用的吸入麻醉方法有开放式、半开放式、半紧闭式、紧闭式、低流量吸入麻醉、吸入麻醉诱导。开放式麻醉：气道易干燥、污染手术室内空气，不能辅助呼吸，已不应用。半开放式麻醉：易因高流量造成浪费及手术室污染，长期通气引起气道干燥。半紧闭式麻醉：易于控制麻醉药浓度，缺点是浪费麻醉药及污染手术室空气，在低流量或吸氧浓度不够时引起缺氧。紧闭式麻醉：优点是二氧化碳可完全排除、吸入气体的湿度正常、减少体热丧失、一般维持MAC于1.3即可、麻醉深浅易控制、可随时了解潮气量大小及气道阻力的变化、减少手术室污染。缺点是结构复杂，接口连接较多，均有连接不良或漏气的可能、导向活瓣较易失灵引起严重事件、体积较大。CO2（FGF）2L/min，即称为低流量麻醉。知识点５ 高血压及其防治（一）概念高血压是指血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg以上，血压过高是指血压升高超过麻醉前30mmHg。血压过高增加左室射血阻力，使左室舒张末期压升高，当其升高达15～20mmHg（正常为4～12mmHg）时，即可引起心内膜下缺血，甚至梗死，这对冠心病心肌缺血者尤为明显。此外，严重高血压常可引起脑卒中（即脑出血、脑梗死、高血压脑病）5倍。（二）原因麻醉因素气管插管操作、缺O2及CO2蓄积早期、麻醉浅、镇痛不全、某些麻醉药的作用。如氯胺酮。氯胺酮可以阻滞去甲肾上腺素的再摄取，同时还能引起交感神经节释放去甲肾上腺素，引起血压升高，所以高血压病人不能使用氯胺酮。手术因素颅内手术牵拉额叶或刺激第Ⅴ、Ⅳ、Ⅹ脑神经可引起血压升高。嗜铬细胞瘤手术挤压肿物时，可使血压骤升。脾切除手术时挤压脾脏，大量血液入血，循环血量剧增，可使血压明显升高。病人因素甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤；术前高度紧张；术前有高血压病。（三）防治术前控制血压、消除病人紧张情绪，给予足量术前药。使用利血平应停药2周手术，使用其他口服降压药可一直到手术当天。嗜络细胞瘤、甲亢病人充分术前准备。诱导插管保持一定麻醉深度，必要时配合表面麻醉。或应用血管活性药物。注意麻醉深度，对胸腹部手术可采用全麻复合椎管内麻醉，更利于术中循环调控。术中严格控制输液量，避免缺氧、CO2潴留。麻醉期间血压一旦明显升高，如为麻醉过浅，应加深麻醉，如为明显应激反应，可根据情况给予α、β受体阻滞剂或血管平滑肌松弛剂（如硝酸甘油）降低血压。如为缺氧及CO2蓄积性高血压，应于加大通气量同时提高吸入气体氧浓度。【例题展示】麻醉期间发生高血压的常见原因有那些？如何处理？【答题要点】麻醉期间高血压是指血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg