抗菌药物临床管理制度

抗菌药物临床管理制度

抗菌药物临床管理制度：抗菌药物临床应用管理制度

山东煤炭临沂温泉疗养院

抗菌药物临床应用管理制度

第一章抗菌药物合理使用管理办法

第二章抗菌药物遴选与采购制度

第三章抗菌药物临时采购程序及管理规定

第四章抗菌药物分级管理制度及目录

第五章特殊使用类抗菌药物管理规定

第六章抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考

核制度

第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度

第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度

第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

第十章抗菌药物临床应用监督管理制度

第十一章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

第十二章山东煤炭临沂温泉疗养院药事管理与药物治

疗学委员会工作任务及委员职责

第一章抗菌药物合理使用管理办法

为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定《山

东煤炭临沂温泉疗养院抗菌药物合理使用管理办法》。

一、按照临沂市卫生局下达的目标任务和我院年度工

作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在40%

以内，抗菌药物的比例控制在药品总收入的25%以内。

二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限

制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物。

预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2

次或48小时。特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。

经验性使用：能确定是感染性疾病，尚无病原学依据，

可根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行

病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，

正确选择抗菌药物。经验用药前应尽量采集标本送病原学

检查及药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天。

治疗性使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试

验结果使用，一般不超过5天。

四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以

使用“非限制使用”抗菌药物；主治医师使用“限制使用”

抗菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意

后，方可使用。住院医师和主治医师级人员使用相应级别

的抗菌药物均须填写《山东煤炭临沂温泉疗养院抗菌药物

使用审批表》；高级职称人员使用“特殊使用”抗菌药物，

须填写《山东煤炭临沂温泉疗养院特殊使用类抗菌药物审

批表》，

审批表随运行病历归档备查。

五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。

医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公

室，办公室设在药学部，负责日常工作。

医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药

物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物、月

使用量前3种中的前10位医生。

医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物

使用情况进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重

程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报。

六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行

相应处理。

对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停

止使用。

医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻

微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重，造成不

良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重,

给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷

者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情

节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。

科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不

合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理

责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。

七、本《办法》实施后以此为准，其他类似规定同时

废止。

八、本《办法》由药学部负责解释。

第二章抗菌药物遴选与采购制度

一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采

购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药

品通用名称购进抗菌药物。

三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、疗效确切、

质量稳定、价格合理、使用方便”的原则。优先选用《国

家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、

工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的

品种控制在35种，原则上不得超过35种，同一通用名称

的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方

组成类同的复方制剂「2种。具有相同或相似药学特征的

药品不得重复采购。

五、三代及四代头胞菌素类抗菌药物口服剂型不得超

过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌

药物注射剂型不得超过3个品规；氟喳诺酮类抗菌药物口

服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗

菌药物不得超过5个品种。

六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交

申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管

理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审

批同意后，方可列入采购供应目录。

七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价

比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床

科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物

治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更

换意见获得抗菌药物管理工作组50%以上成员同意后执行,

并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的

品种不得重新进入本机构药物采购供应目录。

抗菌药物临床管理制度：抗菌药物临床应用管理办法

实施细则

抗菌药物临床应用管理办法实施细则

第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则

第一条根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室

检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确

诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核

分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、

立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应

用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊

断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药

物。

第二条在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有

关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的

依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根

据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治

疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患

者应及时调整给药方案。

第三条对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常

用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染

患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及结

合当地细菌耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性

好的抗菌药，必要时可以联合用药。

第四条临床医师选择使用抗菌药物，制订药物治疗方

案时，应综合考虑以下因素：

患者的疾病状况：感染部位、严重程度、年龄、机体

生理、病理、免疫功能状态、基础疾病等。

抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点、药代

动力学特点以及不良反应等。

给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治

疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位感染,抗菌药物剂量

宜较大；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓

度远高于血药浓度,则可应用较小剂量。

给药途径：轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口

服吸收完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因

病情需要者可采用静脉给药，以确保疗

效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌

作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。

第五条抗菌药物的局部应用应尽量避免，以防耐药产

生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考

虑局部应用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易

导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。但应避免将主要

供全身应用的品种作局部用药。

第六条应根据药代动力学和药效学相结合的原则决定

给药次数。

第七条疗程：一般感染用至体温正常、症状、体征及

实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药3〜4天，特殊

感染或特殊药物按特定疗程执行。

第八条对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员

会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。

第九条加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物

不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。

第十条遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。

第二章临床抗菌药物联合应用的管理原则

第十一条严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协

同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。

第十二条联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药

物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。

第十三条联合用药一般适用于以下情况：

病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感

染。

单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感

染，2种或2种以上病原菌感染。

单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血

症等重症感染。

需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性

的感染，如结核病、深部真菌病。

为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。

联合用药通常采用2种联合，3种及3种以上药物联合

仅适用于个别

情况，如结核病的治疗。此外，必须注意联合用药后

药物不良反应将增多。

第三章临床抗菌药物预防性应用的管理要求

第十四条抗菌药物预防性应用原则：

预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果

不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。

应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不

良反应等基础上规范用药品种和给药方案。

不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种

或多种抗菌药物联用作为预防用药。

围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流

行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续

时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则

是：

1、疗效肯定、安全、有效、使用方便及价格相对较低

的品种。

2、抗菌药物剂量要足够。

3、根据药物半衰期决定用药次数。

4、一般用内酰胺类抗生素。

5、清洁手术：

甲类：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤,

也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通

的器官。如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张

等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使

用，可术前〜2小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治

疗术可参照处理。

乙类：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉

及重要器官或异物植入手术，如头颅、心脏、眼内、胸部、

骨、人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放貉、人工关节

貉换等大型清洁手术，以非限制性抗菌药物为主。在糖尿

病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。

6、清洁-污染手术：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或

经以上器官的手术，如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、

口腔颌面外科等手术及开放性创伤，由于手术部位存在大

量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需

预防用抗

菌药物。原则上预防用药时间亦为24小时，必要时可

延长至48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后2〜3

天。

7、污染的手术：

由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤

未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，如脓疡切开引

流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明

确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原

则用药。第十五条抗菌药物预防性应用注意事项：

单纯性病毒感染者不用抗菌药物。

预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、

给药方便、价格便宜。

预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选

择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种

细菌感染。

抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌

技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。

第四章门诊合理应用抗菌药物的管理原则

第十六条门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只

能选择非限制性使用抗菌药。如因病情需要使用限制性抗

菌药物，应经具有中级以上专业技术职称任职资格的医师

同意，并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊治疗中使

用特殊抗菌药物，如需使用应经具有高级专业技术职称任

职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。针对急诊病情

危重的患者，应根据病情采取相应措施。

第十七条门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可

能避免联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制

抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用。

第十八条门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3-5

天。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原

则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测

和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

第十九条门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射

为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。

需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗

的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。

第五章特殊病理、生理状况情况下抗菌药物

第二十条肾功能不全患者应用抗菌药物注意：

选择药物和设计给药方案时，必须考虑药物的肾毒性、

患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如尽量避免

使用肾毒性的抗菌药物，正在进行血液或腹膜透析治疗时,

应估测对药物清除率的影响。

根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。

第二十一条肝功能不全应用抗菌药物注意：

在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功

能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。

第二十二条新生儿患者应用抗菌药物注意：

一般应选用青霉素类、头抱菌素类等内酰胺类抗生

素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应

用氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指

征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血

药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、

喳诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。

第二十三条小儿患者抗菌药物应用注意：

避免应用氨基糖昔类药物，确有应用指征时，必须进

行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类

药物，18岁以下未成年人避免使用唯诺酮类药物。

第二十四条妊娠妇女应用抗菌药物注意：

必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学

的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/

效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引

起的风险。

第二十五条哺乳期妇女应用抗菌药物注意：

必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、

安全性高的药物，如青霉素类、头抱菌素类。并按药代动

力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，

或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降

至最低。第二十六条老年患者应用抗菌药物注意：

抗菌药物临床管理制度：抗菌药物临床应用的分级管

理制度

抗菌药物临床应用的分级管理制度

基本简介

抗菌药物分级管理制度

根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生

部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》

精神，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和

“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管

理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我

院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。一、分级原则

“非限制使用”药物：疗效好，副作用小，细菌耐药

性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选

用。

“限制使用”药物：疗效好但价格昂贵或毒副作用和

细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，

并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

“特殊使用药物”：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药

菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临

床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应

有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任

同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理委员

会根据指导原则和卫办医发1XX〕38号）的规定制定，该

目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管

理级别。

药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮

流使用，具体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法

总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、

严禁滥用。具体使用方法

1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师

签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家

讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未

经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并

做好相关病历记录。

4、下列情况可直接使用二级及以上药物。

重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏

或耐药者，脏器穿孔患者。

免疫功能低下患者伴发感染。考核办法

药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药

培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原

则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物

进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目

标管理考核体系。

检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包

括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。1、

门诊、急诊抗菌药物检查考核要点：

患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；【抗菌药

物临床管理制度】

抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、

给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院病人抗菌药物检查考核要点：

抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明

书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记

录；

抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越

级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并

在病程记录上有所反映；

抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，

并在病程记录上有所记录；

使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验,

并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已

在病程记录上说明理由。

对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报

批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止

处方权。

抗菌药物分级管理目录

抗菌药物临床管理制度：★抗菌药物临床应用管理工

作制度

抗菌药物临床应用管理工作制度

为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度

一抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与

细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布

相关信息，提出干预和改进措施。

二抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目

录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写

抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的

不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

三不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种,

根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗

菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管

理委员会经调查评估，决定是否继续使用。

四定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，

对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常

预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗

菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示，以防止

再次发生。

六医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临

床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进

行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临

床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持

续改进意见，并在全院推广实施。

七定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌

药物临床应用理论知识。

八利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理

应用水平。

抗菌药物遴选和定期评估制度

为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制

定本制度：

一医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他

科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得

在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

二医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品

通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家

基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育

保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

三医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名

称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，

处方组成类同的复方制剂1—-2种。具有相似或相同药学

特征的抗菌药物不得重复采购。

三代及四代头胞菌素类抗菌药物口服剂型不得超过5个

品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物

注射剂型不得超过3个品规；氟唾诺酮类抗菌药物口服剂

型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药

物不得超过5个品规。

四医院抗菌药物采购目录应向核发其《医疗机构执业

许可证》的卫生行政部门备案。

五医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、

规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提

出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部

门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

六医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提

交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工

作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后,

提交药事管理

与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学

委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者

违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部

门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会

可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物

管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治

疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6

个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

七因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方

集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临

时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说

明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使

用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一

次性购入使用。

医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同

一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。

如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定

是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序

抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度【抗菌药

物临床管理制度】

为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相

关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特

制订本制度：

一学科的建设：

医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染

性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应

用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床

应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医

院抗菌药物临床应用管理工作。

医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分

离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术

支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医

院抗菌药物临床应用管理工作。

二学科专业人才培养

根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医

师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形

式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先

进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药

知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志

采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理使用抗

菌药物的知识水平和能力。

三人员考核

对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌

药物临床应用知识考核内容当包括：各种相关法律、法规、

规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌

耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。

考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配

及管理权限。不合格的，取消其相应资格。

抗菌药物分级管理制度

一医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非

限制使用、限制使用与特殊使用三级。

非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、

有效，对细菌耐药性影响较小，

价格相对较低的抗菌药物。

限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比

较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方

面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，

不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过

快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗

效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌

药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫

生部制定。

二预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非

限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染

或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限

制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应

用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌

药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训

并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具

有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格

后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指

征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有

相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级

抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌

药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科

等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床

药师担任。

五紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量

应当限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性

疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会

诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段

范围内的使用权。

六医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比

例。

七利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

1如抗菌药物使用人员权限

2处方审核系统

3i类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对i类切口

使用抗菌药物作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。

更不允许治疗性使用抗生素，凡是i类切口需要治疗性使

用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、

使用期限的权限。超品种、超期限不能使用。

4门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

抗菌药物动态监测及超常预警制度

一医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析

本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药

物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药

物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

二外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2

小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。而且根据卫

生部要求，i类切口手术预防性使用抗生素不超过30%,住

院抗菌

药物使用率不超过60%,门诊抗菌药物使用率不超过

30%o逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40ddd值的目

标。

三当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息,

建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物

治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及

时将预警信息通报本机构医务人员。

对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎

重经验用药。

对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参

照药敏试验结果选用。

对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂

停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢

复临床应用。

四医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临

床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：

使用量异常增长的抗菌药物；

半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；

经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；

企业违规销售的抗菌药物；

频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构

促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及

时采取警告、暂停进药、清退等措施。

抗菌药物临床管理制度：抗菌药物临床应用监测管理

制度

黄冈市中心医院抗菌药物临床应用监测管理制度为加

强我院抗菌药物临床应用管理，规范我院抗菌药物临床应

用监测管理，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理

规范》、《医疗机构药事管理办法》、《抗菌药物临床应用指

导原则》等及黄冈市中心医院相关规章制度特制订本制度。

一、抗菌药物用量动态监测

参照我院《药物用量动态监测、超常预警及干预制

度》，每月对全院抗菌药物销售情况进行统计排名，向全院

公示排名前十位药品，同时每季度进行汇总，连续三个月

排名前三位的抗菌药物或用量异常的抗菌药物，将进行预

警，同时采取干预制度。

二、抗菌药物使用处方点评

参照《黄冈市中心医院处方点评制度与实施细则》，

每月随机抽取100张门诊使用抗菌药物处方，进行点评，

点评结果每季度汇总，通过《红景天地》、《医院药讯》公

示，同时上报医务科、药剂科，与各科室医疗质量考核挂

钩。

三、抗菌药物临床应用调查监测

、随机抽查临床科室抗菌药物临床使用情况

1、从出院病历查看出院人数、病情、诊断、用药情况

及使用率。

2、各科抗菌药物使用率，是否有应用指征、应用目的、

应用时间、疗效、不良反应、评价。

3、抗菌药物的合理应用必须遵循《抗菌药物临床应用

指导原则》分级使用。

4、主要抗菌药物应用情况，包括药名、剂型、总用药

量、总用药天数、极量标准、极量数。

5、调查各科用药前临床标本送检率，根据细菌培养和

药敏试验结果，合理选用抗菌药物。

6、由药剂科每季度提供住院病人使用抗菌药物金额最

高的前3位科室和5位医生个人，在医院办公会上通报，

连续二次通报者，由院抗菌药物临床应用管理小组指派专

案组进行督查，发现确有不合理现象给予处罚。

、全院抗菌药物临床应用专项调查

在同一时间内随机抽查全院各科室三天抗菌药物使用

情况，内容包括第一种方法，另加抗菌药物联用情况、联

用天数、感染情况、手术类型、手术日期等。

、围手术期抗菌药物使用情况调查

在一定时间内检查一个或几个科室术前、术中、术后

抗菌药物应用情况，除患者一般情况外，包括手术时间、

手术类型、手术前的抗菌药物应用情况，清洁手术是否按

围手术期预防用药要求。

、监督与评价

1、各科室应切实履行医疗质量监督管理的职能，将抗

菌药物合理应用纳入其管理中。

2、各科室要贯彻执行“抗菌药物临床应用专项整治”

活动要求。各类人员要履行岗位职责。认真学习《抗菌药

物临床应用指导原则》。

3、对抗菌药物应用率进行统计，力争控制在60%以下。

4、临床标本送检率力争达到30%以上，所选抗菌药物

与感染微生物相适应。

5、清洁手术病人要求按围手术期预防用药规定实施。

6、抗菌药物临床应用必须遵循分级使用原则。

7、以上要求做不到按医疗质量管理扣分处罚。好的科

室和个人给予奖励，奖励方法与扣分处罚同步。

黄冈市中心医院抗菌药物临床应用监督管理制度

为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范我院抗菌药

物临床应用持续改进管理，根据《处方管理办法》、《医院

处方点评管理规范》、《医疗机构药事管理办法》、《抗菌药

物临床应用指导原则》等及黄冈市中心医院相关规章制度

特制订本制度。

一医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床

应用情况的监督检查。

二医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉

谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使

用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；

对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫

勉谈话，情况严重的予以通报。

三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱

实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考

核依据。

四医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且

无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使

用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以

上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

五医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗

菌药物处方权：

抗菌药物培训考核不合格的；

未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

开具抗菌药物处方牟取私利的。

六药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与

医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正

当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

七医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部

门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责

令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销

其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后

仍开具抗菌药物处方的；

未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的;

使用未经批准抗菌药物的；

索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗

菌药物牟取不正当利益的；

违反本办法其他规定的。

八药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部

门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定

六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降

级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，

违法购入未经批准抗菌药物的；

违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核

处方、医嘱，造成患者严重损害的；

未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的;

违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、

临床应用中牟取不正当利益的；

违反本办法其他规定的。

抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度

为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临

床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《全国抗菌

药物联合整治工作方案》《XX年湖北省抗菌药物临床应用专

项整治活动实施方案》，制定本制度。

一、谈话诫勉制度适用范围

1、未达到抗菌药物专项整治活动目标并存在严重问题

的。

2、不合理使用抗菌药物屡次教育不改的。

3、因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故

的。

4、对抗菌药物管理小组的工作进行抵触、刁难、打击

报复者。

二、谈话诫勉的对象

1、临床科室负责人；

2、相关医技科室负责人；

3、相关行政部门负责人。

三、谈话诫勉的程序

谈话由抗菌药物管理工作组提出意见，经院长或书记

同意后进行。

四、谈话诫勉工作的实施

谈话由院长或书记主持，分管院长、人事组织科负责

人参加。

五、谈话诫勉应注意的事项

1、进行诫勉谈话时，不得少于两人，并应作好记录。

2、谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间及地

点。

3、允许被谈话人对告诫的内容进行解释、说明和陈

述，并对其保密。

4、被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不

得借故推诿、拖延；要实事求是地回答问题，不得编造隐

瞒事实，不得事后追查或打击。

5、谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面

材料。

六、诫勉谈话的后续工作

1、谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批

评教育，并限期改正。

2、谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正

确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题。

3、经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应

对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序

处理。

七、本制度自下发之日起开始执行。

抗菌药物临床应用专项整治责任追究制度

1、各科室建立抗菌药物临床应用管理制度，每月进行

1次对抗菌药物不合理使用专项检查，对存在的问题采取有

效措施进行整改。每月按时上报医务科检查情况及改进措

施，违者将直接追究科室负责人的责任，并在全院通报批

评。

2、医院将加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度

和抗菌药物处方权限制，严格控制抗菌药物的不合理使用;

对多次违规、问题较多的医生采取扣除绩效工资、降职低

聘、限制处方权、停止处方权、待岗培训学习、调离岗位

等处理措施，并记入在医德医风考评档案中。

3、在医院每季度医疗质量检查中，抗菌药物临床应用

问题严重的科室及个人实行行风和医德医风考评“一票否

决”。

4、各科室违反用药原则的，将记录医务人员不良业绩,

发现2次以上的，责任人考核直接确定为不合格，并记录

不良行为记分1分，暂停其执业活动3个月，对其进行培

训和继续医学教育至少3个月。暂停执业活动期间，只发

放本人工资的70%。暂停执业活动期满后，再次发现不合理

使用抗菌药物行为的，给予取消其处方资格，调离临床工

作岗位等处理。

5、对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管

理要求，因临床抗菌药物滥用而由此造成医疗纠纷或其他

严重后果的医师，将依照《执业医师法》、《处方管理办法》、

《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规交医院院委

会处理，给予相关责任人相应的行政处罚，直至吊销其医

师执业证书。

6、各药品供应公司，违反医院购销活动廉政建设协议、

药品供应协议、药品质量保证协议等，按照协议执行。同

时遵照《黄冈市中心医院用药用量动态监测、超常预警及

干预制度》，违者交医院药事管理与药物治疗学委员会及医

院院委会按照相关法律法规处理。

药剂科二甲复审档案盒标签

基本药物制度

特殊药品管理

抗菌药物、激素类药物、合理用药指标、中药

药事管理与药物治疗学委员会

药剂科设置及人员配置

药物遴选贮备

质量监控体系、药品贮存制度、执行特殊药品管理、

急救备用药品、落实药品调剂制度

处方点评与药物评价体系

处方审核、处方开具

抗菌药物遴选评估购用管理、临床应用指标

药品不良反应监测、突发事件药事管理、临床药学服

务、科室质量与安全持续改进

供货企业资质

供货企业资质

为进一步贯彻落实国家基本药物制度，促进合理使用

管理基本药物，有效控制药品费用增长，减轻群众就医负

担，根据卫生部《关于建立国家基本药物制度的实施意见》

的通知与江西省《医疗机构基本药物使用管理暂行规定》

等文件要求，结合等级医院评审要求“有促进《国家基本

药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制”，重

新制定优先使用国家基本药物监督考评办法。

1.合理使用基本药物：医师必须按照《国家基本药物

临床应用指南》和《基本药物处方集》指导临床合理用药。

医师使用基本药物出现的超常处方，严格按《医院处方点

评管理实施细则》等执行。对违反国家基本药物制度的处

方和医嘱，药房将不给予发药。

2.药品排名的监控与分级动态调控：将分线分级用药

管理用于动态监控与调控，采取提高用药级别控制医师使

用，可保证患者的必需用药，又达到合理调控用药的目的。

即对每月使用金额排名前10位的普通西药、抗菌药、中成

药作为监控对象并调高一线使用管理，以保证患者经过上

级医师会诊后能够开取，下月对上月排名在前10位的普通

西药、抗菌药、中成药而本月未进入前10位的品种调回原

来的分线管理。

3.加强医院基本药物使用的监督管理认真贯彻执行药

品管理法律、法规和相关政策规定，坚持临床合理用药制

度，加强基本药物应用管理，严格处方评价管理制度，每

月抽查与点评各临床医师的处方和医嘱，了解各科室对国

家基本药物制度的实施情况。建立责任追究机制，对未按

照规定使用基本药物的科室与医师，参照医院不合理用药

的相关规定进行处理。

4.加强使用国家基本药物的考核与奖惩

加强医师用药金额排名：取消按照使用药品总金额排

名，改为使用非基药总金额排名，即对所有处方医嘱用药

的医师使用非国家基本药物总金额，踢除国家基本药物金

额后进行排名。每月底对医师平均非基药费用1倍以上的

非基药前十名惩罚，第一名扣1000元、第二名扣900元、

以此类推。

国家基本药物金额比排名：按照卫生部门要求各科医

师处方医嘱使用基本药物必须达标，对使用非药品金额1

万元且未使用基药者，每月处罚200元。对基药与非基药

金额比达70%以上且使用基药达1万元者，每月奖励100

yLo

持续性改进：每星期六对医师基药与非基药金额及基

药与非基药金额比进行滚动预警通报，以达到督促医师持

续性改进目的。

5.本文件与医院原有关用药文件相抵的以本文件准，

执行时间20xx年。

抗菌药物临床管理制度：手术预防性抗菌药物临床应

用管理制度与规范

手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范

为加强我院手术预防性抗菌药物临床应用的管理，改

变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，规范手术预防

性抗菌药物合理应用，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、

《抗菌药物临床应用指导原则》等文件制定本制度，本制

度供所有手术诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士

及其他医务人员遵照执行。

一、手术预防性抗菌药物临床应用管理的组织机构和

职责

手术预防性抗菌药物临床应用的管理由医院主管院长

负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医务科、药

剂科、感染科、质控科、护理部、外科病区、麻醉科、检

验科等共同参与，并由医务科组织协调，负责本机构相关

人员的培训、指导、管理等工作，确保本制度贯彻落实。

二、外科手术预防用药目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手

术部位所涉及的器官和腔隙感染及术后可能发生的全身性

感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感

染。预防用药不能代替严格的无菌操作。

三、手术预防性应用抗菌药物的适应症

1.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染

或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

2.清洁手术：为i类切口手术，预防性使用抗菌药物

应严格控制，用药比例不超过30%,用药时间不超过24小

时，通常不需预防

用抗菌药物，如：腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、

乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颅骨肿物切除手术等。

仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、

污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成

严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；存在感染相关高

危因素者：年龄超过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺

陷或低下、营养不良等。

3.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌

尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、

经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手

术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引

致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

4.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出

或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜

炎、脓肿切除术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用

范畴。

5.经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手

术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，

手术科室、感染科还应积极调查和处理感染原因。

四、药物的选择

1.选择抗菌药物基本原则：应根据手术部位的常见病

原菌、患者

病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动

学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择

疗效肯定、安全、相对广谱、使用方便及价格相对低廉的

抗菌药物，头抱菌素为首选。作为外科围手术期预防用药,

氟喳诺酮类药物应严格控制使用。

2.为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用

药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野

污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选

用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

3.普外科i类切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌，

一般首选第一代头抱菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的

胃造瘦口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影

术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴

性肠杆菌，建议使用第二代头抱菌素。

4.下消化道手术除预防用药外，术前一日要分次口服

很少被吸收的肠道抗菌药物如庆大霉素，并用口服泻剂或

灌肠清洁肠道。

5.对内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预

防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆

菌感染，必要时可联合使用。

五、预防用药的时机

1.严格把握预防用药时机，以保证在发生细菌污染之

前血清及组织中的药物已达到有效浓度。一般应于切开皮

肤前〜2小时或麻醉诱导时在手术室开始给第1剂抗菌药物,

剖宫

产术应在钳夹脐带后立即给药。

2.术前及术中初次预防性使用抗菌药物由手术医师开

具，手术室护士执行，登记用药并签名，手术室不得干预

抗菌药物的使用。

六、预防用药的方法

1.预防用药宜静脉滴注，溶媒体积W100ml,对没有禁

忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉

素、甲硝嗖等用法按药品说明书有关规定执行。

2.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术

全过程。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间23小时,

或失血量21500ml,应补充一个剂量，必要时还可用第三

次；选择半衰期长的抗菌药物则无须补充给药。

3.一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。

若患者有明显感染高危因素，或术前已发生细菌污染时，

可再用一次或数次至24h,特殊情况可延长至48ho其中，

清洁手术和介入治疗预防用药时间应W24小时，污染手术

可依据患者情况酌量延长至3-7天。手术中发现已存在细菌

性感染，手术后应继续用药直至感染消除。

七、监督管理

1.严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用级抗菌

药物用于预防用药。

2.对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参

照《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等规定执行。

3.术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集

标本送病原学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行

治疗。病程记录中应注明使用抗菌药物的目的是“预防用

药”还是“抗感染治疗”，不能写成“对症”、“抗炎”等。

4.临床科室应加强科内督查，并将督查结果记录在

《抗菌药物临床应用科内督查记录》上。质控科、医务科

每季度将对督查结果进行检查，并将检查结果进行全院通

报，作为科室年终评优的指标之一。

5.加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，抗菌

药物管理工作组定期组织专家，结合细菌耐药监测情况，

对围手术期预防用抗菌药物品种进行分析评估，并根据耐

药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的品种，及

时通报。

6.抗菌药物管理工作组会同处方管理组每月对预防用

药实施专项点评。

抗菌药物临床管理制度：抗菌药物合理应用管理制度

抗菌药物合理应用管理制度

为促进我院抗菌药物合理应用，保证安全、有效、经

济临床用药，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》,

制订本制度及抗菌药物临床应用分级管理目录。

第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则

第一条抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药

物。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、

螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏

上述病原微生物感染依据的病例，原则上不使用抗菌药

物。

第二条在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有

关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的

依据。未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根

据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。

一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结

果，选用合适的抗菌药物治疗。

第三条对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常

用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染

患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其

耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药,

必要时可以联合用药。

第四条临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因

素：

患者的疾病状况：感染严重程度、机体病理生理、免

疫功能状态等。

抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点、药代

动力学特点以及不良反应等。

给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服

制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。

有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌

作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物，并尽可能的选

用医保、农保报销范围内的药物。

第五条抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时后,

可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所

用抗菌药物。

第六条疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明

显好转或恢复正常后继续用药2〜3天，特殊感染或特殊药

物按特定疗程执行。

第七条抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以

防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度

时，可考虑局部应用。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气

道预防给药。

第八条对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员

会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。

第九条加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物

不良反应报告制度，发现不良反应应及时、妥善处理。

第十条遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。

第二章抗菌药物分级管理原则

第十一条抗菌药物分级原则：

非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细

菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、

安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性,

不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。

特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要

倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药

物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临

床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的

抗菌药物，应严格控制使用。

第十二条抗菌药物分级管理原则：

一般感染患者应首选非限制性使用抗菌药物治疗。对

严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限

制性或特殊使用性抗菌药物敏感的患者，可使用限制性或

特殊使用性抗菌药物治疗。

根据病情需用限制性使用抗菌药物治疗时，应有药敏

结果作依据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医

师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上职称医师的

科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、

临床药师的会诊记录。

根据病情需用特殊使用抗菌药物治疗时，应有致病菌

只对特殊使用抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，

应由具有高级职称的医师或科室主任在相关医疗文书记录

中签名或有感染专科医师、临床药师会诊记录，或有全院

疑难病例讨论意见。

根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或

同代药物轮换使用。

感染科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致

病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信

息的职责。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药

物，但仅限于1天用量。

第三章门诊合理应用抗菌药物的管理原则

第十三条门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只

能选择非限制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制使

用抗菌药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师

同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用特

殊使用抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的

医师同意，并在处方上加签。

第十四条门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可

能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗

菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用。

第十五条门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3

天。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原

则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测

和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。

第十六条门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射

为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。

需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住

院或留门诊观察室使用。

第四章临床抗菌药物预防性应用的管理要求

第十七条抗菌药物预防应用原则：

预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果

不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。

应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不

良反应等基础上规范用药品种和给药方案。

不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种

或多种抗菌药物联用作为预防用药。

围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流

行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续

时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则

是：

1、广谱、有效、能覆盖手术部位大多数病原菌。

2、杀菌剂剂量要足够。

3、根据药物半衰期决定用药次数。

4、宜静脉给药，一般用B-内酰胺类抗生素。

5、i类手术切口。

甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲

张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使

用，可术前〜2小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治

疗术可参照处理。

乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入

的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在糖尿病或免

疫功能低下等情况下的

抗菌药物临床管理制度：抗菌药物管理规章制度汇总

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xxxx人民医院临床应用抗菌药物管理

工作制度和监督管理机制

目录

1.第一章、合理使用抗菌药物的基本原则.........2

1.第二章、组织管理与职责.....................3

3.第三章、xxxx人民医院抗菌药物采购、遴选和定期

评估制

度................................5

4.第四章、抗菌药物分级管理制度..........7

5.第五章、抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训

及考核

度.................................9

6.第六章、抗菌药物临床应用监测与评估制度.....

107第七章、抗菌药物细菌耐药监测与预警制度.....11

8.第八章、抗菌药物临床应用情况排名、内部公示及

报告制

度.................................................

...........................................13

9..第九章、抗菌药物处方、医嘱专项点评制

度14

10.第十章、南华县人民医院围手术期抗菌药物预防性

使用管

理制度.............................16

11.第十一章、抗菌药物临床应用监督管理制

度............24

12.第十二章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制

度...............................26

1

XXXX人民医院临床应用抗菌药物管理

工作制度及监督管理机制

第一章合理使用抗菌药物的基本原则

一、使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选

用药物；临床医生应以细菌学诊断为依据，进行细菌培养

与药敏实验，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与所感染的微

生物相适应；临床医生应掌握抗菌药物的抗菌活性、药物

动力学特性，适应症和不良反应；病情危急需在药敏实验

前用药者，可先根据临床诊断进行经验治疗，待获知药敏

实验结果后再依据治疗效果及药敏试验结果，综合考虑是

否调整用药，制定个体化的综合给药方案；按照病人的免

疫状态与脏器功能，选用适当的给药方案、剂量和疗程。

二、预防应用抗菌药物时必须目的明确，针对性强，

选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物；已确诊的病毒感染

未合并细菌感染者不用抗菌药物；只能针对某一种或两种

最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物

预防多种感染；尽量避免局部应用抗菌药物，不常规应用

抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤

科的局部用药。

三、联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严重感

染、单一抗菌药物不能控制的需混合感染和单一抗菌药物

不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需

长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,

可考虑联合用药；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应

将毒性大的抗菌药物2

剂量减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用

具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2

种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，

一般不采用三联以上用药方案。

第二章组织管理与职责

一、成立药事管理与药物治疗学委员会领导下的抗菌

药物管理工作组：

抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理

与药物治疗学委员会负责承担，药事管理与药物治疗学委

员会下设立抗菌药物管理工作组，抗菌药物管理工作组成

员由医务科、质控办、药剂科、院感办、护理部、检验科

及内、外、妇、儿等科室负责人及相关专业高级技术职务

任职资格人员组成，医务科、药剂科共同负责日常管理工