第四章 身体评估第八节至第十二节课件

健康评估第四章身体评估第八节至第十二节健康评估（第3版）第四章身体评估（第八节～第十二节）青岛大学医学院刘成玉王元松第四章身体评估第八节至第十二节第八节腹部评估第四章身体评估第八节至第十二节腹部评估是身体评估的重要组成部分，以触诊尤为重要为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部评估的顺序为视诊、听诊、触诊和叩诊，但为了统一记录格式，仍按照视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行记录腹部评估第四章身体评估第八节至第十二节（一）体表标志为了准确描述腹腔器官及病变的位置和范围，常需要借助一些体表的自然标志腹部的体表标志一、腹部的体表标志与分区第四章身体评估第八节至第十二节一、腹部的体表标志与分区第四章身体评估第八节至第十二节（二）腹部分区1.四区分法通过脐作水平线和垂直线，两条线相交后将腹部分为四区腹部体表分区（四区分法）一、腹部的体表标志与分区第四章身体评估第八节至第十二节一、腹部的体表标志与分区第四章身体评估第八节至第十二节2.九区分法两肋弓下缘的连线、两髂前上棘的连线与左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线相交后，将腹部分为九区腹部体表分区（九区分法）一、腹部的体表标志与分区第四章身体评估第八节至第十二节一、腹部的体表标志与分区第四章身体评估第八节至第十二节二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（一）腹部外形注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹腔液或腹部包块时，还应测量腹围。正常人腹部外形可表现为腹部平坦、腹部饱满和腹部低平二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节1.腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称为腹部膨隆（1）全腹膨隆：全腹隆起呈球形或椭圆形，除了见于肥胖、足月妊娠之外，还可见于病理情况二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（2）局部膨隆：腹部局部膨隆常为器官增大、肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气、以及腹壁肿物或疝等所致。视诊时应注意其膨隆的部位、外形、有无搏动，以及与呼吸、体位变化的关系二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节2.腹部凹陷仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部凹陷（1）全腹凹陷：主要见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称为舟状腹（2）局部凹陷：较少见二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（二）呼吸运动正常人呼吸时腹壁上下起伏，即为腹式呼吸，男性及儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠所致腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致的急性腹膜炎或膈麻痹腹式呼吸增强少见，常为癔症或胸腔疾病所致二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（三）腹壁静脉正常人腹壁皮下静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙者隐约可见门静脉高压所致的循环障碍，或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节1.静脉血流方向正常人腹壁静脉血流方向在脐水平线以上，自下而上经胸壁静脉和腋静脉流入上腔静脉脐水平线以下，自上而下经大隐静脉流入下腔静脉二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（1）门静脉高压：曲张的腹壁静脉常以脐为中心向四周放射，血液经脐静脉流入腹壁浅静脉而流向四方门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（2）下腔静脉阻塞：曲张的腹壁静脉大多分布在腹壁两侧，脐水平以下腹部浅静脉血流方向由下而上（3）上腔静脉阻塞：脐水平以上的曲张静脉的血流方向由上而下下腔静脉阻塞时腹壁浅静脉血流分布和方向二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节2.评估方法评估静脉血流方向示意图二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（四）胃肠型和蠕动波正常人腹壁一般见不到胃肠的轮廓及蠕动波。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显示明显的轮廓，称为胃型或肠型，并伴有该部位的蠕动加强，可见到蠕动波二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节胃蠕动呈波浪状，自左上腹部缓慢向右下推进至右侧腹直肌旁消失，此为正蠕动波，也可以看到自右下向左上的逆蠕动波。小肠梗阻的肠型、蠕动波多在脐部，结肠梗阻时的肠型多在脐部周围，同时伴有肠鸣音增强。肠麻痹时则蠕动波消失二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节（五）腹部其他体征1.色素与腹纹银白色条纹是腹壁真皮裂开的标志，可见于肥胖者。下腹部或髂部的银白色条纹多为妊娠纹（产后）。粉红色紫纹为库欣综合征的典型征象二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节2.瘢痕特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史。腹部常见手术切口瘢痕3.疝4.脐部5.上腹部搏动腹部常见手术切口瘢痕二、视诊第四章身体评估第八节至第十二节触诊是腹部评估的主要方法，有浅部触诊法、深部触诊法和钩指触诊法三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（一）腹壁紧张度正常人的腹壁有一定的张力，但触之柔软，较易压陷，称为腹壁柔软。因怕痒或不习惯触摸而发笑致腹肌自主性痉挛，称为肌卫增强1.腹壁紧张度增高局部腹壁紧张度增高多由于器官炎症波及腹膜所致，而全腹壁紧张度增高多由弥漫性腹膜受刺激所致三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节2.腹部紧张度减低腹壁松软无力，失去弹性，多因腹肌张力降低或消失所致全腹紧张度减低见于慢性消耗性疾病、大量放腹腔积液之后、经产妇、老年体弱者腹壁紧张度消失见于脊髓损伤、重症肌无力。局部腹壁紧张度减低较少见三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（二）压痛及反跳痛1.压痛正常腹部触诊时不会引起疼痛，腹部有压痛提示腹壁、腹腔内有病变或其他疾病牵扯腹膜腹壁病变比较表浅时，当抓捏腹壁或仰卧位抬头屈颈时可使腹肌紧张而压痛明显；如为腹腔内病变，因腹肌收缩而压痛不明显腹部的压痛点及临床意义三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节2.反跳痛当触诊病人腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后突然将手抬起，如此时病人感觉疼痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛反跳痛是壁腹膜已受炎症累及的征象，提示局限性或弥漫性腹膜炎当炎症未累及壁腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（三）肝脏触诊1.触诊方法单手触诊法双手触诊法钩指触诊法肝脏双手触诊法肝脏单手触诊法三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节2.注意事项三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节3.触诊内容在触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、表面情况及边缘、压痛等三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（四）胆囊触诊正常胆囊隐存于肝脏之后，不能被触及。胆囊触诊常用的触诊方法有单手滑行触诊法和钩指触诊法。当胆囊增大未超过肋缘下，不能触及时，可采用Murphy征评估胆囊触痛Murphy征评估方法三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（五）脾脏触诊触诊脾脏常采用双手触诊法，也可采用钩指触诊法。脾大时应测量3条线以判断其大小三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节脾脏触诊方法（仰卧位）脾脏触诊方法（右侧卧位）脾大的测量方法三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（六）肾脏触诊触诊肾脏一般采用双手触诊法，亦可采用单手触诊法。如病人取卧位未触及肾脏时，可采用立位触诊肾脏触诊方法三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节深吸气时能触到1/2以上的肾脏称为肾下垂，如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（七）膀胱触诊膀胱触诊多采用单手触诊法。正常膀胱位于盆腔内，不易被触及。当膀胱增大，超出耻骨联合上缘时才能触及膀胱增大最常见的原因为尿道梗阻、脊髓病变所致的尿潴留。若膀胱增大为积尿所致应与妊娠期子宫、卵巢囊肿及直肠肿块相鉴别三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（八）腹部包块腹部包块包括增大或异位的器官、炎性肿块、囊肿、增大的淋巴结，以及良性和恶性肿瘤、胃内结石和肠内粪块等正常腹部可触及到腹直肌肌腹和腱划、腰椎椎体、骶岬、乙状结肠粪块、横结肠及盲肠，但需要与病理性包块进行区别三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节（九）液波震颤当腹腔内有大量游离液体时，如用手叩击腹部，可感到液波震颤，或波动感。液波震颤不如移动性浊音灵敏，腹腔游离液体超过3000～4000ml以上时才能检查出液波震颤液波震颤评估方法三、触诊第四章身体评估第八节至第十二节腹部叩诊的方法有直接叩诊法和间接叩诊法，临床上多采用间接叩诊法

四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节（一）腹部叩诊音正常情况下，由于胃、小肠、结肠中有气体，所以腹部大部分区域叩诊为鼓音，只有肝脏、脾脏所在的部位叩诊为浊音或实音。当肝脏、脾脏等器官极度增大、腹腔内有肿瘤或大量腹腔积液时，腹部鼓音区缩小。当胃肠道高度胀气或胃肠道穿孔导致气腹时，则腹部鼓音区明显扩大四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节（二）肝脏和胆囊叩诊1.肝脏叩诊（1）肝界的叩诊四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节一般情况下，叩诊法确定的肝下界较触诊法高1～2cm均匀体型者肝上下界在右锁骨中线分别为第5肋间、右季肋下缘，肝上下径为9～11cm在右腋中线分别为第7肋间、第10肋间水平在右肩胛线肝上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一肋间，瘦长体型者肝上下界均可低一肋间肝脏浊音界变化的临床意义四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节（2）肝区叩击痛：护士左手掌置于右前胸下部，右手握拳叩击左手背。正常肝脏无叩击痛，肝脓肿、急性肝炎或肝癌时可有叩击痛肝区叩击痛评估方法四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节2.胆囊叩诊胆囊被肝脏遮盖，不能用叩诊方法评估其大小，仅能评估胆囊区有无叩击痛。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节（三）脾脏和胃泡鼓音区叩诊1.脾脏叩诊2.胃泡鼓音区叩诊四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节（四）肾脏叩诊肾脏叩诊主要用于评估肾区叩击痛。病人可以取坐位、侧卧位或俯卧位，护士左手掌平放于肾区（脊肋角处），右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，评估有无肾区叩击痛肾区叩击痛评估方法四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节（五）膀胱叩诊在耻骨联合上方进行膀胱叩诊，主要用于判断膀胱膨胀的程度（六）移动性浊音随体位改变而出现浊音区变化的现象，称为移动性浊音，这是发现有无腹腔积液的重要方法移动性浊音的叩诊方法四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节移动性浊音评估方法（左侧卧位）移动性浊音评估方法（右侧卧位）移动性浊音评估方法（仰卧位）四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节肠管内有大量液体潴留和巨大卵巢囊肿极易误诊为腹腔积液，前者也可有移动性浊音，但常伴有肠梗阻体征巨大卵巢囊肿与腹水鉴别的示意图四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节四、叩诊第四章身体评估第八节至第十二节（一）肠鸣音肠蠕动时，由于肠管内气体和液体的移动，而产生一种断断续续的咕噜音（或气过水声），称为肠鸣音。右下腹部通常为肠鸣音听诊区，正常情况下肠鸣音约4～5次/分钟，其频率、声响和音调变异较大五、听诊第四章身体评估第八节至第十二节五、听诊第四章身体评估第八节至第十二节（二）振水音（三）血管杂音腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音腹部动脉性杂音的听诊部位五、听诊第四章身体评估第八节至第十二节1.营养失调低于身体需要量：与慢性消耗性疾病有关；与严重腹泻有关2.营养失衡高于身体需要量与不良生活习惯所致的肥胖有关3.有营养失衡的危险多于身体需要量与不良生活习惯所致的肥胖有关相关护理诊断/问题第四章身体评估第八节至第十二节4.体液过多与肝硬化有关5.排尿障碍/尿潴留与尿道梗阻有关；与服用有抗胆碱药物有关；与神经系统疾病有关6.便秘/有便秘的危险与排便习惯不规律有关；与低钾血症有关7.腹泻与急性胃肠炎有关；与服用泻药有关；与胃肠道大出血有关相关护理诊断/问题第四章身体评估第八节至第十二节第九节肛门、直肠和生殖器评估第四章身体评估第八节至第十二节肛门、直肠评估以视诊和触诊为主，必要时辅以内镜检查为了达到不同的评估目的，常采用不同的体位，肛门和直肠评估常用的体位、特点及适用范围一、肛门、直肠第四章身体评估第八节至第十二节肘膝位左侧卧位一、肛门、直肠第四章身体评估第八节至第十二节一、肛门、直肠第四章身体评估第八节至第十二节（一）视诊仔细观察肛门及其周围皮肤与皱褶，注意有无皮肤损伤、脓血、黏液、肛裂、瘢痕、外痔、瘘管口、溃疡或脓肿等正常肛门周围皮肤颜色较深，皱褶呈放射状。收缩肛门括约肌时皱褶更明显，做排大便动作时皱褶变浅常见的肛门、直肠病变及评价一、肛门、直肠第四章身体评估第八节至第十二节一、肛门、直肠第四章身体评估第八节至第十二节（二）触诊肛门和直肠的触诊通常称为肛诊或直肠指诊直肠指诊示意图一、肛门、直肠第四章身体评估第八节至第十二节一、肛门、直肠第四章身体评估第八节至第十二节病人先取仰卧位，再取站立位，评估生殖器有无异常（一）视诊1.阴毛2.阴茎（1）包皮：包茎、包皮过长包皮过长二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节（2）阴茎龟头和龟头颈：将包皮上翻暴露出阴茎龟头和龟头颈，观察其颜色，有无破损、充血、水肿、炎症及结节等，注意阴茎龟头有无包皮垢、乳酪样分泌物。正常阴茎龟头红润、光滑，无结节及红肿二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节（3）尿道口：观察尿道口有无红肿、分泌物、溃疡以及有无狭窄。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物（4）阴茎大小与形态尿道口评估方法二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节3.阴囊正常阴囊皮肤呈深暗色而多皱褶二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节（二）触诊1.阴茎触诊阴茎时应注意有无触痛和结节，在无症状的病人中，特别是年轻人，也不应忽视对阴茎的触诊阴茎的触诊方法二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节2.阴囊（1）阴囊疝（2）鞘膜积液3.睾丸用双手拇指、示指和中指触诊睾丸，并两侧对比。注意其大小、形状、硬度、有无触痛及缺如等触诊睾丸方法二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节4.精索用拇指、示指从附睾到腹股沟环触诊精索，注意有无结节、肿胀、触痛等精索触诊方法二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节5.附睾用拇指、示指和中指触诊附睾，应注意附睾的大小，有无结节和触痛二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节6.前列腺病人取肘膝位，护士右手戴手套，并涂以润滑剂。将示指缓缓插入肛门，并向腹侧触诊。正常成人前列腺距肛门4cm左右，质韧而有弹性，左右两叶之间有中央沟二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节二、男性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节女性生殖器评估包括视诊和触诊，触诊方法有双合诊、三合诊和肛腹诊女性生殖器评估应注意1.病人取截石位2.排空小便3.防止交叉感染4.未婚女性一般行肛腹诊三、女性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节（一）视诊观察外阴的发育、阴毛的多少及分布、外阴和阴道有无红肿，外阴皮肤色泽、前庭大腺是否增大，有无畸形或肿瘤等，阴道口、处女膜状态，阴道前后壁有无膨出三、女性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节（二）触诊注意阴道的紧张度、子宫的大小、输卵管、卵巢等情况三、女性生殖器第四章身体评估第八节至第十二节1.皮肤完整性受损与长期便秘有关2.有皮肤完整性受损的危险与腹泻所致的肛周皮肤炎症有关与长期便秘有关3.性生活型态无效与生殖器病变有关相关护理诊断/问题第四章身体评估第八节至第十二节第十节脊柱与四肢评估第四章身体评估第八节至第十二节（一）脊柱弯曲度1.生理性弯曲正常人直立时，其脊柱从侧面观察有4个生理性弯曲（S状弯曲），即颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎明显前凸，骶椎则明显后凸一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节2.脊柱病理性变形（1）颈椎变形：颈侧偏见于先天性斜颈，病人头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起（2）脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节（3）脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲称为脊柱前凸。其特点为：①发生在腰椎部位。②腹部明显向前突起。③臀部明显向后突出主要见于妊娠晚期、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎（腰椎角＞34°）、髋关节结核、先天性髋关节脱位等一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节（4）脊柱侧凸：脊柱离开后正中线向左或向右偏曲称为脊柱侧凸根据侧凸的部位可分为胸段侧凸、腰段侧凸以及胸腰段联合侧凸根据侧凸的性质可分为姿势性侧凸和器质性侧凸一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节（二）脊柱活动度评估脊柱活动度时，应让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况及有无改变正常人在直立位、骨盆固定的情况下，脊柱的活动度一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节（三）脊柱压痛与叩击痛1.压痛①病人取坐位，身体稍向前倾。②护士以右手拇指从枕骨粗隆开始，自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉，观察有无压痛。正常人每个棘突及椎旁肌肉均无压痛，如果有压痛，提示压痛部位可能有病变一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节2.叩击痛①直接叩击法，但脊椎病变，特别是颈椎骨关节损伤，慎用此法。②间接叩击法脊柱直接叩击法脊柱间接叩击法一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节（四）直腿抬高试验直腿抬高试验阳性见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛。如果抬高大于40°出现疼痛，有或无放射痛，则见于腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、腰部骨骼肌损伤直腿抬高试验评估方法一、脊柱第四章身体评估第八节至第十二节四肢与关节的评估以关节评估为主，每个关节的评估方法各不相同。但是，应按照一个常用的顺序，即视诊、触诊、动诊、量诊、特殊试验、诊断性检查等二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节四肢与关节的一般评估应评估四肢的长度、周径、关节形态、皮肤颜色及外形是否对称，有无单侧或双侧肢体肿胀，肢体皮肤体毛分布、静脉显露、指（趾）甲，有无皮疹、溃疡、疱疖、坏疽、并指畸形等关节运动及关节运动范围二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节（一）上肢1.肩关节正常肩关节两侧对称，双肩呈弧形常见的肩关节畸形二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节2.肘关节正常肘关节双侧对称，伸直时肘关节轻度外翻约5°～15°，称为携物角。肘关节评估时还应注意肘窝是否饱满、肿胀等携物角二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节3.腕关节及手正常腕关节背伸35°～60°，掌屈50°～60°，桡侧、尺侧偏斜30°左右。手的轻度损伤即可造成手的功能障碍腕和手部常见的畸形二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节（二）下肢1.长度“下肢全长测量”是判断下肢是否缩短的最有价值的单项评估方法，但是，其结果本身不能判断病变的位置下肢长度测量方法二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节2.髋关节髋关节评估要注意步态、畸形、肿胀、皮肤皱褶、肿块、窦道和瘢痕等二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节3.膝关节评估膝关节时应脱去病人的长裤，两侧对比观察常见的膝关节畸形二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节评估膝关节应注意膝关节是否肿胀二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节当怀疑膝关节内有积液时，可做浮髌试验。浮髌试验阳性，提示膝关节内有中等量以上的积液浮髌试验二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节4.踝关节与足首先在不负重的情况下观察足弓是否正常、踝关节是否肿胀。正常跟腱两侧呈凹陷状（肥胖女性不明显），凹陷消失或隆起提示踝关节肿胀或积液常见的足部畸形二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节二、四肢第四章身体评估第八节至第十二节1.有失用综合征的危险/借助轮椅活动障碍/进食自理能力缺失与关节病变有关；与肢体外伤有关2.床上活动障碍/移位能力障碍/如厕自理能力缺失与脊柱病变有关3.身体活动障碍/持家能力障碍/有跌倒的危险/有受伤的危险/沐浴自理能力缺失与脊柱病变有关；与关节病变有关4.步行能力障碍与脑卒中后功能锻炼不足有关5.穿着自理能力缺失与关节病变有关相关护理诊断/问题第四章身体评估第八节至第十二节第十一节神经系统评估第四章身体评估第八节至第十二节脑神经共有12对，脑神经评估对颅脑病变的定位诊断有重要价值，评估时应按顺序进行，并注意两侧对比观察脑神经功能及损伤后的临床表现一、脑神经第四章身体评估第八节至第十二节一、脑神经第四章身体评估第八节至第十二节（一）肌力与随意运动肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。肌力的记录方法常采用0～Ⅴ级的六级分级法。随意运动是指在意识支配下的动作，随意运动功能丧失即为瘫痪二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节（二）肌张力肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。通过触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力来判断肌张力1.肌张力增高①痉挛状态。②铅管样强直2.肌张力减低二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节（三）不自主运动不自主运动是指病人在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损伤的表现二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节（四）共济失调机体任何动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称为共济运动小脑、前庭系统、深感觉以及锥体外系共同调节运动的协调与平衡，这些部位的任何病变，尤其是小脑的病变，可使运动缺乏准确性，称为共济失调常用的评估试验方法与临床意义二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节二、运动功能第四章身体评估第八节至第十二节评估感觉功能应注意1.病人必须意识清晰，并能与护士配合2.让病人了解评估的目的与方法3.注意比较左右侧、远近端的差别4.病人在闭目状态下进行评估，以免主观和暗示作用三、感觉功能第四章身体评估第八节至第十二节三、感觉功能第四章身体评估第八节至第十二节（一）浅反射刺激皮肤或黏膜引起肌肉收缩的反射，称为浅反射常用的浅反射的评估方法与反应腹壁反射的评估方法及提睾反射的评估方法四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节腹壁反射评估方法提睾反射评估方法四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节（二）深反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称为深反射，也称为腱反射深反射的强度分级与表现常用深反射的评估方法四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节肱二头肌反射评估方法（坐位）肱三头肌反射评估方法（坐位）桡骨膜反射评估方法（坐位）膝反射评估方法（坐位）四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节膝反射评估方法（仰卧位）跟腱反射评估方法（仰卧位）四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节（三）病理反射病理反射是指锥体束受损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，可出现这种反射，但不属于病理性变化常用的病理反射的评估方法与反应四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节Babinski征评估方法Oppenheim征评估方法Gordon征评估方法四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节Chaddock征评估方法Hoffmann征评估方法四、神经反射第四章身体评估第八节至第十二节（四）脑膜刺激征脑