第三章 休克病人的护理课件

休克shock第三章休克病人的护理1学习目标掌握休克的概念、护理评估、护理措施熟悉休克的临床表现与处理原则；提示：结合休克的病理生理改变，理解为什么会产生这些症状和体征？了解休克病因、病理生理与分类第三章休克病人的护理1概述第三章休克病人的护理1概念Definition休克(Shock)是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。

出血创伤感染过敏

…第三章休克病人的护理1

CausesandClassification低血容量性休克（hypovolemicshock）感染性休克（septicshock）心源性休克（cardiogenicshock）神经源性休克（neurogenicshock）过敏性休克（anaphylacticshock）

㈠病因分类（Etio1ogic）第三章休克病人的护理1（二）按始动因素分类⒈低血容量性（Hypovo1emic）⒉心源性（Cardiogenic）⒊心外阻塞性（0bstructive）特点：低动力学综合症

肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism）

压迫性（Compressive）

主动脉瘤（AorticAnerysm）4.分布性

CausesandClassification第三章休克病人的护理11.低排高阻型休克2.高排低阻型休克

（三）血流动力学分类

CausesandClassification第三章休克病人的护理1

护理评估休克前期休克期休克晚期第三章休克病人的护理1休克前期(缺血性缺氧期)少灌少流灌少于流微循环变化第三章休克病人的护理1

休克前期(缺血性缺氧期)代偿机制第三章休克病人的护理1休克前期(缺血性缺氧期)代偿意义

第三章休克病人的护理1休克前期(缺血性缺氧期)护理评估第三章休克病人的护理1护理评估休克前期早期休克的主要判断标准：看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢发凉测：血压正常、脉压小记：尿量减少,20~30ml/h早期休克休克早期的观察与判断，对休克的预后至关重要！有可能导致休克的因素存在时均需考虑有无休克！重点（代偿期）第三章休克病人的护理1护理评估休克期休克前期休克期未得到及时纠治淤血性缺氧期休克期可逆性失代偿期第三章休克病人的护理1休克期（淤血性缺氧期）灌而少流灌大于流第三章休克病人的护理1休克期护理评估神志改变烦躁→淡漠→模糊→昏迷皮肤改变唇苍白→皮肤紫绀、花斑四肢凉、潮湿颈静脉萎陷甲床充盈时间延长第三章休克病人的护理1呼吸改变

呼吸深快→呼吸浅快血压改变脉压减小→血压下降脉搏改变增快→细而弱尿量改变肾前性少尿→肾性少尿、无尿

休克期护理评估第三章休克病人的护理1护理评估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期休克期可逆性失代偿期休克晚期不逆性期DIC多脏器功能衰竭第三章休克病人的护理1休克晚期

不灌不流第三章休克病人的护理1DIC的监测血小板(PLT)<80×109/L纤维蛋白原<1.5g/L凝血酶原时间较正常延长3秒以上副凝固试验阳性FDP20-40ug/ml凝血消耗血凝块降解出血倾向为后期第三章休克病人的护理1内脏器官的继发损伤多系统器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF)2个或2个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍。是造成休克死亡的主要原因第三章休克病人的护理1心(Heart)心功能下降心肌损害心肌坏死 心力衰竭心肌缺氧休克早期心功能正常 休克中、晚期第三章休克病人的护理1肺（Lung）重要脏器功能的损害肺缺血、缺氧肺水肿肺出血肺不张透明膜形成ARDS进行性低氧血症和呼吸困难第三章休克病人的护理1肾(Kidney)重要脏器功能的损害休克早期循环血量不足休克中、晚期肾皮质缺血ADH↑醛固酮↑肾血流量↓肾前性少尿肾小管上皮细胞变性坏死肾性少尿急性肾功能衰竭第三章休克病人的护理1肝与胃肠道(liverandgastrointestinal)重要脏器功能的损害休克肝血流减少肝细胞变性坏死肝功能衰竭胃肠道缺血缺氧粘膜糜烂出血应激性溃疡肠道细菌毒素易位肠源性感染第三章休克病人的护理1脑(Brain)重要脏器功能的损害生理特点：脑血管平滑肌具有自动调节能力，血压不低于50mmHg时，仍能保持接近正常血流量。PCO2升高或pH值降低时，脑血流量增加血流量严重不足，脑血流下降脑血流不足胶质细胞肿胀毛细血管通透性↑脑细胞间隙↓血浆外渗脑水肿脑疝第三章休克病人的护理1代谢紊乱糖代谢紊乱(血糖↑)蛋白质代谢紊乱(血尿素氮、血肌酐、血尿酸↑)酸碱代谢紊乱代谢性酸中毒纯酸↑↑（乳酸、丙酮酸）肾功能不全呼衰或呼吸功能不全→高碳酸血症电解质失衡（病细胞综合症）第三章休克病人的护理1细胞的变化ATP↓→Na+泵功能失调→细胞水肿

线粒体增大溶酶体破裂

第三章休克病人的护理1护理评估临床表现代偿期失代偿期精神状态兴奋、烦躁不安表情淡漠、感觉迟钝、昏迷皮肤与肢端面色苍白，肢端湿冷紫绀，静脉塌陷，甲床充盈延迟血压与脉压不变或升高，脉压减小进行性下降脉搏快而有力细而弱呼吸浅而快进行性呼吸性困难，深而慢，不规则尿量肾前性少尿肾性少尿，无尿不同休克阶段的临床表现第三章休克病人的护理1临床表现歌烦躁不安转淡漠皮肤白凉后唇紫静脉萎陷充甲慢脉搏细速后难及脉压下降转低压呼吸深慢不规则少尿先浓后稀闭循环变化是根基看摸测记不忘记第三章休克病人的护理1感染性休克—冷暖休克的区别暖休克(高排低阻型）

G+，球菌感染早期血管扩张→低阻组织胺、激肽↑儿茶酚胺↑-b受体-动静脉吻合支开放高排外周阻力↓-血流加快-回心血量增加交感-肾上腺髓质↑-心肌收缩力↑、心率加快冷休克（低排高阻型）G-,休克晚期血管收缩→高阻交感-肾上腺髓质↑→儿茶酚胺↑内毒素→损伤血管内皮细胞→DIC低排微循环淤血→回心血量不足冠脉供血不足：内毒素、心肌抑制因子→心肌收缩力↓第三章休克病人的护理1冷、暖休克的临床表现类型 暖休克

冷休克意识 清醒

烦躁、淡漠、嗜睡

皮肤色泽 淡红或潮红

苍白、紫绀

皮温 温暖、干燥

湿冷

充盈时间 1—2秒

延长

脉搏 慢、有力

细速

脉压 大于2.6kPa

小于2.6

尿量 大于30毫升

小于25毫升第三章休克病人的护理1实验室检查1、血尿粪常规2、血生化测定3、凝血机制4、动脉血气分析辅助检查第三章休克病人的护理1血流动力学监测1、中心静脉压(CVP)2、肺毛细血管楔压(PCWP)3、心排出量(CO)辅助检查第三章休克病人的护理1病人管理第三章休克病人的护理1（一）．预防1、急救中的预防现场急救：A、B、C……呼吸道通畅体位：中凹位尽早建立二、三条有效的静脉通路第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment2、病因处理中的预防控制活动性出血：抗休克裤止痛骨折固定手术抗生素防治感染其他：镇静、吸氧等第三章休克病人的护理1(二)、治疗与护理1．急救处理原发伤、病保持呼吸道通畅休克体位,“中凹位”保暖、止痛第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment2、补充血容量（最基本、最首要）先晶后胶、先盐后糖原则：早、快、足补液的速度：先快后慢、随时调整第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment（1）补液的质：缺什么补什么晶体液

降低血液粘稠度，改善微循环。

常用：平衡液、生理盐水和林格氏液胶体液

维持胶体渗透压；减少红细胞聚集及防治DIC；改善贫血。

常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血 第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment（2）补液的量：量需为入监测指标中心静脉压（CentralvenouspressureCVP）肺毛细血管楔入压（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）

第三章休克病人的护理1A、中心静脉压（Centralvenouspressure,CVP）监测方法：测压管或漂浮导管正常值：5~12cmH2O(0.59~1.18kPa)意义：相对血容量及右心功能<5cmH2O（0.49kPa）提示血容量不足；>15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循环阻力增加，静脉血管床过度收缩；>20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭

PreventionandTreatment第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment中心静脉压与补液的关系CVP

血压临床意义处理

低

低

血容量严重不足充分补液

低正常

血容量不足适当补液高

低

心功能不全强心、纠酸

或血容量多舒血管高正常

容量血管收缩过度舒血管正常低

心功能不全补液实验

或血容量不足第三章休克病人的护理1病情判断B、肺毛细血管楔压（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）监测方法：漂浮导管正常值：8~12mmHg(1.06~1.59kPa)意义：左心房舒张末压的变化左心前负荷及左心功能<6mmHg提示血容量不足；>18mmHg提示血容量过多；>30mmHg预示将出现肺水肿。

PreventionandTreatment第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment（3）血容量补足的依据动脉血压接近正常，脉压大于4kPa(30mmHg)；尿量大于30毫升/小时；唇红、肢暖、脉有力。

注意血容量的继续丢失！渗出、内出血等第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment3、积极处理原发病休克病人手术时机的选择一般情况：纠正休克，血压平稳后手术不手术休克就不能纠正：边抗休克边手术危及生命：紧急情况以抢救生命为主第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment4、纠正酸碱失衡呼吸性碱中毒：清理气道、保持呼吸通畅及有效的气体交换代谢性酸中毒：针对病因处理,酌情补碱第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment5、血管活性药物的应用血管收缩剂

A．对神经源性和过敏性休克较有效。

B．早期和晚期不宜用。

C．种类：去甲肾上腺素和阿拉明等。血管扩张剂

A．须先补足血容量，从低浓度、慢速度开始。

B．休克早期和晚期可用。

C．种类：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。第三章休克病人的护理1NursingManagement

护理应由低浓度、慢速度、小剂量开始使用；严格控制滴速（输液泵），单独一路静脉通道；禁止在该通路推注其它药物。用药开始应每5~10min测血压1次；根据血压调整药物浓度与滴速。平稳后改为15~30min测1次。切忌使缩血管药物漏到皮下。连续使用硝普钠三天以上应监测血硫氰酸盐浓度。使用血管活性药物时的第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment6、改善微循环防止DIC；应用抗凝剂抗凝剂：

肝素：阻止凝血酶原转变凝血酶；

清除血小板的聚集作用。

潘生丁：抗血小板凝集；

扩张冠状动脉。

抑肽酶：对抗凝血和高纤溶状态。7、控制感染第三章休克病人的护理1NursingManagement肝素用药前先测定凝血时间；用药过程中，每2~4h查1次，根据结果随时调整剂量。

PT<12S提示剂量不足

PT>30S提示过量

PT在20S左右表示剂量合适注意过敏反应的发生。肝素过量可引起内出血，需用等量鱼精蛋白拮抗。第三章休克病人的护理1PreventionandTreatment8、应用皮质类固醇

原则：用量大、时间短作用：1．增加心排出量和氧耗量；

2．降低交感神经兴奋性和周围血管阻力；

3．抑制内毒素激活补体和多形核粒细胞；

4．减少激肽产生；降低毛细血管通透性；

5．恢复RES功能和血管膜完整性。

第三章休克病人的护理1（二）治疗一般处理补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调应用血管活性药物改善微循环控制感染应用皮质类固醇第三章休克病人的护理1自学与思考第三章休克病人