脑出血护理知识

脑出血案例讲解PPT护理查房XXX时间：20XX.XX目录CONTENTS1病史简介2护理评估3护理问题及措施4疾病相关知识1病史简介第一部分1病史简介基本资料：患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想1病史简介T37C，P85次/，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力卫级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常入院体检1病史简介生化：ALT2801U/L，总胆红素51umol/L，直接胆红素17.3umol/L，间接胆红素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血钾3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/Lt，中性粒细胞绝对值7.87X109/LT辅助检查5月28日血常规：WBC14.73×109/LT，NEU%88%，中性粒细胞绝对值13×109/LT5月19日1病史简介头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液。辅助检查5月12日2病史简介——治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片2a护理评估第二部分2护理评估液体入量与尿量2护理评估评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分2护理评估目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力11级，病理征阳性左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。3护理问题及措施第三部分3护理问题及护理措施1.1脑组织灌注异常-与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15"30"，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。护理评价：患者目前无明显头痛症状1.2生活自理能力丧失一与偏瘫、医源性限制有关护理目标：患者住院期间生活护理能够满足口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足3护理问题及护理措施1.3皮肤完整性受损的危险一与不能自行翻身有关护理目标：患者皮肤完整无破损建立翻身卡，02H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整3护理问题及护理措施1.4营养失调：低于机体需要量一与进食少、机体代谢率增加有关护理目标：患者各种营养生化指标改善鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者生化白蛋白值正常3护理问题及护理措施1.5肢体活动障碍一与偏瘫有关。护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。保持良好肢体置，做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。3护理问题及护理措施1.6语言沟通障碍一与失语有关。护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。护理评价：能与患者进行基本的沟通。3护理问题及护理措施1.7坠床的危险一与肢体偏瘫有关。护理目标：患者住院期间无坠床发生使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。护理评价：住院期间未发生坠床。3护理问题及护理措施1.8肢体废用综合征一与肢体偏瘫、长期卧床有关向患者及家属解释功能锻炼的重要性；提供合适的鞋子，防止足下垂；每日定期进行肢体功能锻炼；更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。护理评价：患者目前无废用综合征发生。3护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施1、潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关绝对卧床休息4-6周，床头抬高15-30015-30分钟观察一次P，R，BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝3护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施2、潜在并发症：消化道出血一与脑出血致应激性溃疡有关及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量。护理评价：患者未发生消化道出血。3护理问题及护理措施潜在并发症及护理措施3、泌尿系感染的危险一与患者抵抗力下降有关妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确记录24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW.护理评价：患者出院时尿常规结果正常。3护理问题及护理措施4疾病相关知识第四部分4疾病相关知识高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。病因多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。临床特点4疾病相关知识基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致轻型壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致致重型4疾病相关知识控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止井发症。治疗要点治疗原则4疾病相关知识治疗要点治疗原则随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。控制血压应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。控制脑水肿注意甘露醇的致肾衰作用激素的致应激性溃疡作用。4疾病相关知识治疗要点治疗原则应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。6-氨基己酸、安络血等。手术治疗开颅血肿清除术；脑室引流术等。汇报完毕谢谢大家THANKSNURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator脑出血的护理个案分析XXX前言病变位于脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢.同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）目录病史介绍01反思与不足03护理评估、护理措施、护理结局02讨论0401病史介绍Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator个案情况患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示“1、脑干脑出血。2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3、脑萎缩。4、脑白质脱髓鞘样变。”床号：16床姓名：陈xx性别：女年龄：64岁入院时间：2015-1-1906:45由急诊收入我科主诉：突发意识障碍4小时。现病史个案基本资料神志深昏迷，GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常。急诊带入尿管。入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况个案基本资料社会支持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。既往史：高血压过敏史：无吸烟、饮酒：无家族史：无遗传病史，无类似患者个案基本资料入院护理评估Autar深静脉血栓风险评分：15分无破损，压疮风险评分23分NRS2002评分为3分，BMI19.22,留置胃管营养状态皮肤黏膜DVT风险评估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依赖昏迷排泄ADL评分精神状态诊疗经过病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊诊疗经过10月28日10月29日10月30日用药情况0102脱水药：20%甘露醇降压药：硝酸甘油止血药：尖吻蝮蛇血凝酶营养神经：申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星护胃：奥美拉唑氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮实验室指标（一）

项目日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及电解质紊乱影像学资料10月19日CT10月28日MRI冠状面10月28日MRI10月20日CT辅助检查02病史护理评估护理措施护理结局护理问题意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－尿潴留误吸的风险DVT风险有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏入院时急需解决的问题潜在问题长期目标护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.与胃管内注入氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；3.动态关注电解质情况；1.23/1血钾为3.6mmol/L.护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为45有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况；2.指导患者家属行预防DVT发生的功能锻炼，并每日登记护理剂量3.监测患者的D-二聚体及凝血四项的结果4.建议患者家属购买弹力袜5.与主管医生联系行四肢静脉血管彩超1.家属掌握预防血栓形成的锻炼方法。2.患者四肢彩超没有发生深静脉血栓26/1D-二聚体为587护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常规正常；仍未拔出尿管。护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩1.入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/11.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20次，每日训练3-4次专科护士指导：床头渐抬高坐位训练：初次坐起时，预防直立性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起方法。可先将床头垫起15-30度，休息3-5分钟，逐渐加大角度，每次增加10-15度，增加坐位时间5-10分钟，直至能床边坐起，无靠位平衡练习。每天坐起1h/2-3次/天,护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价20/1NRS2002评分为3分营养失调的风险1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加6勺

1.28/1血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）1.患者能配合吞咽功能训练护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价10月27日1患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分疼痛播放轻音乐分散患者的注意力鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d30/1患者疼痛评分为6分护理问题时间依据护理诊断护理措施结局评价10