宁波中医院制度

医院突发事件药品供应应急预案

1、突发事件主要包括：群体外、中毒、传染病爆发、火灾等灾害性事件。

2、预警和响应：

2.1执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国职业病防治法》

等相关规定。

2.2医务科负责制定相关疾病的药物治疗方案，药剂科负责落实药品的供应

保障和使用管理，并报医院药物和治疗学委员会备案。

2.3在医院药物和治疗学委员会的监督管理和指导下，组建药剂科突发事件

应对工作小组（人员名单和联系电话附后）。

3、药品储备（附我院急救药品储备目录）：

3.1各医疗单元应备好规定数量的抢救药品，并保证随时可得。

3.2药剂科药库和各药房储备一定以库存数的急救药品，并定期检其质量和

效期。

3.3库存供应不足时：

3.3.1正常工作时间由药库紧急采购，保证供应。

3.3.2非正常工作时间由药房值班人员使用应急电话，联系药库采购或库房

保管紧急送货。

3.3.3医药公司缺货时，由药剂科主任和/或药库采购联系其他医疗机构紧

急调剂，医院总值班解决交通工具。

4、药房工作程序：

4.1执行医院安全管理制度。

4.2药剂科在紧急情况下凭医院总值班（门诊办公室）签字或医院开通“绿

色通道”的凭证先行发药，后做财务处理。

医院药害事件调查、处理程序

1、药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指突然发生，对社会公众健

康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不

良反应/事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全

事件。

2、建立药害事件工作领导小组（人员名单见附件1）,负责全院药品药害事

件调查、处理的领导指挥、协调和决策工作。

3、各临床科室在获悉有关药害事件信息时，应立即向领导小组办公室报告,

重大药害事件信息需在2小时内上报，不得隐瞒、缓报和谎报。

4、药害事件的调查、处理：

4.1接到药害事件报告后，院领导小组及办公室应立即进入应急状态，对报

告的内容进行核实，确认后下达指令，尽快赶赴现场，同时报告上级卫生行政部

门和食品药品监督管理部门。

4.2到达现场后应立即组织、协调有关部门开展以下工作：采取紧急措施，

控制事态发展；组织临床诊治专家开展伤员救治工作；查明事件原因，对有证据

证明可能危害人体健康的药品及其有关证据材料采取保留、查封等措施；对质量

可疑的药品及时进行抽样送检；对有证据证明可能危险人体健康的药品并确认已

流入社会的应立即采取措施，尽快获取联系信息，从源头、流通和使用渠道进行

全面控制，以防止药害事件的进一步发展。

4.3现场处理工作实行动态报告制度。即每4小时一次向院领导小组报告药

害事件的应争处理情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。

4.4实行领导在岗、车辆备勤、通讯畅通；加强应急值班制度，做好24小

时值班电话记录。有关人员都要服从单位的统一调度。

4.5领导小组加强与新闻媒体的沟通，及时向媒体发布药害事件的动态，公

正舆论，稳定人心，消除恐慌。

4.6加强后勤保障工作，确保所需物品的及时提供。

附1：

药害事件工作领导小组

组长：沈晓敏

副组长：董幼祺崔云

组员：王杰杨桦周建扬周亚芬周建平张可可

药害事件临床诊治专家小组

吴力陈霁虹杜学宏钟光辉李淑云戴春山李启运贾晋荣

赵珊琼常淑华王邦才许兴国

医院输液反应应急预案

1、医护人员一旦发现输液反应，立即停止输液。

2、报告主管医生，由医生根据临床情况进行相应处理，情况严重者就地抢

救。

3、护士记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

4、护士记录可疑输液、相关药品和输液器材的品名、批号及产地等相关信

息°

5、保留可疑输液器材和剩余药液以备后续检查。

6、若发生严重输液反应应及时报告医务科、护理部、药剂科和设备科，上

述部门相关人员接到报告后尽快到达现场进行调查，初步判断原因并提出处理意

见，必要时留取相同批号的可疑药品和输液器材以备送检。

7、医护人员按医院不良反应/事件上报程序及时上报不良反应/事件。

8、患者家属有异议并导致纠纷时，由医院医患关系促进办公室负责处理。

应急通信：

医务科:87089022（杨桦:668987；徐永亦：655466）

护理部:87089021（周建平:612103；钱学群：611111）

药剂科:87089098（王杰：660460）

设备科：87089095（夏钢伟：664350）

药事管理委员会工作制度

院药事管理委员会是沟通医药联系，研究并审定医院有关药事工作的重大问题，指导和

协调临床医疗、教学、科研合理用药，提供药事信息，兼有学术性和管理职能的组织。坚决

贯彻执行国家“政法”和“药品管理法”及上级关于加强医药管理的有关决定。为了保证我

院医疗工作的顺利进行保障用药安全，满足临床需要，根据我院的实际情况制定本制度。

一、医院药事管理委员会由主任1人，副主任1人，委员若干名组成。成员可定期或不

定期调整。

二、药事管理委员会职责

1、认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法镣、法规制定医院有关,

筠事管工作的规章制度并监督实施；

2、确定医院《基本用药目录》和《处方手册》；

3、审核医院拟购入申请的新药，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；

4、建立新药引进评审制度，制定医院新药引进规则，建立评审专家库，负责对新药引

进的评审工作；

5、定期分析全院药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，

提出淘汰药品品种意见；

6、组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；

7、组织药学教学培训，监督、指导临床各科室合理、安全用药，特别是加强抗生素的

应用管理。

三、药事管理委员会会议制度

1、原则上药事管理委员会每季度召开1次例会。

2、药事管理委员会主任为会议召集者，药事管理委员会秘书受药事管理委员会主任委

托可以集会议。

3、每次会议由秘书准备会议所需参考资料，并通知会议成员。

4、与会人员必须达到成员总数2/3以上才能进入议事和决策程序，如需投票决策应为

实到成员人数的1/2以上方为有效。

5、会议内容由秘书记录并形成会议纪要，由药事管理委员会主任签发后实施。

四、药事管理委员会的II常工作山药剂科负责。

五、新药审批采购程序

1、新药是指取得国家有效批准文号，且在本院首次使用的药品。新药又分专科用药和

多科用专科用药指主要由某一临床专业科室使用的药品；多科用药指多个临床专业科室共同

使用的药品。

(1)新药进药程序

临床科室提出申请，填写新药审批表，科主任签字，药剂科审核并收集整理新药的有关

资料务科科长审核签字，医院药事管理委员会根据有关资料和现存药品品种等情况，对临床

申请的新行评议。(说明：抗生素需要两个以上临床科室申请)

(2)新增产地、规格审批程序：临床科室根据临床需要提出申请，填写新增规格、产地

审批科主任签字；药剂科审核并调研药品的市场情况；领导审批；药事会讨论备案。

(3)临时进药(急救、抢救及特殊病例用药申请)程序

临床科室根据临床需要提出申请，填写临时进药审批袭，科主任签字，领导审批同意后

采购。

(说明：1)临时进药范围：临床急需，没法代替的品种。2)临时进的药品药库只提供一

次性数量，不作为药库的常备用药。3)临时进药数量请申请科室谨慎填写并负责用完，如造

成积压或过期，责任由申请科室承担。)

(4)科研用药进药程序

进入一期、二期临床试验的药品或需临床验证的药品由科教科负责审核相关的手续是否

完备，领导审核，同意盖章后，药剂科根据相关协议进药。

2、药剂科负责收集整理新药的有关资料，并负责介绍新药的基本资料，以便医院药事

管理委员会成员讨论。

3、医院药事管理委员会根据有关资料和现存药品品种情况，对1临床申请的新药进行

评议及通过。

4,通过的新药严格按照浙江省、药品集中招标采购的中标结果上网采购。

六、新药使用监督管理

1、药事管理委员会讨论通过的新药，如因生产厂家原因，未能在下次药事会前完成采

购，视作自动淘汰处理。

2、药剂科负责临床用药情况的观察，对连续3个月滞用的非抢救常用药品，药剂科有

权作退药、淘汰处理，并通报药事会。

3、为有效控制医院药品的品种数量，若申购的新药，本院已有同类品种，临床科主任

在申购新药的同时原则上应提出被替代的品种。

4、新药报告应在规定的时间递交到药剂科，逾期的报告将顺延到下次讨论。

5、经药事会讨论淘汰的药品，临床如需使用，应重新申请，递交药事会讨论。

6、新药进院试用3—6个月后，由原申请科室写出书面反馈意见，交由医院药事管理委

员会讨论，淘汰临床疗效不确切的药品。

7、新药试用期间应严密观察，如有不良反应情况发生，立即停止试用。

七、滞用药品的管理

1、连续三个月无销量的常用非抢救药品列为滞用药用。

(1)专科用药，由药库采购员与使用科室主任联系是否继续使用，如临床不再使用或

继续存放1个月后仍无使用，经药剂科主任审核，作淘汰药品处理，并在药事会上通报。

(2)非专科的滞用药品，经药剂科主任审核，药事会主任批准，作淘汰药品处理，并

在药事会上通报。

2、对6个月过期的非抢救药品，药库采购员与供应商联系先作退药处理，如供应商未

能在1个月内提供远效期药品，则经药剂科主任审核后，作淘汰药品处理。

3、药剂科负责对滞用药品的统计，如滞用药品连续发生在个别申请科室或人员，医院

对其今后该科室所申请的药品将严格控制。

八、制度如有未尽事宜随时修订。

药品不良反应监测小组工作制度

一、执行《药品不良反应报告和监测管理办法》，负责本单位使用的药品不良反应情况

改集、报告和管理工作。

二、指导临床医护人员填写药品不良反应报告表，及时发现医院使用的各种药品的不良

反应。

三、及时向医务人员通报有关药品的不良反应，以保障患者用药安全。

四、负责向上级不良反应监测中心上报本院发生的药品不良反应。

五、在上级不良反应监测中心指导下组织宣传药品不良反应知识。

关于医院招标工作的若干规定

4、药品类：参加省市联合招标采购，严格按有关文件规定采购中标药品，新药进入医

院，须经院药事管理委员会集体讨论决定，院纪委负责监督。

物资财产管理制度

三、药品管理

药品是指单位为了开展医疗活动而储存的各类药品。药品管理要严格执行《药品管理

法》、药品价格政策和职工基本医疗保险制度的有关规定，并遵循“计划采购、定额管理、

加速周转、保证供应”的原则。

（一）采购管理

加强药品采购管理，制定合理的储存定额，在保证医疗业务活动正常需要条件下，尽量

节约资金占用；做好验收工作，把好质量关；认真做好药品进价的审核工作，降低进价成本。

（二）储存管理

加强药品储存管理，建立完整的盘点制度。中药房药品每半年进行清查盘点；西药库、

西药房药品每季进行清查盘点。实行按数量进行盘点核对，如账面数与实盘点数不符，要查

明原因，按照审批权限进行处理。

对于特殊和贵重药品要每II盘点。

（三）建立健全药品出入库制度

1、药库验收，应根据随货同行联所列品名、规格、数量、单价认真点收，对无采购计

划、不符合规定的，不予验收。验收合格，填写“药品入库单”（自制药品，也要按规定填

写入库单）。

2、药品出库时，要填写“药品出库单”一式四联，药库、领用科室、药品会计、财务

科各持一联。月末，药品会计将药房及其他各科室领用的“出库单”分类汇总，编制“药品

进出库汇总表”交财务科进行核对和财务处理。

（四）药房药品管理

药房要正确计算处方销售额并与药品收款额核对相符，应做到“金额管理、数量统计、

实耗实销”。

药房会计每月末应及时编制“药房药品进销存月报表”交财务科进行账务处理。

（五）药品调价、报废

药品调价应按规定及时处理，接到药品调价通知，药库、药房要及时清点调价药品现存

数量，并编制“药品调价报告表”，送财务科进行财务处理。报废时，对于药品破损应根据

不同原因根据会计制度的规定进行处理。

（六）药品进销差价

医院药品统按零售价进行核算，其购入价与零售价的差额为进销差价。月末按当月药

品销售额和药品综合加成率（或综合差价率）计算药品销售成本。

医疗质量控制方案

六、药剂科质量管理标准与要求

1、严格执行药剂科各项规章制度和有关操作规程。

2、加强中药饮片的管理，保证饮片质量。

3、中药煎剂室符合要求，煎药人员经过专业培训。

查对.制度

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。在调配中药饮片时，还要查药味、

查炮制、查捣研、查质量（霉变、变质、虫蛀），查先煎、后入、包煎、冲服等，查后签字。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与

处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及

注意事项。

医疗安全管理条例

八、护理部、药房要重点落实查对制度，严防打错针、用错药、配错药、发错药、搞错

剂量、贴错标签、写错用法。对有错误的医嘱或处方要退回医师更正。

药库（房）材料库会计工作职责

•、贯彻执行“会计法”、“会计准则”，遵守国家财经纪律，严格执行医院财务制度和

医院会计制度，严格按会计规范工作。

二、遵守职业道德，敬岗爱业，熟悉法规，精通业务，依法办事，保守秘密，实事求是,

客观公正，搞好服务，提高工作效率和工作质量。

三、药品、材料的管理要遵循“定额管理，合理使用，加速周转，保障供应”原则。尽

量减少库存，有条件的物品实行零库存。

四、药品、材料的购入须经保管员依单对货，按数足额验收入库，开具入库单经院科领

导、采购员、保管员、会计签批，财务科方可付款，并作为药库(房)、材料库会计的合法

有效输入计算机登账依据。

五、会计人员依照合法有效的入库单，按先进先出法输入产地、规格型号、进价、零售

价、数量、金额明细账。

六、药品、材料的领用、调拨，由会计按清单开具品名、规格、数量、金额出库单，再

由保管员按照出库单发货，由领货人签收。药品、材料的领用必须是与业务相关的科室或经

办人，其他人员一律不得领用。

七、药品会计应按“实耗实销”原则，对药品增减情况进行核算和监督，正确计算、核

对每日销售额和消耗额。

八、赊购药品、材料，保管员应照实验收，会计人员视同购入办理开具入库单，同时登

记应付款备查。

九、及时、准确输入登记数量金额账，按月编制药品、材料进、销、存月报，定期会同

仓库人员进行盘点，按期与财务科、保管员核对账额，做到账账相符，账实相符。

财务会计内部控制制度

四)退费控制

1、退费流程

(1)门诊退费流程

药品退费：医生开出退药处方f药房验收入库确认f收费处收回原收据核对并办理退

费。

医疗服务退费：检查、治疗、手术科室开出退费通知单或在原申请单上签名f相关科室

授权人审批f收费处收回原收据核对并办理退费。

(2)在院病人退费流程

药品退费：医生开出退药医嘱一药房验收入库确认一电脑根据药品入库记录自动退费。

医疗服务退费：医生开出取消检查、治疗、手术医嘱一相关科室授权人确认一电脑根据

相关科室授权人确认记录自动退费。

(3)出院病人药品退费流程

医生开出退药医嘱f药房验收入库确认f收费处收回原收据核对并办理退费和开出新

收据。

医疗服务退费：医生开出检查、治疗、手术等退费通知单一相关科室授权人确认一收费

处收回原收据核对并办理退费和开出新收据。

五、药品及库存物资控制

(一)建立健全药品及库存物资管理制度

医院根据国家有关法律法规，制定适合自身业务特点和管理要求的药品及物资管理制

度。制定科学规范的药品及物资业务流程，明确药品及物资的取得、验收与入库、仓储与保

管、领用、发出与处置等环节的控制要求。

(二)药品及库存物资管理岗位责任制

医院根据自身业务特点，合理设置药品及库存物资管理岗位，明确岗位职责、权限，确

保请购与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收与会计记录、付款审批与

付款执行等不相容职务相互分离、制约和监督。

医院不得由一个部门或一人办理药品及库存物资业务全过程。

药品及库存物资管理涉及的主要部门及职责：

1、决策部门。其基本职责：

(1)讨论通过有关医院药品及库存物资的管理制度并负责实施；

(2)审批药品及库存物资采购计划和采购方式。

2、日常管理部门。医院药剂、设备、总务等部门是药品及库存物资的日常管理部门。

其基本职责：

(1)拟订采购计划，负责其分管范围物资的管理；

(2)定期对各自分管物资进行清查、确保药品及物资安全完整：

(3)负责应处置的分管物资提出处理意见；

(4)负责分管设备的维修，并指导、督促使用部门做好设备保养工作；

(5)建立健全实物分户明细账：

(6)负责在对用低值易耗品的管理，建立健全在用低值易耗品台账。

处方制度与处方管理

为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保

障患者用安全，依据匡I家有关法律、法规、规章和浙江省《处方管理办法(试行)》实施

细则，制定医院处方制度。

一、注册在我院的执业医师取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具处方须经本

院执业医师签字或加盖专用章后方有效。

试用期的医师、进修实习医师开具处方，须经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖

专用章后才有效。

二、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、

药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品，、精神药

品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

三、医师处方权限由本人提出申请、科主任审核，经医务科批准，门诊办公室登记备案,

并将本人签字，留样于药剂科。

医师必须亲自诊查病人，了解病情，书写病历，记录完整后方可处方。不见病人或病历

照片与本人不符者，不得处方。

四、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期

限，但有效期最长不得超过3天。延长有效期的原则为：患者病情在延期内是稳定的，且延

期取药不会对患者造成损害。

五、处方书写必须符合下列规则：

(1)处方患者的一般项目应清晰完整，并与病历记载相一致。

(2)每张处方只限于一名患者的用药。

（3）处方必须用蓝黑钢笔书写，字迹必须清楚，如有修改，医师必须在修改处签字并

注明修改日期，处方医师应签全名。对字迹不清、修改未签名、签名不清的处方，药房应予

退方处理。

（4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医师、药师不得自行编制药品缩写名或

用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱"、"自

用”等含糊不清字句。

（5）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。

（6）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。除输液处方、中药饮片处方外，每

张处方不得超过五种药品。

（7）中药饮片应单独开具处方；中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排

列；中药处方应有脉案（如脉案详细记录在病历中，应在处方上注明案见病历）。药物调剂、

煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、

炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（8）用量。•般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应

注明原因并再次签名。

（9）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时。除特殊情况外必须注明临

床诊断。对暂不能确诊的病例，可写某某症状待查，但应积极地观察检查或会诊以明确诊断。

（10）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（11）处方医师的签名式样和专用签章必须与留样备查的式样相一致，不得任意改动，

否则应重新登记留样备案。

六、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位重量以克（g）、毫

克（mg）、微克（ng）、纳克（ng）为单位；容量以升（1）、毫升（ml）为单位；国际单位

（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂

以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；上述

单位可用相应的拉丁文、英文缩写书写。饮片以剂或付为单位。

七、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；根据我省规定，按

照疾病诊断，对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种（指各类

恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性

肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。）和高血压、冠心病、

肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量.但医师

必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规

定。

八、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家

有关规定。超大剂量用药或有配伍禁忌的处方，药房有权拒绝配药，如属特殊需要，处方应

有双签名。

九、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正

确书写药袋或粘贴标签；发出药品的药袋或标签上必须注明患者姓名、药品名称、用法用量,

且清晰可辩。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待

与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

十、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从

事处方调剂、调配工作。

具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及

安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经本单位培训考核合格后，也可以

承担相应的药品调剂工作。培训考核记录由药剂科存档备查。

十一、药学专业技术人员签名式样应在药剂科留样备查。医院建立专门的药学专业人员

签名式样留样备案表，内容包括药学专业人员的姓名、工号、职称、签名式样，在备注栏中

记录变化的情况(如调剂权注销情况)。药学专业技术人员停止执业时，其处方调剂权即被

取消。

药学专业人员签名式样留样备案表管理要求：

(1)由药剂科留样备案；

(2)三年更新一次；

(3)人员变化应及时更新；

(4)留样备案表保存3年以上(与处方的最长保存期限同步)。

十二、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,

并确认处方的合法性。

十三、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：

(1)对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及是否有试验结果；

(2)处方用药与临床诊断的相符性；

(3)剂量、用法;

(4)剂型与给药途径；

(5)是否有重复给药现象；

(6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十四、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，

请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应

当签名，同时注明时间。处方调剂问题专用记录表内容应包括对处方内容完整性、药品相互

配伍、药品相互作用、超剂量、超适应证等问题的记录。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不

得擅自更改或者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

十五、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、

年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药

合理性，对临床诊断。

十六、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。

十七、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

十八、已完成调配的处方由由药剂科统一装订后妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科

处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3

年。

1、处方的装订应符合以下要求：

(1)除麻醉药品、一类精神药品处方外，其它处方逐日装订；

(2)麻醉药品处方、•类精神药品处方、其它药品处方必须分别装订；

(3)处方装订应加封面，记录处方的类别、张数、装订日期、装订人签名等内容；

2、处方的保存应符合以下要求：

(1)必须有专门场所保存处方；

(2)保存的处方应按时间先后次序放置，以便查询；

3、处方保存期满后应及时销毁，保证已完成调配的处方不再外流。处方销毁管理要求:

(1)处方的销毁应先行登记，经药剂科主任审核后，报医务科，院长批准后再销毁。

(2)处方必须选择焚烧、化浆等直接毁形的方法进行销毁，不得以丢弃或作为废品出

售的方式进行处理；

(3)销毁过程应有二人以上在场，确保处方不外流。

(4)销毁后及时在《处方销毁登记表》上记录，并由相关人员签名。《处方销毁登记表》

由药剂科保存备查，保存时间不少于5年。

医务人员业务学习的有关规定

•、我院医务人员业务学习按个人自学、科室业务学习、全院性业务学习，外出参加学

习四种方式进行管理。

二、业务人员业务学习以自学为主，医院鼓励每位医务人员根据自身知识结构及专业特

点安排好自学内容。

三、对初级医务人员，院每年组织一次三基考试，中级以上医务人员每年应上交一篇本

专业综述或译文，以上均存入个人技术档案。

四、各业务科室每年初必须制定好全年科内业务学习计划，年终必须对全年学习情况进

行总结，并及时上交医务科。

五、科室业务学习每月原则上不得少于一次，并组织好科内人员，进修医师、实习医师

按归参加，做好签到、学习记录、讲稿留存有关事项。

六、全院性业务学习原则上由科教科每月安排•次，邀请院内外正高以上专业人员进行

授课.医务人员参加继续教育按国家、省及我院有关规定进行。

七、住院医师以规范化培训为主，中级以上人员应按要求取得相应学分。

八、医务人员参加学术会议、各种继教班、学习班按医院有关规定执行，回院后须填写

“外出学习报告表”，详细汇报学习内容、学习体会及回院后工作设想及建议，方可办理费

用报销手续。

使用麻醉、一类精神药品知情同意书

麻醉、一类精神药品专用病历规定是为方便癌症及其他需长期使用需要患者配取麻醉、

一类精神药品(以卜简称麻醉药品)而设立的一项规定。在首次申办麻醉药品专用病历(以

下简称专用病历)时，请您认真阅读以下内容：

一、使用“专用病历”的患者所拥有的权利：

1、有在医师指导下，根据病情需要，获得止痛药品的权利：

2、有从医护人员、药剂人员处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识

的权利：

3、有委托亲属或监护人代办“专用病历”和代配麻醉药品的权利：

二、使用“专用病历”的患者及其相关亲属或监护人应尽义务：

1、保证遵守国家的法律、法规及有关麻醉、精神药品管理的规定；

2、“专用病历”只供门诊患者使用，由医院保管，不得重复办理；

3、必须向建立“专用病历”单位有关人员如实说明以前是否有药物依赖或滥用行为；

4、患者使用麻醉药品期间，需将用过的空安甑、贴剂交回医院；

5、患者不再使用麻醉药品时，应立即停止配药并将剩余药品、空安瓶、用过的贴剂无

偿地交回医院，不得向他人转让或贩卖麻醉药品。

三、重要提示：

1、麻醉药品仅供患者治疗使用，其它一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致您

触犯刑法或其它法律、法规。应承担相应责任。

2、违反有关规定时，患者、及“专用病历”代办人均要承担相应的责任。以上内容本

人已经详细阅读，同意享有上述权利，履行相应义务，保证将内容告知患者或相关人员。

宁波市中医院申请人（患者或家属）签字：

（章）

年月日年月日

本知情同意书一式两份。一份交办理“专用病历"本人，--份留建立“专用病历”单

位。

中西药房医院感染管理制度

一、人员环境管理

1、工作人员衣帽穿戴整洁，做好手卫生。

2、定期健康体检，如有传染病者调离岗位。

3、室内保持清洁整齐，空气流通。地面湿式清扫。

4、消毒隔离管理

5、口服配药用水应符合饮用水标准，无致病菌生长。

6、配药时手与药物不得直接接触。

7、调剂用具如牛角勺、量杯等，每II用消毒液浸泡消毒，洗净晾干备用。

8、污染后的药物、制剂，输液瓶若有裂缝，其内有颗粒或液体浑浊及变色，均不得发

放出去。

临床药学工作制度

1、结合临床对药物性质、剂型、药品质量、配伍禁忌等进行探讨，围绕合理用药开展

药效学、生物利用度及药物不良反应等的研究工作，对临床用药提出合理建议。

2、定期到临床科室了解药物不良反应情况，做到及时收集、整理、登记、报告，必要

时向市药监局汇报。

3、参予讨论不合理用药造成的药源性疾病及药物不良反应，评价药物疗效，提出淘汰

药物疗效不确定的药品。

4、每季度刊出一期《药讯》，内容涉及药学进展、新药介绍、药物评价等。

5、组织医院药学学术活动，介绍国内外药物使用、进展情况。

6、提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。

药剂科药物咨询窗口工作制度

1、本窗口在科主任指导下开展工作，负责院内外药物咨询解答，参与医院药学保健。

2、接受门诊病人对药品名称、用途、用法、用量、不良反应、贮存与效期、特殊人群

用药等内容的咨询，做到有问必答，答有依据，使用通俗易懂的语言，务必使病人明白所用

药品的各种注意事项，提高病人对治疗方案的依从性。

3、接受各临床科室关于药品使用、配伍禁忌及不良反应的咨询、帮助咨询者收集药物

信息情报资料，共同为病人提供安全、有效、经济的用药保障。

4、为病人提供寻药购药指南，协助病人完成正当理由的返药返费程序。

5、接待医院开设的“用药热线电话”，认真负责解答院外病人的电话咨询，树立医院

的良好形象。

6、负责门诊病人药品不良反应报告工作，收集药品不良反应资料，作好记录和报告书

写，按规定向医院药品不良反应监测小组汇报。

7、负责“用药知识宣传橱窗”出刊工作，宣传国家有关的药政法规和常用药物科普知

识。

8、接待病人要求查询药品价格、医保类别、既往用药记录等。

药剂科药品保管人员职责

,、药品保管人员在科主任的领导下进行日常工作。

二、药品保管人员应具备较高的责任性，树立以法管药的观念，认真执行药品保管制

度。

三、药品保管人员对库存药品应做到心中有数，有计划地填写药品申请计划单，保证

药品供应。药品入库验收，出库应有详细记录。破损药品调换应登记。

四、药品保管人员应做好科室内部的联系，保证内部渠道畅通，避免因科室内部渠道

不畅而引起的缺货、缺味。

五、药品保管人员应做到账物相符，做好一月一次的盘点工作。

六、药品保管人员应做好药品价格管理工作。首次输入价格应有宁波市物价周物价确

认单。调价药品应按文件要求及时调整，药品价格正确率应达到100%。

七、药库是医院重点防火、防盗区域。下班前关好门窗，切断电源，以防意外事故的

发生.

药剂科带教学习工作制度

1、带教人员必须具备五年以上工作经验，具有较为扎实的理论知识，能熟练掌握各种

操作技巧，能以身作则，起模范带教作用。

2、带教人员与实习生（或新分配人员）实行一对一带教的形式，带教内容包括对实习生

（或新分配人员）进行政治、业务、生活等多方面的指导。

3、实习生实习结束进行考核，该考核结果作为考核带教人员的指标之一。

4、新分配人员实习分两阶段进行。第一阶段，在带教人员的指导下工作六个月后，应

具备独立处理急诊和承担夜班的能力：第二阶段，进一步提高业务能力，能逐步处理复杂和

疑难问题。其考核结果作为评估带教人员成绩的指标之一。

5、带教结束后，科室应让实习生（或新分配人员）对带教人员进行评议。

6、科室对带教人员的奖惩办法如下：

（1）对考评不合格的带教人员应取消其带教资格，且二年内不得从事带教工作。

（2）带教人员在年终先进评比时应予以优先考虑。

（3）对带教成绩优异的带教人员予以一定的经济奖励。

（4）带教人员应优先参加各类学术活动。

药剂科门诊调剂室工作制度

1、调剂工作应由药剂士以上职称的药学专业技术人员担任。工作时应严格遵守门诊药

房标准操作程序，根据医师处方认真调配。

2、工作时应思想集中，实行配方核对“双检制”，后台配方人员应仔细审核处方内容,

配伍禁忌及用药合理性，发现疑问及时与医师联系，配方者应按要求书写药袋、瓶签，发药

者坚持做到四查十对”，待确认病人身份，药品准确无误后，详细交待用法、用量及注意事

项等方可将药发出。

3、特殊管理药品使用应符合国家有关法规，特殊情况超常规使用时应符合本院有关规

定。对重点统计药品（麻醉药品、精神药品、贵重药品）做好每II统计和班班交接工作，发现

账物不符时应分析原因，并向药房负责人汇报，及时处理。

4、调剂室内药品应定点定位、撰放整齐、规范，标签清楚，补充药品时应有人核对药

名、规格，发现片形不一致时不得混放：分装药品应有人专门负责核对药品和包装标签，并

在包装标签上注明药名和分装日期等。

5、门诊药房应设置配方差错登记本和处方差错登记本。科主任应定期组织分析差错事

故原因，提出改进防范措施，相关情况定期向院部汇报。

6、门诊西药房指定专门人员负责药品的领取、验收、保管工作。药品合理定位、标签

清楚，上架时应按照有效期或生产批号排列，切实做到先进先出，近期先出，平时进行药品

II常养护和效期检查工作，以确保药品质量。

7、加强职业道德修养，尊重病人的权利和要求，接待病人使用文明用语，讲话注意方

式方法，遵守医院向社会的公开承诺，维护医院在社会上的良好信誉。

8、工作人员准肘开窗，上班时应集中思想，保持工作环境整洁、安静，不擅离工作岗

位，不私自调班，特殊情况下离岗必须请假并告知去向，工作有条不紊，按部就班，处方逐

张配发，强调环节管理，以减少和避免医疗差错和医疗纠纷。

9、工作人员按规定着装，佩带胸牌，前台工作人员悬挂上岗证。实行人人动手，分片

卫生包干制度，地面清洁由工人负责每日一扫一拖，包装废品定点放置，工作场所应成为院

内无烟区。包干区内卫生由责任人负责保沽，下班时所用物品复归原位，完成处方装订，做

好交接班记录。

10、门诊调剂室所用仪器应保持完好状态，平时做好仪器保养、检测、日常维护工作，

建立仪器使用、保养登记记录。

11、采取弹性排班制，取药高峰时采取有效措施，确保每个发药窗口候药病人不超过

10人。

12、设立“优先配药”窗口，对特殊人群优先服务，急诊病人取药优先。

13、无关人员非公不得进入门诊药房.

毒性药品管理制度

1、医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中

毒死亡的药品。毒性西药品种仅指原料药，不包括制剂。

2、毒性药品的采购、使用必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行。必须建立保管、

验收、领发、使用核对制度、须有责任心强、业务熟练的药师负责保管，专柜加锁，专帐登

记。包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。

3、医疗用毒性药品凭医生处方进行调配，每张处方不超过二日极量，配方人员必须认

真、负责、称量准确，药师复核、签名发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配

毒性药品用具必须随时清洗干净，药工炮制毒性药品必须按《中华人民共和国药典》或省、

自治区、直辖市制定的《炮制规范》执行，处方保存二年备查。

药剂科药品报损制度

1、凡药品出现霉变、裂片、过期失效、装量不足等原量问题或因工作原因发生药品破

损时，应办理报损手续。

2、按浙江省卫生厅有关规定，药品的报损率（中成药和西药）W0.2%。

3、各部门都应及时在计算机管理系统中办理报损手续，正确输入药品名称、数量及报

损原因，确认无误后打印报损单，并由报损人员及科主任手工签名。大宗药品报损应上报医

院主管院长批准。

4、各部门药品保管员每月将报损单装订成册，交会计作账。

5、会计当月办理报损后，上报财务科，年终计算药品报损率。

6、原包装破损的药品，可由药库负责与进货单位联系调换，以降低报损率，减少浪费。

7、麻醉药品、一类精神药品的报损应按有关法规另行处理。

8、药剂科主任应经常分析药品报损的原因，及时制订相应的措施，以进一步降低报损

率。

中药煎药机标准操作流程

为了更好的提高中医临床疗效，提高工作效率，保障安全，特制定本流程：

领药——浸泡——加料——煎煮——出料——浓缩——封装——清场——发药

领药

煎药人员领取中药并核对姓名、性别、剂数。

浸泡

将需要煎煮的药材装入专用药袋，放入洁净桶内，并贴上核对过的标签。浸泡半小时至

二小时不等至浸透为止。加水量为：需要调剂出的液体量+1000毫升（根据不同的药材作适

量的调整）。

加料

先关闭煎煮罐上部的蒸汽阀门和下部的出料阀门，后将浸泡后的药材同专用药袋放入煎

煮药罐内，加入水至适量为止。盖上锅盖放正并拧紧螺母。检查排气，放液各球是否在关闭

状态。

煎煮

检查无误后打开机器电源开关。将温度设为100〜110摄氏度。根据药材质地及特殊煎

法，设定煎煮时间及煎煮方法，特殊煎煮后（先煎、后下、奸化、溶化药，煎汤代水）的药液

放入专用药液容器备用。

出料

机器提示完成煎煮时，先把机器气压归零，打开出料阀门至储液罐内，以洁净的专用药

液容器接盛药液备用。出液停止后，关闭出料阀门，将煎煮罐内的专用药袋翻转，再次加入

约1000毫升水，其余操作同前。继续煎煮15〜20分钟，放出药液，转动挤压杆尽量将药渣

里的药液挤压干净，将两次的药液过滤合并。

浓缩

将药液加上备用后的特殊煎法药液过滤合并浓缩至规定量（按照每日一剂，一剂服用两

次，每次150ml剂量）。

封装

打开加热封装按钮，待温度达到封装要求后，将浓缩后的药液趁热倒入封装容器内，进

行封装。

清场

封装完毕后，用洁净清水清洗装用药袋，煎药机药内壁及药液容器等，并关闭出料口等

待下一次封装使用。

发药

发药前仔细核对病人姓名、性别、剂数及药液的包装受损程度才能发药。

备注：

1、所用水质纯净无污染。

2、保持容器洁净。

3、阀门微开，注意出料时的安全，出液口处不可正对人员。

4、清洁储料罐时要注意使用室温水，以免玻璃存储罐炸裂。

5、药液一定要趁热封装，以免药液凉后发凝（特别是方中有胶类药时）甚至产生沉淀

（容易阻塞输液管路影响药物流出）。

药剂科效期药品管理制度

1、药库和药房均应遵守先进先出，先产先出，近期先出的原则。经常定期检查药品的

效期，凡过期失效、霉变或对质量有疑问的药物不得发出，应填写报损单，经科主任批准后

作报损处理。

2、药库在购入药品时，必须加强对药品效期的检查，在验收时注明批号及有效期，电

脑输入单据时应同时输入该药品的有效期，以便及时查验。

3、效期在六个月之内的非抢救药品一般不予接受，凡效期接近三个月的品种要及时与

临床联系，除了近期仍需使用的品种外，一般均应作退货处理或调换远期药品，以免造成浪

费。

4、药房对药品有效期的检查，并对近效期药品进行红色标示，按品种分配责任落实到

每一个人，在每二月盘点的同时检查药品的效期，并且登记在案，对接近效期的药物应与药

库联系进行妥善处理。

药剂科中药调剂室工作制度

1、中药调配人员必须上岗配证，人员素质要求具有专业技术证书。

2、医院调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不得使

用。

3、中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程

的有关规定进行审方和调剂。对存在“十八反”、“十九畏"、妊娠禁忌、超过常用剂量等可

能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签名”）或重新开具处方后方可调配。

4、中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。二级以上医院应当由主管中药师以上专

业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100%。

5、医院应当定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。中药饮片调配每剂重

量误差应当在士5%以内。

6、调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日剂量。对处方未注明“生

用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。

处方保存两年备查。

7、翠粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红.色处方方可调

配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3—6

克。处方保存三年备查。

8、处方中特殊用药医院需临方炮制，应当具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国

家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮

制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。

9、中药饮片装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗，节约用药，少落

地或不落地。保持调配台面清洁。

药剂科病区调剂室工作制度

1、病区调剂室工作人员必须具有全心全意为病人服务的思想和高尚的医药道德，对工

作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

2、配方人员要以认真负责的态度，根据医嘱或领药单调配发药，调配时要审查核对医

嘱内容，确认无误后方可调配，如医嘱内容不妥或错误时，应与处方医生联系更正。

3、配方时应按标准操作规程执行。抢救用药保证随到随配。

4、调配出院病人带药时，应将病人姓名用药方法详细写在药袋或瓶签上。

5、已发出的药品原则上不予退回，如特殊情况，确需返药时，仅限注射剂和原包装片一、

丸剂，并请医生注明退药原因。退回的药品应严格检查药品效期。

6、病区调剂室内的药品和调配用具要定位放置，用后放回原处。

7、按规定做好麻醉药品、毒剧药品、精神类药品及贵重药品的管理工作。

8、药品要定期检查有效期，严防过期失效的现象发生。

9、对病房护理站备用药品定期进行检查，对不合格药品及时处理并督促病房做好药品

管理工作和病人用药记录。

10、由专人负责药品领用、保管和统计工作。每季度末盘点库存药品并造表上报。

11、工作人员要衣着整洁，注意环境卫生。严格遵守劳动纪律，坚守工作卤位，不得擅

自脱岗。

12、按要求做好节假日的值班工作。

13、做好病区药房的安全保卫工作。

麻醉药品和第一类精神药品管理制度

一、各级岗位职责

（-）医院麻醉、精神药品管理小组职责

1、依据国家管理麻醉、一类精神药品的规定，结合本院医疗用药实际，制订本院麻醉、

一类精神药品管理制度。保证用药需求，防止滥用外泄。

2、规定临床医师、药房药师及保管人员管理使用麻醉、一类精神药品的职责范围与遵

守准则。纳入医院年度目标责任制考核，加强日常麻醉、一类精神药品的监督检查（每年4

次）。

3、有计划的组织麻醉、一类精神药品管理使用人员培训、考核。

4、将监督检查考核结果与科室奖惩挂钩，表彰奖励管理使用麻醉精神药品有功人员，

教育处罚管理失职人员。造成严重后果的失职情况，报上级主管部门处理。

5、做好麻醉、精神药品的安全管理。

（二）医务科职责

1、对经考核合格的医师授予麻醉、精神药品处方权，建立麻醉、精神药品处方权备案

和证书档案，同时报送卫生局并抄送食品药品监督管理局。

2、检查临床医师开具麻醉、一类精神药品的处方质量，规定处方书写方法与格式。

3、组织检查医师合理使用麻醉和一类精神药品的情况，做好考核奖惩记录。

4、定期进行特殊药品管理法规和合理用药知识培训，提高医师依法合理用药水平。

5、每月向卫生局上报本院新建麻醉、精神药品专用病历病员具体情况和连续3个月未

复诊或随访病员情况。

（三）临床科室职责

1、加强麻醉、精神处方资格审批制度，坚持具有处方权的医师才能开具麻醉、精神药

品专用处方。

2、严格按规定格式完整书写麻醉、一类精神药品专用处方，要求字迹清楚、书写工整、

药名写通用名，不简写、缩写，并亲笔签全名。

3、临床医生应正确使用麻醉、一类精神药品。

4、护士应正确合理使用麻醉、一类精神药品，并做好记录，正确处理空安甑和残余药

品，并做好记录。

（四）护理部职责

检查和督促护士正确的保管、登记以及使用麻醉药品、一类精神药品。

（五）药剂科职责

1、办理麻醉、一类精神药品印签卡，按申报并批准的品种、数量购买麻醉、一类精神

药品，保证临床用药需求。

2、严格按照“五专”管理麻醉、一类精神药品，按规定正确保管麻醉、一类精神药品

专用处方，建立专用帐册，做到帐物相符、双人复核、双人验收、双锁专柜、双人签字负责。

3、严格执行麻醉、一类精神药品采购、验收、贮藏、保管、发放、调配、使用、报损、

销毁、丢失、被盗和值班巡查、报告制度，建立科学严谨的管理办法。

4、把好麻醉、一类精神药品关，在手续不全、无处方权人员开具处方或处方超过规定

剂量，以及未使用专用处方等情况下，拒绝发药。

5、定期进行相关知识的科室培训和检查考核科室麻醉、一类精神药品管理情况。

（六）管理制度

1、严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、

第一类精神药品管理规定》。

2、开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方，处方使用“红底黑字”，右上角分别

标注“麻”、“精一”字样。

3、严格执行“五专”，即专柜双锁、专人负责、专用帐册、专用处方、专册登记，麻醉、

一类精神药品处方按年月日逐日编制顺序号，装订成册保存3年。

4、对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛患者

首诊应亲自诊查患者，建立专用病历，签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》;

其他病人不需要专用病历。专用病历配药后交门诊药房保管，下次就诊时领取。专用病历中

应留存下列资料复印件：

（1）二级以上医院开具的诊断证明：

（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（3）为患者代办人员身份证明文件。

（注意应要求病人最少每3个月复诊或随诊一次，资料保存于网上）开具处方注射剂每

张不得超过3II常用量；控、缓释制剂每张不得超过15II常用量；其他剂型每张不得超过

7日常用量。

5、除需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急）诊癌痛、慢性中、重度非癌痛患

者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。特别说明：盐酸哌替咤仅限于院内使用，二氢埃托

啡仅限于二级以上医院内使用，均为一次常用量。

6、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；控释制剂处方不得超过7

II常用量；其他剂型处方不得超过3II常用量（二类精神药品处方不得超过7日用量，特殊

情况可适当延长）。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时处方不得超过15日常用量。医生不得为

自己开具麻醉、精神药品。

7、住院患者的麻醉、一类精神药品处方应逐日开具，每张处方为一日常用量。

8、患者使用麻醉药品、第•类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患

者将原批号的空安甑或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安甑或者废贴数量。

9、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应该要求患者将剩余的麻醉药品、第

一类精神药品无偿交回医院，由医院按规定销毁处理。

10、各病区使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应回收空安甑和残余药品，核对批

号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。

11、麻醉、精神药品专用管理表：

麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册

麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿及进出库专用帐册

麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册

麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安甑回收、残余液销毁登记记录

麻醉药品、第一类精神药品退库记录表

麻醉药品、第一类精神药品空安溉及废贴回收、销毁记录表

麻醉药品、精神药品销毁记录表

患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收凭证

临床使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本

麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表

（七）管理工作程序

1、采购在向市卫生局申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》后，保管员

根据临床用药需要确定采购量，采购将制定好的采购计划交药剂科主任审批后，到指定的药

品经营机构定量采购麻醉药品、第•类精神药品（第二类精神药品采购同普通药品）。

2、验收保管员和复核人员立即对购回的麻醉、精神药品进行核对、验收。确认准确无

误后，双方签字入库。

3、储存将验收合格的麻醉、精神药品储于专柜中，由专人保管，专柜双锁。

4、保管执行“五专”，即专柜双锁、专人负责、专用帐册、专用处方、专册登记。

5、发放根据领药单发药，与领药人、复核人核对无误签字后，方可将药发出

6、调配门诊药房应设标识明显的“麻醉、精神药品发药专用窗”，专人调剂发放。发放

麻醉药品、第一类精神药品时必须回收上次发出的药品空安甑或废贴，并进行相应的登记记

录。不得退换麻醉、精神药品。做好交接班记录。

7、使用按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，根据病人不同病症，依据WHO三阶

梯止痛疗法正确合理使用麻醉、精神药品。

8、报损对麻醉、精神药品要定期检查，如发现破损变质，及时清点登记上报医院麻醉、

精神药品管理小组，不得自行处理。医院麻醉、精神药品管理小组签署处理意见，并存档备

查。

9、销毁对回收的空安甑双人监督销毁，记录并双签字：无偿退回的药品、过期失效、

破损的药品定期造册，报市卫生局，由其派人监督药剂科、人保科人员销毁，记录并双签字。

10、丢失、被盗发现丢失、被盗，应保护好现场，及时报告医院麻醉、精神药品管理小

组、院领导，市卫生局、药品监督管理局和公安机关处理。

11、安全巡查人保科应做好麻醉、精神药品保管的安全措施，包括安装报警装置、定期

巡查。

（A）专用病历管理

1、对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病

人，应建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，留存患者或代办人身份证明复印件、

二级以上医疗机构诊断证明，并签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》；其余

病人不需要建立专用病历。

2、空白专用病历由医务科保管，需要使用时由医生申请领取；专用病历在配药后交门

诊药房保管，下次就诊时领取。专用病历不得用于其他疾病的诊疗和药品的配用。

3、每月30日前由医务科将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证

明编号、疾病诊断等基本情况上报市卫生局登记。

4、医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的癌痛、慢性中、重非癌痛

患者每3个月复诊或者随诊一次，若发现患者不再需要使用（病人死亡或者3个月以上未复

诊或随诊），应及时注销其专用病历，并在网上注销。

药剂科药品采购管理制度

1、药库采购人员必须具备良好的职业道德，具有强烈的事'也心和责任感，作风正派，

业务精通。

2、医院药品由药剂科统一采购管理，其他科室和个人不得自购、自制、自销。

3、采购药品品种应以本单位通用名为依据，坚持“按需进货、择优采购、质量第一"

原则，凡医院第〜次使用的药品均作为“新药”,必须经院药事委员会讨论批准后方能进货（抢

救用药、会诊用药、特殊情况除外），首次少量试用，视试用情况逐步增减进货量和库存量。

院内药品备用品种应达《基本药物目录》品种的95%以上。

4、采购人员应根据本单位的业务性质和工作范围、库存储备情况、保管员提出的计划、

特殊专科用药、不同季节发病率、用药习惯及市场价格变化等因素综合分析，以确定采购计

划，交科主任审批后执行。招标药品需从指定的中标单位购入，与各业务单位签定合同必须

注明质量保证条款，协议经科主任批准后方可执行。

5、严格遵守《药品管理法》，禁止采购“三无”药品（无批准文号、无注册商标、无生

产厂家）o

6、采购药品以主渠道（指当地医药公司）为主要供货单位，遵循以近采购的原则。所有

供货单位必须提供“二证”（工商营业执照、药品经营许可证）复印件并加盖红章。进口药品

必须提供《进口药品检验报告单》和《进口药品注册证》复印件并由供货单位盖章以示负责。

以上资料必须保存至超过药品有效期1年，不得少于3年。

7、购进药品应附有合法票据。索取印有供货单位名称并盖有供货单位原印章的“发票”

和“随货通行联”。“随货通行联”中应有发货日期、药品通用名称、规格、批号、有效期、

数量、价格，生产厂商等内容。“发枭”和“随货通行联”必须保存