门诊诊疗工作常规

门诊诊疗工作常规一、预检工作为了防止在候诊患者中发生交叉感染，有条件时应对内科、中医科、儿科患者挂号前进行传染病的预检工作，一般由有经验的护士主持。1、预检处应设在挂号处附近，备有诊桌、压舌板、手电筒、腋表及肛表，塑料盆内盛0.1％过氧乙酸或其他手消毒液、擦手毛巾或纱布块，血、尿、便常规及肝功能和病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。2、方法与步骤：（1）患者挂号前，由预检护士扼要了解病情，重点观察体征，必要时填写各项常规及肝功能、病毒性肝炎抗原抗体检验申请单。（2）病情着重了解有无新发生的发热、乏力、纳差、肝区痛、呕吐、腹泻、脓血便。体征着重观察两腮有无肿大、压痛，观察面、颈、手，必要时观察胸部有无皮疹，眼结膜及皮肤有无黄染，颊部及齿龈粘膜有无麻疹斑，扁桃体有无白膜。触诊囟门有无紧张隆起，颈项是否强硬，肢体运动有无障碍。（3）检出麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、白喉、猩红热、脑膜炎、肝炎、菌痢、流感、脊髓灰质炎等患者及可疑者，应立即伴同患者到隔离室或转诊至定点医院就诊。二、导医工作常规为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊，根据工作需要开展导医服务，导医一般由有经验的护士（师）担任。1、导医台应设在门诊大厅或每层楼面的楼梯口处。应备有患者投币电话、门诊时间表、医院特色介绍、专家门诊时间表，车、船、飞机时刻表、信封（纸）、邮票、拐杖、推车等。2、导医在门诊部主任、护士长直接领导下开展工作，以流动性服务为主。3、负责分管医疗区的医疗秩序、医疗咨询、就医指南；负责老、弱、伤、残患者的陪同就诊（指行走不便而又无人陪伴者）。4、认真观察候诊、待查患者的病情变化，随时做好应急救治准备。遇有病情突变的候诊患者，应及时与医师联系，尽早救治。5、保持着装整洁，坚持挂牌上岗，言谈举止要庄重。对患者态度热情、语言文明、耐心周到，做到“口勤、眼勤、腿勤”。6、自觉执行医疗规章制度，主动搞好医护间、科室间协调配合，发挥导医在医患之间的“桥梁”与“纽带”作用。7、每日工作完毕，认真作好接待患者的统计，及时上报门诊接待室。三、门诊一般护理1、门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。2、开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定位置放好。3、安排患者候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于门诊病案上。4、随时观察候诊患者的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、惊厥、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。老弱伤残、婴幼儿及来自远地患者，亦应酌情提前诊治。如发现传染病患者，应立即送隔离室诊疗。5、根据病情需要须做常规（血、尿、便）检验者，应提前开给检验申请单。6、按挂号先后、患者病情，合理安排就诊。复诊患者可根据需要预先集齐过去的住院病案与X线片等有关资料，以备诊疗时参考。7、男女患者尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），宜用屏风遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。8、诊查完毕，协助医师对患者进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治疗、复诊等有关事项，遇患者对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。9、对候诊患者，应进行卫生宣传教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，维护好候诊秩序。四、门诊一般诊疗1、门诊医师为首先决定疾病诊治方案者，应认真负责，不可草率敷衍，必须全面慎重考虑，以保证诊治质量，并尽量缩短候诊时间。2、热情接待患者，根据主诉重点询间病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，做到早期诊断、及时治疗、迅速处理。3、根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交代清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应证与禁忌证。4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给以适当的治疗。5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。6、检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片（详见传染病科常规）。7、病情较重者，尤其是幼儿及老弱伤残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危急者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。8、言谈低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。9、凡在门诊进行使用激素、利尿药、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应与调整剂量。五、门诊治疗室1、门诊部可根据具体条件，设立各科治疗室或综合性治疗室。2、工作人员入室前均应穿工作服、戴工作帽及口罩。无关人员不得进入治疗室。3、经常保持室内整齐清洁，每日治疗前通风30min，用紫外线消毒。清洁整顿应在治疗前后进行（先拖后扫），治疗中不得进行。4、治疗室的各项物品均应有固定的放置地点，专人保管，用后归还原处，逐日检查，随时补充，保持完整。5、进行各项治疗操作时，须思想集中、严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。6、注射药物（动物血清、青霉素、碘剂等），应先询问患者有无过敏史。注射动物血清制剂或青霉素应先作过敏试验（详见护理技术）。凡青霉素皮试阳性者，应在门诊病案的封面上用红笔注明“青霉素皮试阳性”；皮试阴性者方可注射。注射后应密切观察反应，经15一3omin后无反应方可让患者离去。治疗室应备有过敏反应急救药品。如发生过敏反应立即进行抢救。7、严格无菌操作技术，用过的器械、物品应按消毒常规处理。六、门诊隔离室1、隔离室负责诊察由预检处及门诊各科送来的传染病患者（急诊室有条件可另设隔离室），诊断后分别给以收容、转院或门诊治疗后返回。2、隔离室数量及设备可根据需要与可能设置。室内须备有一般诊察用品、尿便检验标本容器、医疗用纸、洗手池及消毒液。门外应放洗手消毒液、毛巾、隔离衣及隔离衣架等。3、隔离室一般不可同时安排两名或更多的患者入内诊察。工作人员入内须按不同病种的隔离常规执行。医师、检验员及执行治疗的护士，一般均须戴口罩及工作帽、穿隔离衣。诊察后，立即对患者曾接触的用品及其排泄物按常规进行消毒。呼吸道传染病患者诊察后须进行空气消毒。4、患者行动须受工作人员指导，未经允许，不可离开隔离室。大小便可使用隔离室附设的专用厕所。检验标本应在隔离室内采取，由工作人员送往检验科，或由检验员前来隔离室采取标本。取药应由伴送人员或工作人员代办。5、每日工作完毕应对全室彻底消毒1次。隔离室不得移作他用。室内陈设应简单，物品放置应固定。经常保持整洁。七、门诊病案记录（一）一般要求及内容1、病案须用蓝黑墨水书写。2、门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应予更正及补充。患者职业应具体，如军人应写明兵种及职务，工人应写明工种。姓名、单位、地址务必准确。3、病案中各种记录字迹务求清晰易辨，不宜使用不规范的简体字及符号，禁用杜撰怪字。各种症状及体征，应写标准的医学名词。4、每页记录均须写明患者姓名与门诊病案号，每次诊疗均须写明年月日。就诊日期均用阿拉伯数码书写，如1997年5月30日写作1997－5－30。必要时应注明时刻，时刻按24h计算，如下午8时40分写作20:40。5、眼科、口腔科、产科等记录用纸，他科不得使用。6、体温记录一律以摄氏度为准，37.5摄氏度记作37.5℃。腋表与肛表须加括弧注明，如38.4oC（腋）或（A）,38.3oC（肛）或(R)，口表不需注明。7、初诊病历记录要求(1)主诉：扼要记录促使患者来诊的主要症状及其持续时间。(2）简要病史：确切扼要记述现病史，对过去史及家族史如有必要亦应扼要记录。(3)全面或重点体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。(4)辅助检查：分行列举，如X线透视或摄片、超声、心电图、脑电图、放射性核素显像检查、各项检验、专科会诊（目的及要求）等。(5)初步诊断或诊断：写在病历纸的右半部。应将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切，不可以症状代替诊断。尽量避免用“待诊”字样，如“腹痛待诊”等。先写病名后记部位，亦可使用外文。(6)处理方法：写在病历纸的左半部。宜分行列举所用药品及特种治疗方法，生活注意事项，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。(7)处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物或疗法各写一行，可用中文或拉丁文。(8)署名：写在右侧靠边处。每次记录医师均须签署全名，字迹务求清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画以斜线，签署全名。8、复诊病历记录要求(1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。(2)体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发生的体征。(3)诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者应再写诊断。(4)其余同初诊病历。（二）门诊病案排列次序按以下顺序排列：①门诊病案首页；②病历续页（粘贴在门诊病历纸左缘）；③专科记录专页；④X线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历纸的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；⑤常规检查报告单，按检查时间先后顺序，粘贴成叠瓦状。八、申请单1、各种申请单及特殊记录单，均应依照表格规定项目，由医师逐项填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。2、申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、体检结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。3、须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。九、门诊特殊检查1、凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。2、特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。3、检查前应向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。4、医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并做好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。5、检查完毕，视需要预约复诊。十、会诊（一）科间会诊1、根据病情，若需要他科会诊或转科门诊者，须经本科门诊年资较高医师审签。亦可开展专科联合门诊，如外科。2、申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求。3、接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师，认真检查，并将检查结果及意见详细记录于病历上。如接受会诊科认为须继续留本科诊治者，可不转回原科。4、危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊医师迅速到达申请科进行会诊。5、申请会诊应不迟于下班前lh，急症会诊及特殊情况会诊随时进行。（二）院外会诊1、根据病情须转外院会诊者，经本科主治医师以上人员或主任审签，经医务处批准，开给会诊介绍信。2、外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。3、接受会诊单位应指派主治医师以上人员诊治。4、会诊意见带回后，应详细转录于病历上。十一、转诊单（病情介绍信）1、单位送来的转诊患者须附转诊单，并应提供简要病史、体检所见、检查结果及治疗经过，尤应明确转诊目的与要求。2、凡附有转诊单的患者，视病情需要及转诊单位意见，医师可扼要记载病情、诊断、处理意见于回单上。处理办法须考虑原单位医疗条件。3、患者须复诊者可给预约券，待诊断得出初步结论后，再按上项方法介绍回原单位处理或留门诊继续治疗。4、视具体情况将转诊回单交患者自带或寄回原单位。十二、门诊诊断证明书1、诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或尚需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。2、处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意原单位的诊疗条件，一般只提出原则性建议。为了便于原单位了解处理情况，证明书中可注明已给患者进行过何种治疗。3、严格掌握休息时间，一般不超过1周，特殊情况者例外，休息天数应大写，最好标明起止日期。如有涂改，应加盖印签方为有效。4、建议疗养、复员转业、变更工作、易地工作、毕业分配等证明书，应有单位介绍信，经门诊部主任审查批准，寄交患者单位参考，不得直接告知患者。5、如需复诊，应填发复诊预约券，不再出具证明。6、诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。7、诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并应盖有门诊部专用印鉴方为有效。特殊情况如受原单位委托作疾病鉴定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。8、诊断证明书一般交患者本人带回。特殊情况者交门诊办公室及时寄原单位参考。十三、处方1、处方必须以蓝黑墨水书写，字迹务须清晰，不得涂改，如有修改，医师必须在修改处签名。2、处方内容包括下列各项，必须填写完全。(1)患者姓名、性别、年龄（婴幼儿处方应写明实足岁月）、病案号、处方年月日、药品名称、剂型、规格及数量、用法、医师署名。配方人署名、复查人署名，药价。(2)药品及制剂名称及剂量应以新版药典及卫生部颁发的药品标准及《常规》为准。不得使用化学元素符号（如将稀盐酸写成HCI）。(3)药品剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位（固体以g为单位，液体以ml为单位者可免写单位）；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。药物用法应写明口服、外用部位、注射途径，每次剂量及每日用药次数，均可用中文或拉丁文简写。(4)处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可依主药、辅药、矫正药及赋形药的次序排列。中医处方书写方法参见第六篇中医常规。3、医师或代行医师职务的医助或医士有处方权，实习医师在医师指导下可开处方，其处方必须经医师签字方可生效。应将医师签字或印模留样存于药剂科。4、成瘾性药品应用专用处方，不得和毒药、限剧药、普通药同开一张处方（中药除外），自带病历者应写明患者的家庭地址。5、普通内服药一般为3d量，不得超过7d量。剧毒药不得超过ld剂量，限剧药不超过2d极量。如有超量，由医师重复签名。成瘾性药品注射剂一般不超过ld量。片剂、配、糖浆等不得超过3d量，连续使用不得超过7d量。6、限用药品一般由医师提出申请，经主治医师或主任医师或门诊部主任审签后领取。7、急症用药，须在处方右上角注明“急”字要求药剂科优先调配。8、对不符合规定、不合理处方，药剂科有权拒绝调配。9、一般处方保存l年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。十四、住院证1、决定患者入院后，填发住院