中国宫颈癌筛查及异常管理专家共识解读

CSCCP中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识解读背

景宫颈癌仍然是当代严重威胁女性健康的妇科恶性肿瘤。2014年末我国35～64岁女性人口约2.93亿，宫颈癌的防治任重而道远。2015年我国成立了由妇科、妇科肿瘤、病理学、妇幼保健、流行病学及基础研究多学科组成的中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP）,旨在推动我国子宫颈癌的防治水平,提出现阶段的我国子宫颈癌防治专家共识以规范化指导临床工作经过四轮专家讨论，形成CSCCP中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识，重点包括筛查中细胞病理学的质控管理，筛查结果异常者的管理、阴道镜的规范化检查，以及组织学确诊的子宫颈上皮内瘤变（CIN）和原位腺癌（AIS）的处理建议中国宫颈癌的疾病负担和筛查管理现状形势严峻WHO/IARC）发布的数据显示，2012年我国子宫颈癌新发病例约为62000例，占全球新发病例的12%，死亡病例约为30000例，占全球死亡病例的11%。2015年我国宫颈癌新发病例

9.89万，死亡病例

3.05万。我国宫颈癌筛查率低，全国城市平均子宫颈癌筛查率为

29.1%，东部经济发达地区约31.3%，农村约16.9%。中国宫颈癌的疾病负担和筛查管理现状筛查现状我国拥有国际上常用的子宫颈癌筛查、分流、转诊技术(子宫颈脱落细胞学、人乳头瘤病毒（HPV）检测、肉眼观察（VIA/VILI）、p16/ki-67

双染和阴道镜检查等，还有一些我国自主研发的技术方法。目前存在覆盖率不足，无全国性子宫颈癌筛查指南和管理规范，宫颈癌筛查诊治不规范，诊疗不足和过度医疗，以及缺乏随访等问题。缺乏适宜中国的筛查技术和策略数据支撑HPV检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据；细胞学、组织病理学、阴道镜医师缺乏规范化培训现有条件下，子宫颈癌筛查及病变的临床管理多参考欧美国家的指南进行（一）宫颈癌筛查中细胞病理学的质控管理鉴于我国细胞学医生严重不足、水平不一，在细胞学质控管理中，除医疗行政部门的组织监管外，强调要加强细胞学及组织病理学医生的培训关于设立筛查机构的原则子宫颈细胞病理学实验室应隶属于医疗机构的病理科或在国家认定的独立实验室尚未具备条件或未设立独立细胞病理学实验室的医疗机构，应由具备相应资质的病理科医师，或二级以上医院或独立医学实验室的相关部门承担完成宫颈癌筛查中细胞病理学的质控管理宫颈细胞及组织病理学相关人员诊断医师应由具有医师执业资质、接受过细胞及组织病理学专门培训，且考试合格，并取得岗位培训合格证书者担任筛查员应由具有医学大专及以上学历，且经过细胞病理学培训基地专业培训6个月以上，考试合格后获得细胞病理学筛查合格证者担任细胞及组织病理学技术员由具备医学大专及以上学历，从事相应技术者担任筛查工作量及人员配比每位细胞病理学工作人员（包括诊断医师和筛查员）每工作日（8h）妇科细胞学涂片阅片量不超过100张；采用电脑辅助阅片的部门允许每人每工作日（8h）阅片量不超过200张每位技术人员每天制片量不超过

250

张宫颈癌筛查中细胞病理学的质控管理细胞学及组织病理人员培训采用现场和网络培训相结合方式，设置国家及省市培训基地和网络培训机构拥有高级职称细胞病理学专科医师、具备教研工作能力和条件、年细胞学检查量＞10000

例、已开展传统巴氏涂片、液基细胞学、细胞蜡块制作、HPV

检测等项目的三级甲等医院病理科和（或）独立医学实验检测机构宫颈癌筛查中细胞病理学的质控管理质量控制及方案质量控制方案包括实验室标准、人员资质、整体诊治流程质控、SOP文件、室内质控及室间质控记录等一系列评价体系。通过数据库及相关文档回顾性评价以下指标：TBS各级判读的阳性检出率（＞5000例样本统计量）；非典型鳞状上皮细胞/鳞状上皮内病变（ASC/SIL）比值TBS

分级判读为不能明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）的高危型

HPV

阳性率等。以上各项指标应达到相应检查要求宫颈癌筛查中细胞病理学的质控管理质量控制及方案＞100

例细胞学阳性标本，包括

ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、非典型腺细胞（AGC）、腺癌（AC），组织学最终确认结果（即宫颈切除术或子宫切除术后的子宫颈组织病理学诊断）的符合率阳性病例的随访登记制度和随访比例；现场督察随机抽取连续10-20例阳性病例、20-30例阴性病例、20例室间质控标准片作现场考核子宫颈癌筛查结果异常子宫颈细胞学异常高危型HPV阳性（包括

HPV16、18

型阳性及其他

12

型阳性）目前在我国初筛方法包括:以高危型人乳头瘤病毒(

HPV)

检测(

分型或不分型)

作为初筛;以细胞学(

传统巴氏或液基细胞学)

作为初筛;以HPV联合细胞学作为初筛（二）宫颈癌筛查结果异常的管理流程以高危型HPV作为初筛HPV阳性时的处理强调HPV不分型时，以细胞学检查分流;当HPV分型检测，若HPV16/18阳性，转诊阴道镜。因为年轻女性是HPV感染的高峰年龄，建议以高危型HPV检测作为初筛用于30岁以上女性。高危型HPV阳性的处理流程以细胞学作为初筛异常结果的处理子宫颈细胞学是以形态学的变化评估肿瘤的发生发展需要注意的问题是宫颈细胞学敏感性不足(

60%-80%)，而特异性高(90%以上)

的特点。子宫颈细胞学结果作为筛查结果，不能作为疾病的确定诊断，不能以此作为临床处理的依据以细胞学作为初筛异常结果的处理异常细胞学的处理ASC-US处理在异常细胞涂片中，ASC-US占50%以上,是最常见的细胞学异常类型。人群中ASC-US的发病率为5%左右。ASC-US女性中HR-HPV感染率为31%~60%,ASC-US的可重复性差,细胞学ASC-US中经子宫颈活检诊断CIN2/3的概率在10%以下，浸润癌风险低，为0.1~0.2％,由于造成ASC-US的原因诸多，容易发生诊断不足或过度诊断是临床处理中的难题,建议对ASC-US使用HPV进行分流，如果HR-HPV阳性(

不分型)或HPV分型检测

HPV16、18阳性，均应转诊阴道镜检查。以细胞学作为初筛异常结果的处理异常细胞学的处理ASC-H

在人群中的平均检出率为0.42%，在ASC中约占10%。ASC-H

的细胞改变具有HSIL的特征，但诊断HSIL的证据不足多与高危型

HPV

感染有关子宫颈活检诊断CIN2/3的概率为24%

~

94％不论HR-HPV是阳性或阴性，均应直接转诊阴道镜检查ASC-H处理LSIL

在人群中平均检出率为0.9%，LSIL

大多预示

HPV

感染，Meta分析显示，LSIL性率为83%初次阴道镜发现≥CIN2

的概率为12%~16%细胞学LSIL，建议阴道镜检查高危型HPV阳LSIL处理以细胞学作为初筛异常结果的处理异常细胞学的处理HSIL

在人群中平均检出率为

0.45%。

阴道镜指导下子宫颈活检诊断≥

CIN2

的概率为

70%~75%,宫颈环形电切除术（LEEP）切除标本诊断≥

CIN2

的概率为84%~97%，浸润癌为

1%~2%细胞学为HSIL，应立即转诊阴道镜检查HSIL

处理约占受检人群的0.5％，其中高危型

HPV

感染率约为20%，与子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、输卵管腺癌等肿瘤性病变相关

经组织病理学诊断CIN2/3的概率为

9%~54%，AIS为

0~8%，宫颈浸润癌为1%~9%,AGC均应转诊阴道镜，特别强调要进行颈管搔刮

考虑为子宫内膜来源的AGC，可以选择先做分段诊刮，如未见异常再做阴道镜检查AGC

处理细胞学异常的处理流程①不能做

HPV

时，可行阴道镜检查细胞学联合高危型HPV检测筛查结果异常的处理细胞学联合高危型

HPV

检测可以显著提高细胞学的敏感性。对于联合筛查结果异常者的管理以单独细胞学筛查发生

CIN

Ⅲ及以上病变(简称CINⅢ+)

的风险为参考依据，采用同等风险同等管理的方案指导临床。单独细胞学阴性者的风险为

0.26%，3年重复宫颈癌筛查，高危型HPV阴性/细胞学阴性风险为0.08%，远低于0.26%的阈值，提示可以选择更长时间的筛查间隔（例如5年）高危型HPV阳性/ASC-US其5年CIN

Ⅲ+的累积风险为6.8%，高于LSIL风险（5.2%），依据同等风险同等管理，支持直接转诊阴道镜。高危型HPV阳性/细胞学阴性HPV分型时HPV16、18

阳性，立即转诊阴道镜;HPV没有分型检测，建议结合临床症状和体征，必要时直接转诊阴道镜检查细胞学联合高危型HPV检测筛查结果异常的处理宫颈癌筛查结果异常处理中应注意的问题宫颈癌筛查结果异常的管理流程ABCD遵循规范化的原则，在规范化的基础上进行个体化处理，同时参考患者年龄、患者意愿、随访依从性、经济条件、临床表现等管理方案中适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患者的管理。对于医院就诊的有症状患者，推荐采用细胞学和

HPV

联合筛查要参考筛查和筛查异常后就诊的医疗机构医疗水平、妇科医师、细胞学医师、组织病理学医师的水平，筛查时细胞学检查质量、HPV

检测方法等多因素进行个体化处理，以最大限度地避免漏诊和处理过度的问题目前全国范围内细胞学检查质量有限，高危型HPV

检测方法众多，在没有获得中国国内临床验证数据之前，建议临床医师根据该共识意见进行管理的同时，一定结合当地实际情况对患者进行诊疗，以免漏诊阴道镜检查中应注意的问题（三）阴道镜检查宫颈的操作规范作为子宫颈癌筛查异常结果进一步评估的重要检查手段，主要用于对下生殖道可疑病变进行评价阴道镜检查使用

3%~5%

醋酸、卢戈碘液，会造成患者一定的不适感，并对患者阴道微环境造成一定的影响，建议对有一定医学指征的患者行阴道镜检查判断具有主观性，且难以评价宫颈管内情况，因此，不推荐作为子宫颈癌的筛查方法鉴于我国阴道镜医师的水平不一，现有条件下微量活检钳（2

~

3

mm）尚不普及，为避免漏诊而进行常规无指征的多点活检会增加患者身心和经济方面的损害，推荐在阴道镜指示下有目标的多点活检，同时，建议加强阴道镜培训和质量控制阴道镜检查宫颈的操作规范阴道镜检查指征:筛查异常体征可疑病史可疑不明原因的下生殖道出血宫内己烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在

HPV相关疾病体征HR-HPV阳性+ASC-US连续2次（至少间隔6个月）细胞学结果ASC-US；ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、AIS无临床可疑病史或体征的细胞学阴性，且

HR-HPV

阳性持续1年者细胞学阴性同时HPV16或18型阳性肉眼可见的子宫颈溃疡、包块（肿物）或赘生物肉眼可疑或其他检查可疑癌阴道镜检查宫颈的操作规范阴道镜检查报告必备要素转化区类型（1、2、3

型）鳞柱交界的可见性：全部可见、部分可见、不可见阴道镜描述应包括的内容：病变图像的特征性描述病变部位和累及范围，病变是否向子宫颈管内延伸以及是否可见病变的内侧缘（靠近颈管侧边缘），是否存在阴道壁病变和病变程度附1~4张清晰且能反映检查重点所见的图像阴道镜拟诊阴道镜检查后处理建议阴道镜拟诊（印象）：子宫颈未见上皮内病变或恶性变（NILM0）子宫颈鳞状上皮低度病变（LSIL）子宫颈鳞状上皮高度病变（HSIL）；可疑子宫颈癌；可疑子宫颈腺性病变；其他（杂类）评估有无其他因素存在而影响阴道镜检查的客观性阴道镜检查宫颈的操作规范关于阴道镜活检的建议可疑子宫颈高级别病变、可疑腺性病变或可疑癌者，建议阴道镜指引下在病变重的部位多点活检。对于宫颈浸润癌，应注意观察是否存在阴道壁受累，必要时阴道壁取活检是否活检的理由转化区为3型或AGC时,可酌情行颈管搔（ECC）子宫颈细胞学结果可疑存在子宫颈高度病变，阴道镜所见部位未发现可疑相应程度病变时建议;首先尽量暴露子宫颈管观察，同时注意穹隆及阴道壁的观察。如果仍未发现可疑异常病变的存在，建议多点活检并行ECC如果活检病理学检查没有发现相应级别的病变，会诊细胞学报告，如果和之前报告一致，建议诊断性切除术阴道镜检查宫颈的操作规范阴道镜检查的质量评价标准阴道镜检查报告具备本共识所要求的基本要素对组织学确诊HSIL(CIN2

及以上病例

)

的阳性预测不应低于

65%；大于90%的病检标本（直接活检或者切除性活检）符合病理检查需要；大于95%的阴道镜检查具有指征建立阴道镜专业门诊的建议:阴道镜门诊空间面积和设施能够满足业务需求，设立阴道镜团队负责人制度，专人负责病例登记与随访记录；质量控制数据记录；疑难病例会诊讨论记录阴道镜专业医师的要求:专业从事阴道镜工作的医师宜相对固定每年接受子宫颈细胞学异常而转诊的新病例不少于150例。从事阴道镜专业技术工作的医师，执业前接受至少1~

3个月的专业技术培训阴道镜检查宫颈的操作规范阴道镜专业医师培训基地资格应有专门从事阴道镜专业的医师至少

2

名；每年能开展阴道镜检查达

1500

例及以上；每年新诊断子宫颈高级别病变（CIN2/3）及子宫颈癌至少达

200

例；能够开展子宫颈物理治疗（冷冻、激光、微波、高频电波等）、LEEP

治疗等（四)组织病理学确诊的CIN及AIS的管理2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类，将宫颈上皮内瘤变三级(

CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)

更新为二级分类法，即子宫颈低级别鳞状上皮内瘤变（LSIL，即原

CIN1），和高级别病变（HSIL，即原

CIN3

和部分CIN2）组织病理学确诊的CIN及AIS的管理最目的是及时发现有可能进展为子宫颈浸润癌的HSIL及AIS，并予以治疗，减少发生子宫颈浸润癌的可能性组织病理学确诊的CIN及AIS的管理组织病理学确诊的

LSIL

的管理原则LSIL主要为CIN1，也包括

CIN2

p16（免疫组化）阴性者60%的病变可自然消退，30%病变持续存在，约10%病变2年内进展为HSILLSIL的处理原则上无需治疗，随诊观察。对于可能隐藏有高级别上皮内瘤变风险的

LSIL

处理应慎重，必要时应行诊断性锥切术明确LSIL随访建议12月重复细胞学和HPV联合检查，两次检查均阴性，转为常规筛查；任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理组织病理学确诊的CIN及AIS的管理①包括

CINⅠ、CINⅡ/P16(－);②宫颈转化区类型;③依据组织学诊断级别进行相应的管理组织病理学确诊的CIN及AIS的管理组织病理学确诊的HSIL的管理原则组织病理学确诊的HSIL包括既往三级分类法的CIN2、CIN2,3、CIN3若组织病理学CIN2进一步行p16免疫组化染色，CIN2/p16阳性者参照

HSIL管理，CIN2/p16阴性者参照LSIL管理HSIL多为HPV高危亚型的持续感染所致，约20%

的

HSIL

可能

10

年内进展为子宫颈浸润癌CIN2

为干预治疗的阈值年轻女性有生育要求且经医生评价具有生育能力（无明确年龄限定），如果组织病理学明确为

CIN3，建议进行治疗。如果组织病理学为

CIN2

或者没有明确指出级别者，可以每

6

个月进行细胞学检查和阴道镜再评价。观察过程中如果

CIN2、CIN2/3

病变持续

24

个月，或阴道镜检查为3型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给予治疗组织病理学确诊的CIN及AIS的管理组织病理学确诊的HSIL的管理原则妊娠女性若无浸润癌证据，可每10-12周复查细胞学或阴道镜观察，产后6-8周复查HSIL治疗后患者建议采用细胞学联合HPV检测的方法随诊

20

年术后病理诊断若切缘存在HSIL病变，建议术后4-6个月复查并阴道镜评估若切缘阴性建议术后6-12个月的细胞学联合HPV检测复查，若未发现病变持续存在迹象，建议12个月再次重复检查，连续2次检查未见异常者，可每3年复查如随访过程中发现组织学确诊为

CIN

2、CIN

2/3

或

CIN3

的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术①包括

CINⅡ、CINⅡ/Ⅲ、CINⅢ、CINⅡ/P16(+);②宫颈转化区类型;③切缘组织病理学报告

CINⅡ及以上组织病理学确诊的CIN及AIS的管理组织病理学确诊的AIS的管理子宫颈原位腺癌（AIS）是子宫颈腺癌的癌前病变，其中25%-88%与HPV18

的持续感染有关，50%合并有HSILAIS

的特点：现有的宫颈癌筛查方法对AIS

不敏感;AIS

病变阴道镜下的改变常无特异性;病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内;AIS

病变部分呈多中心或跳跃性特征