呼吸内科护理常规

呼吸内科护理常规

一、支气管扩张护理..................................................1

二、支气管哮喘护理..................................................5

三、原发性支气管肺癌护理............................................8

四、肺栓塞护理.....................................................12

五、肺炎护理.......................................................21

六、慢性阻塞性肺病护理.............................................24

七、急性呼吸道感染护理.............................................28

八、急性气管支气管炎护理...........................................32

九、呼吸衰竭护理...................................................37

一、支气管扩张护理

支气管扩张是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管

阻塞,至支气管壁肌肉和弹性组织破坏，形成管腔不可逆扩张和变形。

【病因及发病机制】

一.支气管感染和阻塞（婴幼儿期的支气管-肺组织感染是支气管扩张的最常见

原因）1.由于儿童支气管管腔细，管壁薄，易阻塞，反复感染导致支气管壁各层

组织，尤其是平滑肌和弹性纤维破坏，削弱了对管壁的支撑作用。2.支气管炎引

起支气管粘膜充血、水肿，分泌物阻塞管腔，管腔变窄而引流不畅，加重感染。

3.支气管内膜结核引起管腔狭窄，阻塞；肺结核纤维组织增生和收缩牵拉；吸入

腐蚀气体，支气管曲霉菌感染等均可损伤支气管壁，以及反复继发感染也可引起

支气管扩张。4.肿瘤，异物，感染，支气管周围肿大的淋巴结和肺癌的外压等阻

塞支气管，牵拉支气管管壁，导致支气管扩张。

二.先天性支气管发育不全较少见，支气管先天发育障碍可导致支气管扩张，如

巨大气管一支气管症，先天性软骨缺失症以及支气管肺隔离症等。

三.全身性疾病如类风湿关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒（HIV）感

染等，可同时伴有支气管扩张。

【临床表现】

一.症状

（1）慢性咳嗽，大量咳痰：痰量与体位改变有关。感染急性发作时，黄绿色脓

痰量明显增加，每天达数百毫升，静置后可分层：上层:泡沫下悬脓性成分，中

层:混浊黏液，下层:坏死组织沉淀物；厌氧菌感染时，痰有臭味。

（2）反复咯血：50%-70%的病人有不同程度的咯血，为痰中带血或大量咯血，咯

血量与病情的严重程度，病变范围不一致。部分病人无咳嗽，咳痰，仅以反复咳

血为唯一的症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上

叶支气管，常见于结核性支气管扩张。

（3）反复感染：肺部感染的特点为同一肺段反复感染，并迁延不愈；还可出现

发热，乏力，食欲不振，消瘦，贫血等全身中毒症状。

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二.体征：早期或干性支气管扩张，肺部体征无明显异常；重症或继发感染时，

在下胸部，背部可闻及局限性、固定性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音。部分慢性

病人有杵状指（趾工

三.辅助检查

1.影像学检查：

X线胸片：早期无异常或仅见患侧肺纹理增粗，增多。典型X线表现：粗乱肺纹

理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出

现液平面。

胸部CT：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张。

支气管碘油造影：已逐渐被CT取代，主要用于准备进行外科手术的病人。

2.痰液检查：痰涂片或细菌培养发现致病菌，常见为铜绿假单胞菌，金黄色葡

萄球菌等。痰培养结果可用于指导临床应用抗生素。

3.纤维支气管镜检查：有助于发现出血部位或阻塞原因，可通过纤维支气管镜

进行局部灌洗，取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。

【治疗原则】

治疗原则是保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血，必要时手术治疗。

1.保持呼吸道引流通畅

用祛痰剂和支气管舒张剂稀释痰液，促进排痰，再通过体位引流或纤支镜吸痰,

促进脓痰引流，控制继发感染和减轻全身中毒症状。

2.控制感染

支气管扩张急性感染期治疗的主要措施根据痰液细菌培养和药敏实验结果，选用

有效抗菌药物。

3.手术治疗

病灶范围较局限，全身情况较好，经内科治疗后仍有反复大咯血或感染，可根据

病变范围作肺段或肺叶切除术，但术前须明确出血部位。

【护理】

（一）一般护理

1.休息与活动：休息能减少肺活动度，避免因活动诱发咯血，急性感染或病情严

重者应卧床休息。

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2.饮食护理：给与高热量、高蛋白、高维生素饮食。咯血期间，因过冷或过热的

饮食均易诱发咯血，故食物以温凉为宜，少食多餐。每天饮水1500ml以上，以

稀释痰液，利于排痰。

（二）病情观察

1.咳痰、咯血的颜色、性质、量

2.生命体征

3.窒息的先兆：咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有

痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等

4.发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救

（三）对症处理

1.咯血处理：小量咯血寻找出血部位和原因，进行病因治疗，静卧休息。少量

温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素；大咯血病人保持镇静，保持呼吸道

通畅不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。绝对卧床

休息，暂禁食，侧卧位

2.做好体位引流：引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，取

得合作；根据病变部位、病人经验，采取适当的体位；引流时，辅以胸部叩击,

指导病人进行有效咳嗽，以提高引流效果；一般每次15-20min,每日12次；在

空腹下进行。

（四）心理护理

与病人多交谈，介绍疾病知识，鼓励树立信心，陪伴、安慰病人

（五）健康指导

1.疾病知识指导指导病人正确认识和对待疾病，与病人及家属共同制订长期防

治计划

2.预防呼吸道感染支气管扩张与感染密切相关，向病人和家属宣传百日咳，麻

疹，支气管肺炎，肺结核等呼吸道感染的重要性；及时治疗上呼吸道慢性病灶;

减少刺激性气体吸入，戒烟；避免受凉，预防感冒。

3.保健知识指导教会病人和家属自我监控病情，一旦发现症状加重，及时就诊，

指导患者有效咳痰，体位引流方法，教会雾化吸入方法；观察抗生素作用和不良

反应。

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2013年5月制定

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二、支气管哮喘护理

一.概述

支气管哮喘(bronchialasthma)简称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞

反应为主的气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾病。气道阻塞不同程度的可

逆性是本病的特点。临床变现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或

经治疗后缓解。为减少或避免哮喘发作,缓解期仍须进行病因治疗。近年来哮喘

发病严重程度和病死率大致相同,约40%的患者有家族史。

二.病因与发病机理

本病的病因还不十分清楚，目前认为哮喘是多基因遗传病，受遗传因素和环境因

素双重影响。

1.遗传因素哮喘患者的亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近病情越严重,

其亲属患病率也越高。有研究表明，与气道高反应、IgE调节和特应性反应相关

的基因在哮喘的发病中起着重要作用。

2.环境因素主要为哮喘的激发因素，包括:①吸入性变应原:如尘花粉、真菌、动

物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。②感染:如细菌、病毒、

原虫、寄生虫等。③食物:如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。④药物:如普蔡洛尔(心

得安)、阿司匹林等。⑤其他:气候改变、运动、妊娠等。

三.临床表现

支气管哮喘典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。与哮喘相关的症

状有咳嗽、喘息、胸闷、咳痰等。干咳或咳大量白色泡沫痰，严重者可呈强迫坐

位或端坐呼吸,甚至出现发绢。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天,用

支气管扩张药可缓解或自行缓解。哮喘的发病特征如下。1发作性：当遇到诱发

因素时呈发作性加重。②时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性:常

在冬春季节发作或加重。④可逆性:平喘药通常能缓解症状,可有明显的缓解期。

认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。1,护理体检缓解期可无异常体征。发

作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数患者双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣

音,呼气音延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绡、胸膜反常运

动、心率增快、奇脉等体征。2,运动性哮喘有些青少年患者表现在运动时出

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现胸闷和呼吸困难,称为运动性哮喘。

3,重症哮喘严重的哮喘发作持续24h以上,经一般支气管舒张剂治疗不能缓解

者,称为重症哮喘,又称哮喘持续状态。常因呼吸道感染未控制,持续接触大量的

过敏原，失水使痰液黏稠形成痰栓阻塞细支气管，治疗不当或突然停用糖皮质激

素,精神过度紧张,并发自发性气胸或肺功能不全等因素引起。患者表现为极度呼

吸困难、端坐呼吸、发绢明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出

现呼吸及循环衰竭。患者颈静脉怒张,胸廓饱满,呈吸气状,呼吸幅度小，叩诊呈过

清音，心浊音界缩小,呼气时两肺可闻及哮鸣音，合并感染者肺部可闻及湿啰音。

如呼吸微弱或痰栓阻塞支气管,哮鸣音可不明显。

四.治疗原则及主要措施

目前尚无特效治疗方法。治疗目的是控制症状,防止病情恶化,尽可能保持肺功能

正常,维持病人正常活动能力（包括运动），避免治疗不良反应,防止不可逆气道阻

塞。

1,脱离变应原找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激因素,迅速脱离

过敏原是防治哮喘最有效的方法。

2,药物治疗

（1）糖皮质激素:是当前控制气道炎症最为有效的药物。1吸入给药:常用药物有

剂型有定量雾化气雾剂（MDI）和干粉吸入装置,如二丙酸倍氯米松气雾剂、布地奈

德（普米克都保）、沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）等。2口服药:用于吸入给

药无效或需要短期加强者。常用药物有泼尼松、泼尼松龙等。③静脉给约:重度

或严重哮喘发作时,及早静脉给药。常用药物有琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙等。

（2）B2肾上腺素受体激动剂（简称B2受体激动剂）：是控制哮喘急性发作的首选

常用方法包括MDI吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，或口服、静脉注射,首选MDI

吸入用药物有沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗等。

（3）茶碱类:是目前治疗哮喘的有效药物,，增强呼吸肌收缩;同时具有气道毛清除

功能和抗炎作用。与糖皮质激素具有协同作用。①口服给药:氨茶碱或控（缓）释

茶碱，控（缓）释茶碱尤其适用于夜间哮喘。2静脉给药:适用于哮喘急性发作且近

24小时未用过茶碱类药物者，日注射量一般不超过1.Ogo

（4）抗胆碱药:胆碱能受体（M受体）拮抗剂，有舒张支气管及减少痰液的作用。常

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用！浪化异丙托品和澳化泰乌托品。

五.护理措施

1.基础护理

(1)环境与休息:有明确过敏原者,应尽快脱离。保持室内清洁、空气流通。根据

患者病情提供舒适体位,病室不宜摆放花草,避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。

(2)饮食护理:应提供清淡、易消化、足够热量的饮食。若能找出与哮喘发作有关

的食物,，应避免食用。戒酒、戒烟。

(3)口腔与皮肤护理:哮喘发作时,患者常会大量出汗,应每天以温水擦浴,勤换衣

服和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适。协助并鼓励患者咳嗽后用温水漱口，保

持口腔清洁。

2.专科护理

(1)病情观察:观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过

敏症状。哮喘发作时,观察患者意识状态、呼吸频率、节律、深度等,监测呼吸音、

哮鸣音变化,监测动脉血氧分压和肺功能情况,了解病情和治疗效Ro严重发作时,

如经治疗病情无缓解，做好机械通气准备工作。加强对急性期患者的监护

(2)氧疗护理

⑶保持呼吸道通畅1)补充水分，2)促进排痰。

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三、原发性支气管肺癌护理

原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管上皮、支气管腺体、细支气管上皮、

肺泡上皮的恶性上皮性肿瘤。肺癌是目前全球癌症死亡的首要因素，并被认为是

全世界对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一。

肺癌包括鳞癌、腺癌、细支气管肺泡癌、小细胞癌和大细胞癌五种主要类型。

【病因及发病机理】

目前对引起肺癌的确切原因尚不十分明确，但肺癌的病因学研究显示，与以下因

素有关：

一、吸烟已经被公认为肺癌的首位原因。烟雾中的苯并花、尼古丁和亚硝胺等

均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌的发生。

二、空气污染包括室内小环境和室外大环境的污染。室内被动吸烟、燃料燃烧

和烹调过程中均能产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车尾气、工业

废气、沥青等都含有致癌物质，其中主要是苯并花。

三、职业因素工业中已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机碑化合

物、二氯甲醛、铭及某些化合物、镇治炼、氨及氨子体、芥子体、氯乙烯、

煤烟、焦油和石油中的多环芳烧、烟草的加热产物等。

四、饮食因素大量研究证明，大量食用新鲜蔬菜、水果，所含的类胡萝卜素能

够降低肺癌的危险性。饱和脂肪酸的摄入是肺癌的高危险因素。

五、遗传因素肺癌患者的一级家属患肺癌或者其他肿瘤的危险性增加2-3倍。

六、电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌。

七、其他因素某些肺疾病与肺癌发病有关。慢性支气管炎患者较无此病者肺癌

发生率高1倍；结核灶瘢痕可发生腺癌。止匕外，病毒和真菌感染，土壤中硒

和锌含量的降低也可能与肺癌发生有关。

【临床表现】

一、局部症状

局部症状是指有肿瘤本身在局部生长时刺激、阻塞、浸润和压迫组织所引起的症

状。

(-)咳嗽咳嗽是常见的症状，以咳嗽为首发症状者占35%-75%0典型表现为

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阵发性刺激性干咳，一般止咳药常不易控制。

（-）痰中带血或咯血痰、咯血亦是肺癌的常见症状，以此为首发症状者约占

30%。特征为间断性或持续性、反复少量的痰中带血丝，或少量咯血，偶

因较大血管破裂、大的空洞形成或肿物破溃入支气管与肺血管而导致难以

控制的大咯血。

（三）胸痛以胸痛为首发症状者约占25%,常表现为胸部不规则的隐痛或钝痛。

（四）胸闷、气急约有10%的患者以此为首发症状，多见于中央型肺癌，特别是

肺功能较差的患者。

（五）声音嘶哑肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结时，压迫喉返神经引起的

声音嘶哑。

（六）上腔静脉阻塞综合征肿瘤侵犯纵隔压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻,

引起头面部和颈部肿胀、颈静脉怒张、上肢水肿，以及前胸部淤血和前胸

部静脉曲张。

（七）Homer综合征位于肺尖部的肺癌称为肺上沟癌，若压迫颈部交感神经，

可引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗；

压迫臂丛神经可引起以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间尤

甚。

二、全身症状

（一）发热以此为首发症状者占20%-30%o肺癌所致的发热原因有两种。一是

炎性发热，多在38°C左右，很少超过39°C,约1/3的患者可在短时间

内反复在同一部位发生肺炎。二是癌性发热，多由肿瘤坏死组织被机体吸

收所致。

（-）消瘦和恶病质肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲减退，肿瘤生长和毒素

引起消耗增加，可引起严重的消瘦、贫血、恶病质。

三、其他症状胸腔积液及吞咽困难肥大性肺性骨关节病等

【辅助检查】

（一）影像学检查是发现肺癌最主要的一种方法，包括X线、胸部CT、正侧位

胸片、体层摄影、磁共振（MRI）、支气管和血管造影。如周围性肺癌CT显

示肿块呈现结节状，有毛刺。

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（二）痰脱落细胞检查是最简便、有效、易行的无创性早期检查方法，也可用

于高危人群的早期筛选。

（三）纤维支气管镜检查对明确肿瘤的存在和组织学诊断均具有重要意义。

（四）其他如淋巴结组织活检检查、胸水癌细胞检查等。

【治疗原则】

采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者身体状况，肿瘤的

病理组织学类型和分子分型，侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,

有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程

度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

一、外科手术治疗手术切除是肿瘤的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的

唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。

以期达到最佳、彻底地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病

理TNM分期，指导术后综合治疗的目的。

二、放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗和预防性放疗

等。

三、药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗。化疗分为姑息化

疗、辅助化疗和新辅助化疗。

【护理】

一、一般护理

1、休息与环境为病人创造舒适、整洁、安静的休息和睡眠环境，必要时遵医嘱

应用镇静剂，使病人安静休息。

2、饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，动、植物蛋白合理

搭配，食物应色、香、味俱全，以刺激食欲；吞咽困难者，给予流质饮食，

进食宜慢，取半卧位，以免发生吸入性肺炎或呛咳；病情危重者，采取喂食、

鼻饲或静脉输入高营养液体，如病人易疲劳或食欲不佳，应少量多餐。

二、病情观察观察病人咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状的变化；监测体温、

呼吸、体重、营养状态、肺部体征的变化。

三、化疗护理特殊药物，加强巡视，谨防药液外漏。用药后观察压迫或转移症

状是否减轻，X线影像肿瘤点位灶是否缩小及化疗反应。做好相应护理及必

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要时记录，严重者立即报告医师。

1、白细胞低预防呼吸道感染必要时进行保护性隔离。

2、红细胞低遵医嘱用药及时处理。

3、血小板低避免跌伤和损伤，有创治疗后延长局部压迫时间。

4、恶心、呕吐化疗可安排在饭前进行，亦可在化疗前1小时和化疗后4-6小

时遵医嘱给予镇吐药；避免不良气味刺激。

5、牙周和口腔真菌感染避免口腔黏膜损伤，不进硬食物，用软毛牙刷，并常

用盐水或复方硼砂液漱口。

6、脱发在化疗前剪短头发，准备假发、头巾、帽子或适当发饰；整理头发时

勿用力，动作应轻柔。

四、放疗护理

1、全身反应在照射数小时或1-2天开始，病人出现虚弱、乏力、头晕、头痛、

厌食、恶心、呕吐、腹泻等。症状较重者遵医嘱应用药物缓解症状，鼓励病人

多饮水，以利于毒素排出。

2、皮肤反应向患者解释放疗可能发生局部反应。对皮肤红斑、表皮脱屑、色素

沉着、瘙痒者，应避免搔伤和衣服摩擦，内衣宜柔软、宽大、吸湿性强。保持

皮肤清洁，避免过热水和肥皂水洗涤。勿自行将涂在皮肤放射部位上的标记擦

去，照射部位避免用力揉擦及涂乙醇、碘酊、红汞、油膏，禁止在照射部位贴

胶布。

五、心理护理随时了解患者心理情况，树立治疗信心。晚期患者机体功能衰退，

身心极为痛苦。此时需要医务人员和亲人的体贴和关心，需采取各种支持措

施，解除患者身心痛苦，做好临终关怀。

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四、肺栓塞护理

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因

的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征的总

称,包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞等。而肺血栓栓塞症为肺栓塞的最

常见类型，占肺栓塞中的绝大多数，本文中所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症

(pulmonarythromboembolism,PTE)0

在西方国家,PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位,仅次于恶性肿瘤和心

肌梗死。我国目前尚无PTE的流行病学资料,但据国内部分医院的初步统计资料

显示,近年来随着诊断意识和检查技术的提高,诊断例数明显增加,PTE已不再视

为“少见病”。

【病因及发病机制】

1.栓子来源

⑴内源性栓子:造成肺栓塞的栓子中90%为血栓。外周静脉血栓形成后，一旦血

栓脱落，即可随静脉血流移行至肺动脉内，形成PTE。肺栓塞大多数是由发生在下

肢周围静脉，包括股静脉、胴静脉和腓肠肌深静脉血栓所致。临床上静脉血栓栓

塞是一种复杂的血管疾病,其发病机制多种多样，可能有长期卧床后突然活动或

用力大便，使静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多造成血栓脱落，慢性充血性

心衰或心内膜下心肌梗死形成的附壁血栓脱落，这些血栓一旦脱落即可随静脉血

流移行至肺动脉内，形成PTE。

(2)外源性栓子:有脂肪、瘤栓、羊水、败血症、菌栓、异物、骨及组织碎片、虫

卵等。

2.易感因素由于后天的某种疾病或状态引起的血液性质改变和血流速度的减

慢，根据进行预防性抗凝治疗必要性的大小又可分为高危因素和一般危险性因素。

(1)高危因素

1)长期卧床:长期卧床尤其在老年患者中,其DVT的危险性增加。老年患者静脉扩

张,对纤维蛋白的溶解反应降低。

2)外科手术:大部分的术后DVT都发生在腓肠肌静脉，腓肠肌的静脉血栓可逐渐

向身体近端延伸。如果血栓延伸至近端,就会出现肺栓塞的危险性。

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3）恶性肿瘤:其中肺癌伴随DVT的发生率最高。

4）妊娠和口服避孕药:妊娠后三个月和分娩期,孕妇常有下肢静脉压迫、静脉扩张、

血小板增多、血小板黏附性增加、纤维蛋白溶解活动度降低等，均为血栓形成的

诱发因素。止匕外，分娩过程胎盘剥离时，释放出组织凝血激活酶也为重要诱因。口

服避孕药的危险性与其制剂中的雌激素剂量有关。

5）凝血因子异常：因子V变异的患者,其形成血栓的危险性增加。

6）遗传因素:许多遗传或获得性凝血系统实验室指标异常均可增加血栓栓塞性疾

病的发生。

（2）一般危险因素包括：

1）肥胖。

2）患有心血管疾病如脑卒中、急性心肌梗死、心力衰竭等。

3）高龄。

4）吸烟每天25支以上。

5）使用中心静脉导管。

6）人工假肢植入。

7）使用雌激素如口服避孕药。

【临床表现】

PTE的临床表现缺乏特异性,主要与被栓塞动脉的大小、数目及发生缓急有关，临

床表现复杂多样。

1.症状小的PTE（栓塞面积＜20%）可无明显症状，或仅有发热、短暂气急、胸背

疼痛、咳嗽、咯血、心悸、多汗和血压下降等。大块或多发性PTE（栓塞面积＞50%）

时,可出现典型的栓塞四联症:①突发性呼吸困难占801r90加多于栓塞后即可出

现不明原因的呼吸困难及气促,尤其在活动后明显，呼吸频率＞20次/分，为PTE

最多见的症状。②胸背疼痛,吸气时加重，常呈胸膜炎样疼痛,少数类似心绞痛发

作，占88%~100%;PTE引起的胸痛包括胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛。当栓塞部位

靠近胸膜时，由于胸膜的炎症反应可导致胸膜炎性胸痛，发生率为40犷70%,呼

吸运动可加重胸痛。心绞痛性胸痛的发生率仅为由冠状动脉血流减少、

低氧血症和心肌耗氧量增加引起，不受呼吸运动影响。③咯血，占30k70%,多在

栓塞后24小时内发生;常为小量咯血,大咯血少见急性PTE时,咯血主要反映局

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部肺泡的血性渗出，并不意味着病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时

称为“肺梗死三联征”。④剧烈咳嗷，占30对55%,严重者由于心排血量下降，可

致血压急剧下降，出现烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷,甚至休克等表

现；因冠状动脉供血不足，引起心肌缺血,可出现胸闷不适和胸骨后疼痛,少数可

出现晕厥,严重者可发生猝死。有些患者可无症状及体征。

2.体征约半数患者出现发热，多为低热,可持续一周左右,合并肺部感染时也

可以出现高热，部分患者可有发绢、心动过速、颈静脉怒张和低血压。听诊B亢

进或有胸膜摩擦音。严重时可出现血压下降甚至休克。

【辅助检查】

1.实验室检查

⑴血常规：白细胞增多。

⑵血沉增快。

(3)血清胆红素增高。

(4)血清酶学同步增高，但肌酸磷酸激酶(CK)不高。

(5)D-二聚体(D-Dimer):为特异性的纤维蛋白降解产物。D-二聚体敏感性和特异

性取决于所用的检测方法。用酶联免疫吸附法(ELLSA)检测证明肺栓塞的敏感性

为97%,通常以500作为分界值，当DD低于此值时可以除外肺栓塞或深部静脉血

栓(DVT)。但是,DD的检测存在假阳性结果。因此,DD只能用来作为除外肺栓塞的

指标。

(6)血气检查：患者可出现低氧血症和低碳酸血症,肺泡动脉分压差增高，血浆D-

二聚体正常也不能排除肺栓塞。

2.特殊检查

(1)螺旋CT:是目前最常用的PTE确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造

影(CTPA),能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。

(2)肺动脉造影:肺动脉造影被认为是诊断肺栓塞的最佳标准，明显的血管腔内充

盈缺损、血管中断和局部血容量减小，在造影中足以做出肺栓塞的诊断。但由于

本检查为有创性检查,不作为首选检查和常规检查。

(3)心电图:大多数PTE患者可出现心电图异常,但无特异性，以窦性心动过速、

V「V4导联非特异性ST-T改变常见,经典的S,>Q,.、T“常征(即I导联出现明显的

14

S波,in导联出现大Q波且T波倒置)仅在19%的急性PTE中出现,观察到心电图

的动态改变要比静态异常更具临床意义。

(4)胸部X线检查:肺栓塞典型X线正向为尖端指向肺门的楔形阴影，但不常见。

常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加。

(5)放射性核素肺扫描:是安全、无创的肺栓塞的诊断方法。肺栓塞者肺灌注扫描

的典型表现是呈肺段分布的灌注缺损

(6)心脏超声检查：以右室扩大、中度至重度三尖瓣反流、右室压力增高和室间隔

反常运动等4项反映右室负荷过重的超声指标中任何两项阳性作为诊断肺栓塞

的标准。

【治疗原则】

1.一般处理肺栓塞的急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。有低氧血症

者可经鼻导管或面罩给氧。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用小剂量

多巴酚丁胺;若出现血压下降，静脉补液应慎重，一般负荷量限于500ml之内，可

增加多巴胺、去甲肾上腺素等。另外，应避免患者突然用力，尤其是大便时，由于

腹压突然增高,易使深静脉血栓脱落。

2.药物治疗肺血栓栓塞症(PTE)的药物治疗包括溶栓治疗和抗凝治疗。

(1)溶栓治疗:主要适用于大面积肺栓塞病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血

压的病例:对于次大面积肺栓塞(即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减

退)病例，若无禁忌证可以进行溶栓治疗。

(2)抗凝治疗:能预防血栓的形成，但不能直接溶解已经存在的血栓，使用抗凝治

疗可以减少肺栓塞的复发，延长患者寿命。常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素

和华法林。抗凝治疗的适应证是不伴有肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE

和非近端肢体DVT,对于临床或实验室高度疑诊PTE而尚未确诊者，或已经确诊

DVT但尚未治疗者，若无抗凝治疗禁忌证，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一

步的确诊检查。对于有溶栓治疗适应证的确诊急性PTE和DVT患者可停用抗凝药

更改为溶栓治疗，但在溶栓治疗后，仍需序贯抗凝治疗，以巩固溶栓效果,避免栓

塞复发。抗凝治疗的禁忌证包括活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的高血压

等。

3.PTE抗凝治疗

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(1)肝素:普通肝素首剂负荷量80IU/kg或3000~5000IU静注,继之以18IU(kg.h)

持续静滴,应用时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量，使注射后6-8小

时的APTT达到治疗水平。

⑵华法林：在肝素开始应用后的第『3天加用华法林口服，初始剂量为3.0-

5.0mg)由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此需在连续2天测定的国际标

准化比率(INR)达到2.0-3.0时,或凝血酶原时间(PT)延长至正常值的1.5-2.5倍

时,方可停用肝素,单独口服华法林治疗,并根据INR或PT调节华法林的剂量。口

服华法林的疗程一般至少为3-6个月。育龄妇女服用华法林者需注意避孕,对于

计划怀孕的妇女或孕妇，应在妊娠前3个月和最后6周禁用华法林,改用肝素或

低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，整个疗程一直皮下注射低

分子肝素。

(3)抗凝治疗中的检测

1)检测活化部分凝血活酶时间(APTT):在应用普通肝素抗凝治疗时要注意活化部

分凝血活酶时间(APTT)的检测，正常参考值为30~45秒。当受检者的测定值与正

常对照延长10秒以上为异常。

2)检测凝血酶原时间(PT):口服抗凝药物华法林需检测凝血酶原时间(PT),正常

参考值11T3秒，超过正常对照值3秒为延长，现临床常采用国际标准化比值

(INR)作为口服抗凝药用量最好的表达方式。理想的INR维持在2.0-3.0o

3)口服抗凝药物华法林时应告知患者遵循每天同一时间服药的原则，未经医生许

可不应自行停药。如有漏服应及时补上，但不应为弥补服用两倍药量。

4.溶栓治疗

(1)适应证:溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，减低PTE患

者的病死率和复发率,主要适用于大面积PTE病例。对于大面积PTE,若无禁忌证

可考虑溶栓;而对于血压和右心室运动功能均正常的病例，则不推荐溶栓。溶栓

的时间窗一般为14天内，应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。

⑵禁忌证：溶栓治疗的主要并发症为出血，以颅内出血最为严重，发生率约为

发生者近半数死亡。因此，用药前应充分评估出血的危险性，溶栓治疗的

绝对禁忌证有活动性内出血^近期自发性颅内出血:相对禁忌证包括近期大手术

分娩、胃肠道出血、严重创伤、重度高血压、严重肝、肾功能不全等。

16

⑶常用溶栓药：①尿激酶(UK):负荷量4400IU/kg,静注10分钟，随后以

2200IU/(kg.h)持续静滴12小时或以20000IU/kg剂量,持续静滴2小时。②链激

酶(SK):负荷量250000IU,静注30分钟,随后以100000U持续静滴24小时。链激

酶具有抗原性,故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止变态反应,且6个月

内不宜再次使用。③重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):50T00mg持续静滴2

小时。

5.肺动脉血栓摘除术手术风险大,死亡率高,对于手术者的技术要来高，仅适

用于伴有休克的大面积PTE且有溶栓禁忌的患者。

6.肺动脉导管碎解和抽吸血栓经导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓,并局部注

射小剂量溶栓制剂,适用于肺动脉主干或主要分支的大面积PTE且有溶栓和抗凝

治疗禁忌或经溶栓或积极的内科治疗无效而又缺乏手术条件者。

7.放置腔静脉滤器为预防再次发生栓塞,可根据DVT的部位放置下腔静脉或上

腔静脉滤器,置入滤器后如无禁忌证,宜长期服用华法林抗疑定期复查有无滤器

上血栓形成。

【常见护理诊断/问题】

1.气体交换受损与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。

2.恐惧与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。

3.有受伤的危险：出血与抗凝治疗有关。

4.潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。

【护理措施】

1.基础护理

⑴休息:肺栓塞活动期间绝对卧床，一般应在充分抗凝的前提下卧床2-3周；无

明显症状且生活能自理者也应卧床。床上活动时避免突然坐起，并注意不要过度

屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次栓塞。

(2)饮食护理:宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食油腻、高胆固

醇的食物,禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的饮食习惯。牢记高脂饮食和富含

维生素K的食物，如卷心菜、菜花、葛笋、绿萝卜、洋葱、鱼肉等，可以干扰华法

林的药效。因此,在口服抗凝药期间应减少食用富含维生素K的食物。

⑶预防便秘:保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使静脉血栓脱落，必要时

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给予缓泻剂。

（4）皮肤护理：由于急性期限制患者活动，以卧床休息为主,应注意观察患者受压

部位皮肤颜色的变化，保持床单的清洁、干燥,可以在患者受压的骨隆突处使用压

疮贴，以防止压疮的发生。告知患者避免创伤和出血，应用软毛刷刷牙，使用电动

剃须刀刮胡子。

2.专科护理

（1）病情观察：由于PTE患者病情变化快，所以应注意观察呼吸、心率、血压、血

氧饱和度及血气的变化,一旦出现病情变化,随时处理,对高度怀疑或确诊PTE的

患者,需住监护病房，对患者进行严密的监测，以提供诊断信息并指导治疗。

1）呼吸状态:严密监测患者的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的

变化，当出现呼吸困难、动脉血氧饱和度降低、心率加快等表现，提示呼吸功能受

损、机体缺氧。

2）意识状态:观察患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的

表现。

3）循环状态:肺动脉栓塞可导致心功能不全,需检测患者有无静脉充盈度增高、肝

大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较

大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压

和心率的变化。

4）心电活动:肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当检测到心电图的动态改变时，

有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深,可能是溶栓成

功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。另外严重缺血的患者可导致心动

过速和心律失常,需严密监测患者的心电改变。

5）观察患者双下肢的变化:有无酸胀、肿胀、乏力、双下肢不对称等，每日用皮尺

测量双下肢的周径（大腿:距骸骨上缘15cm处测量；小腿:距骸骨下缘15cm处测

量），准确记录并报告医生。

6）做好治疗过程中出凝血系统的监测:主要包括APTT、PT-INR和血小板计数的监

测,这些都是常用检查。

（2）低氧血症的护理:对有低氧血症的患者可经鼻导管或面罩吸氧当合并严重呼

吸衰竭时,可采用经鼻面罩无创机械通气,或经气管插管机械通气治疗,避免气管

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切开，以免在抗凝过程中发生局部不易控制的大出血。

(3)抗凝治疗并发症的护理：出血和血小板减少是PTE治疗中的常见并发症。严重

出血特别是颅内出血可直接导致患者死亡，普通肝素和低分子肝素均有一定程度

的严重出血的发生。所以在抗凝治疗过程中要密切观察患者神志、生命体征的变

化,及时发现各部位的出血并及时处理。华法林过量可导致机体任何部位出血,局

部组织器官，如皮肤、泌尿系统、溃疡病变等出血多见，出血的风险与INR的延长

有关,普通肝素可能引起血小板减少症,应监测血小板的变化但对大多数患者来

说皮下注射低分子肝素无需常规监测，血小板减少症并不常见。

3.用药护理由于低分子肝素的抗凝作用，可在注射部位出现小血肿及坚硬的小

结。为了避免上述不良反应的发生，对皮下注射低分子肝素的方法有其特殊要求,

有别于常规皮下注射操作。其注射要点如下：

(1)注射部位为脐部周围,距脐左右5cm,除外脐周1cm,每针上下相距2cm,左右交

替注射。如果注射的次数多，选择以脐为界，位置横向距脐左右10cm,纵向距脐

5cm,除外脐周1cm,每针上下仍相距2cm,左右交替注射，禁止在任何有损伤的

部位注射。

(2)轻轻捏起皮肤,形成皱褶,并保持到注射完毕再放松皮肤，小心操作。

⑶垂直进针缓慢注射完毕。

(4)注射完毕后不用棉签压迫注射部位,特别是不能增加外力压迫，如果注射部位

有药液溢出时，将棉签轻轻停留在注射部位5-10秒，即可停止渗液。

4.心理护理

肺栓塞患者由于其呼吸困难、胸痛、咯血等症状及有发生晕厥甚至濒死感、猝死

的可能,所以患者易产生恐惧心理。因此,我们应加强沟通,鼓励患者表达自己恐

惧的心理,并对患者进行心理疏导，多去患者床旁陪伴，多关心患者，多给患者安

全感,并鼓励患者家属理解和支持患者，以增加患者的信心,使患者更好地配合治

疗。

5.健康宜教

⑴降低血液凝固度:避免吸烟(引起缺氧及血液黏稠度增加)，应多饮水,保持湿

度,防止脱水但避免饮用酒精性或咖啡因饮料及碳酸饮料(因其使胃肠道扩张膈

肌向下活动，影响下肢静脉回流)。适当增加液体摄入,防止血液凝缩。有高血脂、

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糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。

(2)预防肺栓塞:方法通常包括药物方法和物理方法两种。

1)药物方法:包括低分子肝素、低剂量肝素、华法林等。药物预防一般需在医生

指导下进行。

2)物理方法:包括序贯加压袜和间歇充气压缩泵等。①物理方法是护士在预防肺

栓塞中能做到的。首先护士要了解肺栓塞有哪些易患因素,针对易患因素进行预

防。例如经济舱综合征的预防，在长途旅行时，应衣着宽松，身心放松，经常做腿

部及全身活动，如有可能每隔一小时起来走动走动。②使用分级弹力袜、间歇充

气压缩泵等机械方法也能够增加下肢血流、减少血流瘀滞，有研究显示机械方法

能够减少肺栓塞的发生。其主要优势在于无出血危险，可作为抗凝剂预防肺栓塞

的辅助方法。③鼓励卧床患者进行床上的肢体活动,不能自主活动的患者需进行

被动关节活动,病情允许时需协助早下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高

至心脏以上水平,可以促进下肢静脉血液回流以上这些预防肺栓塞的方法安全、

有效、容易使用、便宜、监测简单,患者、护士和医生都可接受。

呼吸内科

2016年5月制定

2020年4月修订

20

五、肺炎护理

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致

病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。主要临床症状为发热、咳

嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。

【病因及发病机理】

引起肺炎的原因很多，如细菌（肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、

肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等）、

病毒（冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、真菌（白

色念珠菌、曲霉菌、放射菌等）、非典型病原体（如军团菌、支原体、衣原体、

立克次体、弓形虫、原虫等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、药物等）。按解剖

部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺炎、迁延

性肺炎、慢性肺炎。

【临床表现】

本病起病急骤，常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史。

自然病程7~10天。

一、寒战、高热

典型症状为突然寒战、高热，体温高达39℃~40℃,呈稽留热型，伴有头痛、

全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不

发热。

二、咳嗽、咳痰

早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，「2天后，可咯出黏液

血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

三、胸痛

常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸加重，可向肩或腹部放射。下叶

肺炎可刺激隔膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。

四、呼吸困难

因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绡、胸

痛、呼吸困难。

21

五、其他症状

少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦

躁、嗜睡、昏迷等。

【检查】

一、血常规检查

包括血白细胞总数及分类。如白细胞总数超过10X107L,中性粒细胞百分比

超过70%,则提示为细菌引起的肺炎。老年或幼儿可能增高不明显。

二、病原学检查

痰培养和涂片可找到致病菌，痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。必要时

做血液、胸腔积液培养，以明确诊断。

三、X线胸片检查

这是肺炎的重要检查方法，有助于肺炎的诊断。呈肺叶、段分布的炎性浸润

影，或呈片状或条索状影。

四、CT及MRI检查

对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。

【治疗原则】

一、抗菌治疗

选用敏感的抗生素或抗病毒药物。抗生素疗程一般为5~7天，或在退热后3

天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。

二、对症和支持治疗

降温、维持水电解质平衡、纠正缺氧、清除气道分泌物。

三、处理并发症

出现感染性休克、呼吸衰竭等危及生命的并发症史，要及时发现并尽早治疗。

【护理】

一、一般护理：急性期病人卧床休息，尤其是体温尚未恢复正常的病人。可协助

病人取半卧位，增加肺通气量，减轻呼吸困难。胸痛患者宜取患侧卧位。病

室要求空气要新鲜，温湿度适宜。环境要清洁舒适，开窗通风时应注意给病

人保暖，防止受凉。高热病人机体代谢增强，应给予高蛋白，高热量，高维

生素，容易消化的饮食，并鼓励病人多饮水。

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二、病情观察：观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜的颜色是否正常，如发

现病人面色苍白，烦燥不安，四肢厥冷，末梢紫绢，脉搏细速，血压下降,

应考虑感染性休克，要立即协助医生进行抢救。

三、高热期的护理：高热时，首先给予物理降温，可用冰袋冷敷前额或行酒精擦

浴擦，半小时后测试体温，并记录于体温记录单上。酒精擦浴时要注意遮盖

病人，以免受凉。效果不佳时，遵医嘱应用药物降温并观察用药效果。由于

高热唾液分泌减少，口唇干裂、容易发生口腔炎，给予患者口腔护理，保持

口腔清洁湿润。

四、用药护理：遵医嘱使用抗生素，并观察药物的疗效及不良反应。

五、对症护理：病人有效咳嗽、协助排痰；痰量较多不易咳出者，遵医嘱应用祛

痰药；低氧血症病人，遵医嘱给予氧气吸入，纠正缺氧。

六、心理护理：向病人讲解疾病相关知识，解释各项检查、治疗和护理的目的，

消除病人紧张、焦虑等不良情绪，是之积极主动配合治疗护理。

呼吸内科

2013年5月制定

2017年4月第一次修订

2020年2月第二次修订

23

六、慢性阻塞性肺病护理

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流

受限为特点。由于有害颗粒或气体的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生

气流受限，常呈进行性加重。

【病因及发病机制】

其病因及发病机制尚不清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。

一、病因

1.吸烟是导致COPD最危险的因素，吸烟的时间、吸烟量、开始吸烟的年龄与患

病率相关，戒烟后症状减轻或消失，病情缓解。2.感染是COPD发生发展的重要

因素之一，多为病毒与细菌感染。常见细菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球

菌、肺炎克雷伯杆菌等，常见病毒有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。

3.理化因素主要包括刺激性烟雾，粉尘，大气污染的慢性刺激。4.过敏因素往

往与遗传有关，多有个人和家族过敏史,导致气道平滑肌痉挛、收缩和炎性损害，

引起COPD。

二、发病机制

1.蛋白酶-抗蛋白失衡蛋白水解酶对组织有损伤，破坏作用，抗蛋白酶对弹性蛋

白酶等多种蛋白酶有抑制功能。蛋白酶与抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结

构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破

坏而产生肺气肿o氧化应激还可以破坏细胞外基质，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，

促进炎症反应的发生。

2.炎症机制气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细

胞的活化和聚集是COPD炎症过程的重要环节。

3.其他机体内在的内在因素，自主神经功能失调、营养、气候变化等多种因素

都与COPD的发生和发展有一定关系。

【临床表现】

一、症状

1.慢性咳嗽通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，晨间起床时咳嗽明显。以后

早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例不伴有咳痰，也有少数病

24

例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

2.咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫样痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，急性

发作期痰量增多，可有脓性痰。

3.气短或呼吸困难早期仅在劳动，上楼或爬坡时出现，后逐渐加重，晚期在穿

衣，洗漱，进食等日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。

4.喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

5.其他晚期患者常见体重下降、营养不良、食欲减退等。

二、体征早期可无异常体征，随疾病进展出现以下体征。

1.视诊桶状胸，呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2.触诊双侧语颤减弱或消失。

3.叩诊过清音，心浊音界缩小，肺肝界降低。

4.听诊双肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干啰音，双肺底或其他肺野可闻

及湿啰音，心音遥远，剑突部心音较清晰、响亮。

【辅助检查】

1.肺功能检查对诊断COPD、评价严重程度、疾病进展、预后及治疗效果等有重

要意义。（1）吸入支气管扩张剂后FEV1小于80%预计值，且FEV1/FVC小于70%

者，可确定为不能完全可逆的气流受限。（2）深吸气量/肺总量是反映肺过度膨

胀的指标，在反映C0PD呼吸困难程度及C0PD生存率方面具有意义。

2.胸部X线检查C0PD早期胸片无变化。随病情发展可见胸廓前后径增大，肋

骨呈水平位，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透明度增高，肺纹理变细、减少，

心脏悬垂狭长。

3.动脉血气分析早期无变化，随病情发展，可出现低氧血症、高碳酸血症、酸

碱平衡失调以及呼吸衰竭等改变。

4.其他血白细胞计数增高，中性粒细胞核左移，痰培养可检出病原菌。

三、慢阻肺的病程分期

1.急性加重期在短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓

性或黏液脓性痰，伴发热等症状。

2.稳定期咳嗽、咳痰，气短等症状稳定或减轻。

【治疗原则】

25

一.急性加重期治疗（1）抗感染治疗：控制感染是治疗的关键。首选B-内酰胺

类抗生素，如对此类药物过敏，次选大环内酯类抗生素和喳诺酮类抗菌药物。如

培养出致病菌，按药敏试验结果选用抗生素。（2）祛痰、止咳、平喘：以祛痰为

主，选用盐酸氨澳索，浪己新等。以干咳症状为主者，可使用镇咳药物，如右美

沙芬，那可丁或其合剂等。有喘息症状者，可加用解痉平喘药，如B2受体激动

剂，糖皮质激素等。（3）给氧：对低氧血症者，应吸氧。

二.稳定期治疗：主要治疗目的是减轻症状，阻止病情发展，缓解肺功能下降，

改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，减少死亡率。可根据病情，给予

支气管舒张剂，糖皮质激素及长期家庭氧疗。

【护理】

一、一般护理（1）休息与活动疾病早期，视病情安排适当活动，以不感到

疲劳，病情不加重为宜，急性加重期病人，宜卧床休息，协助采取舒适体位。（2）

饮食护理宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，少食多餐，避免餐后平卧，

有利于消化。（3）氧疗护理呼吸困难伴低氧血症者，采用鼻导管持续低流量、

低浓度吸氧，氧流量02L/min,避免吸入氧浓度过高而引起或加重二氧化碳储

留。

二、病情观察观察患者咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，密切观察患者痰液的颜

色，性状，量以及咳痰是否通畅。监测水、电解质及酸碱平衡状况，进行动脉血

气分析。

三、用药护理遵医嘱给予抗感染药物，支气管舒张剂，祛痰药物，注意观察药

物疗效及不良反应。

四、呼吸功能训练COPD病人在疾病恢复期，应指导病人进行呼吸功能训练，

如缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸等，以加强胸，膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸

功能。对缩唇呼吸和腹式呼吸，每日训练三到四次每日重复八到十次。

（1）缩唇呼吸通过缩唇形成的微弱阻力，延长呼气时间，增加气道压力，延缓

气道塌陷。嘱病人闭口经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。

吸气与呼气时间比为1：2或1:3;缩唇大小程度与呼气流量以能使距口唇15~20cm

处，与口唇等高水平的蜡烛火焰随气流倾斜，又不至于熄灭。

（2）膈式或腹式呼吸病人取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上

26

腹部。用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松驰，腹部凸出，用手能感到

腹部向上抬起;呼气时经口呼出，腹肌收缩，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动

肺部气体排出，用手能感到腹部下凹。

五、健康教育。

(1)疾病知识指导向患者及家属讲解慢阻肺相关知识，指导患者避免各种可使

病情加重的因素,劝导患者戒烟,避免粉尘和刺激性气体吸入，保持居室空气新鲜,

发生上呼吸道感染时，应积极治疗。

(2)家庭氧疗指导患者及家属家庭氧疗的方法，氧疗装置的清洁、消毒、更换

等;注意用氧安全，做到四防“防火、防油、防热、防震”；了解氧疗的目的、必

要性和注意事项。

(3)心理指导指导患者保持心情舒畅，以积极的心态对待疾病，多进行有益身心

愉悦的活动，以分散注意力,缓解焦虑

(4)其他教会患者自