抗菌药物临床应用实施细则

抗菌药物临床应用实施细则（2009年版）一、抗菌药物分级管理制度（一）分级原则根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三级。1.非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药影响较小、价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响等某方面存在局限性，且价格较贵的抗菌药物。3.特殊使用抗菌药物：不良反应明显；不宜随意使用或需倍加保护以免细菌过快产生耐药而致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；价格昂贵的药品。（二）分级管理1.抗菌药物的选用应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》中第一部分“抗菌药物临床应用基本原则”。轻度及局部感染首选非限制使用抗菌药；严重感染或根据药敏结果选用限制使用抗菌药；特殊使用抗菌药严格控制，围手术期用抗菌药依据下述“围手术期抗菌药物应用方案”，制定本专业围手术期预防用药方案，经院感及药事委员会讨论通过后执行。2.临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物；主治医师以上医师可根据诊断和患者病情开具限制使用抗菌药物；特殊使用抗菌药使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下主治医生可越权使用一天。3.各科室按上述原则具体制定每位临床医生所能使用抗菌药物的级别。（三）抗菌药物分线表（2009年版）分类非限制使用(一线)限制使用(二线)特殊使用(三线)青霉素类青霉素氨苄西林羟氨苄西林阿莫西林哌拉西林羧苄西林苯唑西林氯唑西林苄星青霉素氨苄西林舒巴坦阿洛西林美洛西林氨氯西林美洛西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸头孢菌素类头孢氨苄复方头孢羟氨苄头孢氨苄甲氧苄啶头孢唑林头孢噻肟头孢拉定头孢噻吩头孢硫脒头孢克罗头孢哌酮头孢他啶头孢曲松头孢他美酯头孢替唑头孢呋辛头孢替胺头孢克肟头孢哌酮舒巴坦头孢尼西头孢美唑头孢吡肟头孢匹罗头孢匹胺头孢唑肟头孢米诺头孢曲松舒巴坦头孢噻肟舒巴坦头孢噻利氨基糖苷类奈替米星庆大霉素阿米卡星大环内脂类红霉素琥乙红霉素乙酰螺旋霉素乙酰麦迪霉素交沙霉素克拉霉素阿奇霉素罗红霉素吉他霉素地红霉素氟喹诺酮类吡哌酸诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星培氟沙星洛美沙星氟罗沙星加替沙星呋喃类呋喃妥因呋喃唑酮磺胺类coSMZ柳氮磺胺吡啶黄胺嘧啶钠注射液抗结核药利福平异烟肼吡嗪酰胺乙胺丁醇其它类林可霉素土霉素甲硝唑氯霉素四环素片克林霉素奥硝唑替硝唑氨曲南亚安培南/西司他丁万古霉素替考拉宁多粘菌素米诺环素替加环素美洛培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南朵利培南去甲基万古霉素利奈唑烷抗真菌制霉菌素大蒜素氟康唑伊曲康唑（口服、注射）卡泊芬净米卡芬净伏利康唑（口服剂、注射剂）两性霉素B含脂制剂二、抗菌药物临床使用监管措施（一）成立抗菌药物督查小组：由医务科组织院感办、药剂科、医保办组成联合督查小组，每月进行一次专项督查。小组职责：1.对医务人员进行有针对性的合理应用抗菌药物培训教育；2.及时反馈抗菌药物临床应用调查存在问题；3.督查临床科室制定的“本科抗菌药物应用方案”执行情况；4.监督检查本《细则》执行情况；5.收集整理抗菌药物合理应用存在问题、建议、意见及改进措施等，提交给药事及院感委员会讨论。(二)督查处理：1.对不规范用药案例在科主任例会、院周会上通报。2.下列情况免个人绩效工资：（1）有条件做病原培养而未做；（2）未按预警要求选用抗菌药物；（3）氟喹诺酮类药物选择严重违规。3.下列情况发生的费用从个人绩效工资中扣除：（1）越权或超线应用抗菌药；（2）术后用药天数超过方案天数（无变异）；（3）预防用药选择的药物品种超过方案。4.对严重违规者按《医疗质量管理办法》处理。二、手术预防性抗菌药物应用管理制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》及各级相关要求，结合我院工作实际，制订以下手术预防用抗菌药物管理制度。一、预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染、污染或者严重污染-感染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、手术预防用药的基本原则根据手术是否有污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物：1、清洁手术：手术为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术等；（3）异物植入手术，如人工椎间盘植入术、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4、严重污染-感染：手术前已形成感染者，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。三、预防用药的选择及给药方法（一）用药选择1、选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌氧菌药物。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。2、病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。3、下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。（二）给药方法1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min-2h内开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达7-8h