胰腺炎诊疗规范

胰腺炎诊疗规范急性胰腺炎可分为急性单纯性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。【诊断标准】1．病史发病前常有暴饮暴食、进油腻饮食、酗酒或药物服用史或有胆石症病史。2．症状（1）腹痛：多为上腹剑突下持续性痛，可放射到腰部及左、右肩部，腰部可呈束带样疼痛。（2）恶心，呕吐一般较频繁，吐后腹痛不缓解。（3）腹胀常伴有停止排气排便。（4）全身症状可有轻度发热，重症胰腺炎可有高热和心动过速，呼吸急促等表现。3．主要体征（1）皮肤、巩膜可伴有黄染。（2）合并出血性胰腺炎者，脐部或腰背部皮肤有时可出现青紫瘢、水肿和压痛。（3）水肿型胰腺炎血压、脉搏、呼吸多无变化，在出血坏死性胰腺炎时可有血压下降、脉搏及呼吸加快，重症病人可出现肌紧张和反跳痛，移动性浊音可阳性。（4）上腹剑突下或偏左有压痛，重症病人可出现肌紧张和反跳痛，移动性浊音可阳性，肠鸣音减弱或消失，腮腺或睾丸可有压痛。4．化验检查（1）血和尿淀粉酶增高，但增高的程度与病变的程度不成比例。（2）白细胞计数可有不同程度的增高。（3）有条件时，测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋白A2（apo-A2）以及C-反应蛋白有助于胰腺坏死的诊断。5．特殊检查（1）B超检查：了解有无肝内外胆管扩张，胆囊肿大和结石，胰腺是否肿大及其周围渗液范围或脓肿形成。可见横结肠、胃等充气扩张，或有左侧膈肌上升，左下胸腔积液。（2）腹部X线平片：可见横结肠、胃等充气扩张，或有左侧膈肌上升，左下胸腔积液等。（3）CT检查：了解胰腺肿大情况，周围渗出情况及有无脓肿或囊肿形成。6．腹腔穿刺腹部叩诊有移动性浊音时，在右/左下腹常可抽出血性液体，淀粉酶测定升高，对诊断有重要意义。【治疗原则】一经诊断急性胰腺炎或高度怀疑本病时，应先采用非手术疗法，重型急性胰腺炎则需要积极的支持治疗或手术处理。1．非手术疗法（1）持续吸氧，禁食及胃肠减压。（2）防治休克并纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（3）营养支持：应用全胃肠道外营养，适当补充钙剂。有高血糖者，应用胰岛素。（4）监测血流动力学，心肺肾功能，严重呼吸功能不全时，应行呼吸机支持治疗。（5）应用抗生素：重型胰腺炎诊断确立后立即使用，持续10～14天，如感染确定，最好根据穿刺培养和药敏试验结果调整用药。（6）应用抑制胰酶分泌药物。（7）其他药物治疗：诊断明确后可用哌替啶等镇痛，严密监护下必要时使用冬眠合剂。可使用激素，原则为剂量大，应用时间短。有抽搐症状者可使用10%葡萄糖酸钙。应用抗酸药预防应激性溃疡。（8）可在CT或B超介导下行套管针引流和腹腔灌洗。2．手术治疗（1）适应证：①坏死性胰腺炎的诊断尚不明确，又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者；②出血坏死性胰腺炎经非手术治疗后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者；③胆源性胰腺炎，如蛔虫钻人胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。（2）术式选择：①胰腺包膜切开和胰床引流。②坏死组织清除并胰床引流。③合并胆管疾病的相关手术。④规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部切除或胰颈切除，胰腺切除区放置引流。⑤附加手术：胃造瘘术；空肠造瘘术；坏死结肠切除术等。根据患者的全身情况，病灶的范围与发展程度，技术条件，选择适当的手术方式。探查要全面，尽量避免遗漏病灶，探查和清除坏死组织应保护好周围血管和脏器。清除物应送病理检查及细菌培养和药敏试验。（3）术后处理：1）监护治疗。2）维持水电解质平衡，适当输血及血浆。3）营养支持应用全胃肠道外营养，待肠鸣饭恢复后逐渐经空肠造口管用要素饮食行肠内营养。手术2周后，一般可过度到经口饮食。4）注意防止呼吸、肝、肾功能衰竭，并注意腹腔内大出血以及消化道瘘，一旦发生，做相应处理。5）每日查血钾，钠，氯，钙，磷，血糖及动脉血气分析，还应做腹腔液淀粉酶测定以及细菌培养和药敏试验，直至病情稳定。6）定期作CT检查，了解病情发展趋势，及时发现新的坏死或（和）感染病灶。7）术后并发症的处理：①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：详见相关章节。②应激性溃疡：除做急性胃粘膜病的内科处理外，同时应加强原发病的治疗及控制继发感染。用奥美拉唑（omeprazole）等抑制胃酸分泌药物。少数经积极保守治疗无效并持续大量出血应激性溃疡限于胃部者，可考虑做全胃切除术治疗，但应严格掌握适应证。③继发性腹腔内出血：一股需紧急手术止血。④消化道