《循证医学》第六章系统评价

第六章系统评价Sachett教授的调查：一周内读文献时间内科医师≤90min

高年住院医师15%~40%未阅读多数喜阅读医学文献综述SR可为某一领域、专业提供大量新信息和新知识SR的出现是临床医学发展史上重要的里程碑系统评价（(systematicreview,SR)概述概念系统评价是一种严格评价文献方法，即针对某一具体临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集已发表或未发表临床研究结果，筛选出符合质标准的文献，并进行定性分析或定量合成，获得较为可靠结论。

科学性、时效性、针对性Cochrane协作网目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组、有对照临床试验所有结果，并使其实现电子化，其评论文章摘要在全球网页上可以查到。网址：http://http:///

迄今为止进行SR最大的国际性合作组织Cochrane系统评价是指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所做的系统评价。Cochrane系统评价具有严格的、系统的、统一的研究方法，有着严格的质量控制措施，因而国际公认Cochrane系统评价的质量比普通的系统评价的质量更高。具有严格、明确的方法并不断更新是Cochrane系统评价的特点。Cochrane协作网（1）有完善的原始研究资料库提供资料（2）对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准（3）有不断更新的统一工作手册（4）各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学（5）有完善的系统评价培训体系（6）有健全的审稿和编辑系统进行质量把关（7）由权威统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究（8）有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应（9）不断更新，新证据发表后及时再版Cochrane系统评价是EBM中最高质量的证据文献综述系统评价Meta-分析文献综述、系统评价、meta分析三者关系系统性评价meta分析可是定性的，也可以是定量的，将多个临床研究按预定方法和标准进行合成，得出综合结论并定期更新一种统计分析方法，将多个独立、可合成的临床研究综合起来，作定量分析整个过程非常明确，具独特优点：良好重复性并不能保证其结论的真实性和可靠性SR和meta分析比较SR和传统文献综述比较特征传统文献综述系统评价研究的问题范围常广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文献的选择常未说明，有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价方法不统一有严格的评价方法结果的合成多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据多遵循研究依据结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新二、系统评价基本方法基本步骤：提出要解决问题制定研究计划检索原始文献选择文献评价文献质量收集数据分析数据和报告结果解释系统评价结果更新系统评价有对照临床试验研究系统评价科学性、临床意义，符合FINER标准F:可行性（feasible)I:有趣（interesting)N:新颖（novel)E:符合伦理（ethical)R:有意义（relevant)问题的构成要素：简明、准确、具体研究对象(P)干预类型(I)对照措施(C)评价的结局(O)步骤1、提出“焦点”问题步骤1、提出“焦点”问题问题例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗2b.所考虑的对照治疗?…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较……3.最重要的疗效结果是什么?…..控制症状和预防长期的肺损害?"“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"步骤2:制定研究计划1.题目2.背景需要解决的问题所选题目临床意义，重要性以往系统评价、是否存有争议检索相关原始研究选择合格原始研究（纳入标准）收集原始研究数据统计分析3.方法步骤3:检索原始文献制定检索策略检索方法数据库主题词研究类型1.全面、系统检索2.重复结果包括所有可能资源(不仅限于标准期刊还有未发表资料)所有语言-而不仅仅是英文尽可能获取全文策略应用从一个信息量最丰富数据库入手电子数据库手工检索(参考文献,会议资料)个人交流步骤4:选择文献①研究设计方案②研究对象③干预措施或暴露因素④主要研究结果⑤对照⑥随机化⑦盲法⑧样本量随诊率随诊时间⑨研究年代⑩研究多次发表筛选步骤：纳入、排除标准：初筛阅读全文与作者联系收集的文献阅读题目、摘要排除可能合格的文献阅读全文排除不肯定纳入与作者联系排除纳入选择文献的基本步骤步骤5:评价文献质量文献质量：

内部真实性该研究结果是否真实可靠？外部的真实性是否有推广价值，能否应用于临床病人？内部的真实性研究方法的科学性临床试验中的误差：随机误差、系统误差系统误差即是偏倚选择偏倚测量偏倚混杂偏倚随访偏倚偏倚来源选择性偏倚研究对象选择与分配干预组对照组接受干预措施接受对照措施随访偏倚实施偏倚随访研究对象测量研究结果报告研究结果测量偏倚报告偏倚临床试验流程随机化分配标准化和盲法统计处理和意向性治疗分析盲法外部真实性实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境取决于纳入试验研究对象的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局质量评估应包括试验的外部真实性如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义步骤5:评价文献质量偏倚种类和来源研究质量随机化盲法（双盲、单盲、开放性）均衡性 随访：病例是否完整分析方法质量评分－量表、清单运用质量评价量表进行评估（Jadad量表）分值越高，文献质量越高，在SR中权重越大Cochrane协作网风险偏倚评价工具1、随机分配方法2、分配方案隐藏3、盲法4、结果数据完整性5、选择性报告研究结果6、其他偏倚来源详细描述产生随机分配序列的方法，以助于评估能否产生组间可比性详细描述隐藏随机分配序列的方法，以助于判断干预措施分配情况是否可以预知描述对受试者或实验人员实施盲法的方法，以防止他们知道受试者接受的干预措施。提供判断盲法是否成功的相关信息。报告每个主要结局指标的数据完整性，包括失访和退出的数据。明确是否报告失访/退出、每组人数、失访/退出原因。描述选择性报告结果的可能性及情况。除以上5各方面，是否存在其他引起偏倚的因素？有无响应控制方法。随机分配序列的产生是否正确分配方案隐藏是否完善盲法是否完善结果数据是否完整研究报告是否提示无选择性报告结果研究是否存在引起高度偏倚风险的其他因素。评价条目评价内容描述作者判断对文献质量进行评价的意义：可作为是否纳入研究的标准；用于解释研究结果间的差异性(异质性)；用于敏感性分析；作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重步骤5:评价文献质量步骤6:收集数据制定表格一般资料入选标准、重要临床特征、方法、结果可靠性：两人以上评价、一致性检验步骤7:分析数据和报告结果定量分析异质性检验Meta分析敏感性分析定性分析:采用描述的方法，将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释。论证强度实用性经济学意义未来医学研