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附件2（医院）省级区域医疗中心建设项目申报表申报医院名称：单位联系人：联系电话：电子邮箱：省（区、市）发展改革委省（区、市）卫生健康委2020年月日一、申报项目基本情况医院名称和等级省属□地市属□项目名称建设内容医学装备配置□信息化建设□科研平台建设□业务用房改扩建□二、医院基本情况医院等级医院类别综合□专科□医院地址法人代表联系电话邮政编码传真号码编制床位数（张）省级区域卫生规划确定的床位规模（张）年门诊人次（人次）床均年出院人数（人/床）年出院人数（人）病床使用率（%）平均住院日（日）甲级病案率（%）三四级手术病例数（例）三四级手术病例数占全部手术病例比例（%）卫生技术人员数(人)高级职称人数(人)业务用房建筑面积(m²)其中危房面积(m²)具有完备的专科体系（综合医院）是□否□重点专科建设情况国家临床重点专科：个省级临床重点专科：个远程医疗开展情况对接三级医院数（所）名单附后对接二级医院个数（所）名单附后对接一级医院个数（所）名单附后对接基层医疗卫生个数（所）名单附后医联体建设情况是否建立是□否□对接医院数量（所）专科联盟建设情况是否建立是□否□对接医院数量（所）三、科研和人才培养能力近3年承担临床科研情况国家级数量（个）课题经费(万元)省级数量（个）课题经费(万元)近3年承担或负责专业领域指南、共识或行业标准制定工作情况牵头数量（个）参编数量（个）近3年临床型科研项目获得奖励情况国家级（个）省部级（个）近3年内主办学术会议情况国际性（项）全国性（项）省级（项）近3年新技术培训情况开办次数（次）累计培训（人次）省部级及以上继续教育项目数（个）近3年获得省部级及以上人才数（人）近3年国家一级学会任职全国委员以上人数（人）高级职称临床专业技术人员数（人）医师研究生学历比例住院医师规范化培训基地是□否□年均培养人数（人）硕士生培养点是□否□近3年硕士生毕业人数（人）博士生培养点是□否□近3年博士生毕业人数（人）四、省级区域医疗中心建设的需求和计划医院根据实际情况，围绕本方案确定的建设内容和要求阐述。五、预期建设成效六、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。法定代表人（签字）：

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