护理风险评估制度

危重护理(Li)风险评估、安全护理(Li)制度及措施

第一页，共四十八页。内(Nei)容护理评估制度危重患者风险评估制度围手术期评估制度患者坠床与跌倒防范制度压疮风险评估与报告制度管道脱落防范管理制度身体保护性约束具使用管理制度转运患者护理工作流程、转运评估单第二页，共四十八页。护理评(Ping)估制度一、初次评估（一）责任护士在患者入院后24小时内完成住院患者首次护理评估。（二）入院患者，护士按《压疮危险因素评估及质量管理评价表》评估皮肤情况。（三）入院患者同时进行跌倒/坠床风险的评估，高风险患者床边悬挂警示标识。（四）入院或手术患者凡留置有管道的需在本班内进行管道滑脱风险的评估，并在床头挂警示标识。（五）鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。

第三页，共四十八页。二、再次评估（一）护士(Shi)对病危、病重患者入院后或下达病危、病重后24小时内进行评估及记录，病情变化随时评估及记录。（二）围术期患者，手术前、手术日、手术后进行评估、记录。（三）在下列情况下，需要对患者及时评估及记录，评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。三、本制度制定日期为2016年7月5日，生效日期为2016年7月15日。第四页，共四十八页。危重患者(Zhe)风险评估制度一、护士对病危、病重患者入院后或下达病危、病重后24小时内进行风险评估，病情变化随时评估。二、评估危重患者有无压疮、跌倒、坠床、烫伤、误吸、管道滑脱等危险因素，对有风险者及时放置警示标识并采取积极有效的措施。三、加强护士培训，提高对危重患者风险评估及识别能力。四、经常巡视患者，为有压疮、跌倒、坠床、烫伤、误吸、管道滑脱等危险因素患者提供及时的护理服务。五、对危重患者进行基础护理、监护、转运、治疗、抢救时做好安全防范，确保患者安全。六、本制度制定日期为2013年4月15日，生效日期为2013年4月18日。

附：《危重患者风险评估单》

第五页，共四十八页。围手术期评(Ping)估制度一、凡需手术治疗的病人，及时完善手术前的各项检查，做好护理评估并记录。二、手术前一天为患者做好术前准备，告知术前、术后注意事项，填写术前核查表，妥善固定好识别用的腕带，标识的信息准确无误。三、手术时间安排后，手术室护士要做好术前访视。四、手术室护士在接诊时与病房护士共同核对配戴标识有患者身份识别信息的腕带（科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、血型(手术、输血患者必填)）、手术部位、手术房间等。手术开始前与主管医生、麻醉医师共同再次核对病人姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术部位、手术房间等并做好记录。第六页，共四十八页。五、术中严格执行护理技术操作规程并做好记录。六、手术结束后，巡回护士应对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向。七、病人送至病房后，病房护士、巡回护士共同核对病人床号、住院号、姓名、性别(Bie)、诊断、手术部位、麻醉方式，接送双方在《围手术期评估及手术核查记录单》上签字。八、术后病区护士要及时完成护理评估及记录并做好床头交接班。九、本制度制定日期为2016年7月5日，生效日期为2016年7月15日。附：《围手术期评估及手术核查记录单》第七页，共四十八页。患者(Zhe)坠床与跌倒防范制度一、护理部—护士长将患者跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行患者跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。二、新入院病人、转入病人，责任护士在本班内根据跌倒/坠床危险因素进行评估，对存在有危险因素的患者填写《患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表》，住院患者出现跌倒/坠床风险因素时责任护士即刻评估。成人评估总分≥4分的高危病人、14岁以下评估总分≥12分的高危患儿，每周至少评估一次，并采取预防措施并告知患者或家属，床头挂“预防跌倒/坠床”警示标识等。第八页，共四十八页。三、对高危患者重点防护：儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。四、经常巡视(Shi)患者，为有跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。五、认真做好健康教育，提高患者自我防范意识。对只能/可在床上活动的患者嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知患者勿做突然体位变化的动作，以免体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。第九页，共四十八页。六、病区与总务、设备等后勤支持系统共同维护病室环境安全，保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施安全性及功能良好。七、一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，立即报告并与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交接班，填写《护理不良事件上报登记表》报护理部。八、本制度制定日期为2016年7月5日，生效日期为2016年7月15日。附《住院患者跌倒/坠床风险评估、预(Yu)防措施记录表》《住院患儿跌倒/坠床风险评估、预防措施记录表》第十页，共四十八页。护理记录书写说明：凡跌倒/坠床评估达高危的（成人评估总分≥4分的高危病人、14岁以下评估总分≥12分的高危患儿）应在护理记录中记录。如跌倒/坠床评估12分，已采取相应防护措施，同时床头悬挂警示标识，并已告知患者/家属相关注意事项。如患者跌倒/坠床再次评估总分已不达高危，在护理记录中要(Yao)有记录。如跌倒/坠床评估3分。第十一页，共四十八页。患者坠床与跌倒报告及伤(Shang)情认定制度一、一旦患者不慎坠床或跌倒，值班护士应立即赶到患者身边，迅速查看伤情，初步判断有无危及生命的症状及体征，同时通知值班医生到场处理。二、医生到场后，配合医生对患者进行检查、处置，正确执行医嘱。三、发生坠床或跌倒后，根据伤情立即报告护士长，护士长再根据具体情况上报护理部。四、严密观察患者病情变化，及时报告、准确记录。第十二页，共四十八页。附：伤(Shang)情伤(Shang)害程度划分（一）伤害程度1级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需縫合之皮肤小撕裂伤等。（二）伤害程度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度如扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。（三）伤害程度3级：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。四、本制度修订日期为2013年4月1日，生效日期为2013年4月10日。

第十三页，共四十八页。患者发生坠床或跌倒处置及报告流(Liu)程一、患者不慎坠床/跌倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。二、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸、判断意识等。三、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。四、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。五、遵医嘱开始必要的检查及治疗。六、向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。七、协助医生通知患者家属。八、认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程，填写《护理不良事件报告表》，24小时内科室护士长将登记表交护理部。九、本预案修订日期为2013年5月10日，生效日期为2013年5月14日。第十四页，共四十八页。二甲条款3.7.2.1有患者跌倒、坠(Zhui)床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程B1患者跌倒、坠床等意外事件报告处置流程知晓率≥90%第十五页，共四十八页。第十六页，共四十八页。压(Ya)疮风险评估与报告制度一、对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后责任护士在本班内填写《患者压疮危险因素评估及质量管理评价表》进行首次评估，以筛查高危人群进行重点干预评分分值≤12分为高度危险；13－14分为中度危险；15－16分轻度危险。评分≤12分，提示高度危险，责任护士每天对病人进行追踪评估１次，符合难免压疮的患者填写《难免压疮危险申报表》上报科室护士长，告知患者/家属，并做好护理措施及护理记录。第十七页，共四十八页。二、转入压疮高(Gao)危病人、住院病人病情变化、手术病人手术时间超过4小时，责任护士填写《患者压疮危险因素评估及质量管理评价表》进行动态评分，上报科室护士长并给予护理措施，根据病情变化作好护理记录。三、对院外带入压疮或院内发生压疮的病人，护士须及时填写《带入/院内发生压疮危险因素评估及质量管理评价表》，报告病区护士长。护士长或指定负责人应立即组织护士采取有效的治疗、护理措施，密切观察压疮变化，准确、动态记录于患者护理记录单上，同时提出病区意见并签名，评价表在24小时内上报护理部。对带入及院内发生压疮患者，要求发生时、病情变化时、压疮愈合时进行预见性评估。第十八页，共四十八页。四、对于院内发生的压疮，当事人或发现者(Zhe)应立即报告护士长，护士长24小时内报告护理部，并完成书面汇报。（如遇节假日，节假日结束后的第一个工作日内完成书面汇报）。护理部对院内发生的压疮要及时进行评价、指导、监控和记录。五、病人转科时，要求将病人皮肤情况如实记录在转科交接护理记录单及转科交接登记本中，并重点交班给所转科室。如原科室已进行预见难免压疮危险性评估并上报,要求转出科室将病人《压疮危险因素评估及质量管理评价表》等一并转给转入科室，由转入科室继续完成对该病人追踪评估记录。

第十九页，共四十八页。六、难免压疮申报条件：基本条件+其他条件2项及2项以上。（一）基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。（二）其他条件：并存(Cun)高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。第二十页，共四十八页。七、难免压疮申报程序：责任护士填写《难免压疮危险申报表》，告知患者家属，病区护士长签字后上报护理部，护理部现场评估确认为难免压疮，对潜在护理问题提出注意事项并给予指导。八、护士长每月填写压疮统计上报表，将出院、转科或死亡患者《难免压疮危险申报表》、《带入/院内发(Fa)生压疮危险因素评估及质量管理评价表》及时交至护理部。第二十一页，共四十八页。九、压疮质量追踪评估记录要求。（一）《压疮危险因素评估及质量管理评价表》质量追踪记录要求。1．经Braden（布雷登）评分表评分后，分值≤12分的高度危险病人，责任护士每天对病人追踪评估１次；轻、中度危险病人，每周对病人追踪评估1次。2．如皮肤有(You)特殊变化则随时评估记录。（二）带入／院内发生压疮患者追踪护理记录要求。1．对病重、危重患者，护士在患者护理记录单上每天记录压疮进展及护理措施落实情况，如压疮出现变化则随时记录。2．对一般患者，护士在患者护理记录单每周记录二次压疮进展及护理措施落实情况，如压疮出现变化则随时记录。第二十二页，共四十八页。压疮风险评估(Gu)与报告流程第二十三页，共四十八页。附：《压疮危险因素评估及质量(Liang)管理评价表》《难免压疮危险申报表》《带入/院内发生压疮危险因素评估及质量管理评价表》第二十四页，共四十八页。其他说明：院外带入压疮、院内发生压疮的住院患者，均需在床头悬挂防压疮警示标识，目的是为避免其他部位(Wei)再次发生压疮第二十五页，共四十八页。管道脱(Tuo)落防范管理制度一、护理部一护士长将患者管道脱落防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行患者管道脱落的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。二、住院期间应及时评估患者管道脱落的危险因素；做好各类管道的检查及效果评估。凡留置有管道或新置入管道的住院、转科病人，责任护士应在本班内完成《患者管道滑脫危险因素评估及预防措施记录表》的评估、填写，并在床头挂“预防管道滑脱”警示标识，并采取预防措施，同时要告知患者或家属；评分分值越高，导管滑脱的危险性越高。第二十六页，共四十八页。三、对高危患者重点防护：意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。四、向患者及家属说明各种管道使用的目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。五、各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，不妨碍患者活动。六、经常巡视患者，为有管道脱落危险因素的患者，提供及时的护理服务。七、做好健康教育，让病人重视对管道的保护，防止滑脱，避免过多活动，防止意外创伤，不要牵拉管道，注意睡眠姿(Zi)势、翻身动作，下床、走动时随时注意保护避免受压、扭曲、脱出。第二十七页，共四十八页。八、患者一旦发生管道滑脱意外事件后，护士立即通知医生，根据医嘱(Zhu)及时进行相关处理，及时准确记录管道滑脱的经过及处理过程，记录病情变化，做好交接班，及时填写《护理不良事件上报登记表》上报护理部九、本制度制定日期为2016年7月5日，生效日期为2016年7月15日。附《患者管道滑脫危险因素评估及预防措施记录表》第二十八页，共四十八页。填表说明：1.凡留置有管道或新置入管道的住院、转科病人，责任护士在本班内完成评估、填写，并在床头挂“预防管道滑脱”警示标识，同时采取预防措施，要告知患者或家属。

2.分(Fen)值越高，导管滑脱的危险性越高。评分(Fen)8～10分，提示有发生导管滑脱的危险，需每周评估一次；评分＞10分，提示随时有发生导管滑脱危险，每日评估一次，并落实相关护理措施；评分≥8分需患者/家属签名。3.患者发生管道滑脱意外事件后，及时填写《护理不良事件上报登记表》上报护理部。第二十九页，共四十八页。身体保护性约束具使用管(Guan)理制度一、实施保护性约束原则：（一）医护人员尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征，当患者自主选择的自由和医疗安全的需要发生冲突时，应考虑两者之间的平衡找到最佳解决方案，以便提供最优质的服务。（二）身体约束不能作为常规手段，只有在病人临床必须使用约束时才能实行。（三）进行身体约束必须是对患者最少伤害，安全又能达到最好效果。（四）必须由医生或护士对患者进行反复评估后，才能对患者使用约束具，以后至少由责任护士每8小时评估患者一次。

第三十页，共四十八页。二、身体保护性约束指征：（一）对患者实(Shi)施约束必须严格掌握指征，并在使用其它帮助性措施无效的情况下才可以使用。（二）严重认知障碍或身体功能障碍的患者（三）认知障碍的患者使用医疗设备如监护仪、气管插管、血管内留置针等。（四）手术后精神紊乱，影响治疗护理工作正常进行的患者。第三十一页，共四十八页。三、约束流程：（一）告知、知情同意、患者/亲属签字：医生或责任护士告知约束目的、如果患者完全清醒，其本人同意是先决条件，如果患者为非完全清醒者，由患者家属签字。如能做到告知充分并且取得患者及家属的“双重同意”，是我们使用保护性约束措施的最佳状态。（二）实施约束：根据患者具体情况选择合适(Shi)的约束工具、合适(Shi)的约束部位。（三）记录：责任护士必须在护理记录中记录下身体约束使用的原因，约束具使用情况：如约束类型、部位、开始时间。（四）当需要约束的指征消失后，及时解除约束具并记录。第三十二页，共四十八页。四、约束中的管理：（一）为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为患者提供一个安全舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。（二）观察护理及记录：①每2～4小时观察1次身体约束部位皮肤、血运、功能等情况，并(Bing)记录，烦躁病人增加观察频率。②每8小时重新评估以停止约束或减少约束的可能性。（三）正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。第三十三页，共四十八页。（四(Si)）患者出院时必须解除约束具，以免对患者造成伤害。（五）病人和约束物品必须经过反复检查，并定时松解约束，以保证约束使用的有效性。（六）被约束肢体必须定时进行按摩或被动活动（至少4小时活动一次）。（七）关爱患者，保证患者对食物、水分、排泄和舒适的需求。（八）及时向护理部报告约束相关不良事件。附：《应用保护约束告知书》《患者使用约束带观察记录表》第三十四页，共四十八页。第三十五页，共四十八页。使用保护性约束护理记录书写模板

1.患者因病情不能配合治疗(Liao)或有自伤/残行为的，需使用保护性约束，护士应有护理记录。如患者因意识障碍、烦躁不配合治疗（或预防拔管、跌倒/坠床等），经与其家属/患者沟通后同意使用保护性约束，于8：00开始，予约束带行四肢保护性约束。

2.持续使用保护性约束的患者，每天至少在护理记录中书写一次。如因患者意识障碍、烦躁，班内持续予约束带行四肢保护性约束。

3.如约束部位或约束方式改变，应在护理记录中记录。如16:00予解除双下肢约束，持续予双上肢保护性约束。

4.停止使用保护性约束应有护理记录。如20：00患者处于深昏迷状，予停止使用保护性约束。第三十六页，共四十八页。7月9日二次预评审专家提出：病人转科、转运、外出检查前均应进行评估，根据评估的结果确定护送人员、转运工具及(Ji)须携带的物品并落实。7月份我院对相关的制度进行了修订，并制订了《患者外出检查/转运前评估记录单》。8月份开始执行，一级、二级质控要进行督查。第三十七页，共四十八页。患(Huan)者外出检查护理工作流程一、医生开据特殊检查和治疗申请单后，医嘱班护士核对医嘱无误后将申请单交给科室护工与相关科室预约。二、护工预约好的检查日期时间通知责任护士，由责任护士告知患者检查项目及要求，检查日期、时间及检查注意事项；根据检查项目要求做好患者检查前各种准备工作。第三十八页，共四十八页。三、责任护士填写《患者外出检查/转运前评估记录单》，根据评估结果等级确定护送患者检查/转运的护送人员、转运工具及须携带的物品并落实。四、病危(Wei)患者外出检查必须有医生、护士护送。护工送病人外出检查时必须经病区责任护士确认，回病房时亦必须经过护士确认，以确保患者安全。五、本流程制定日期为2016年7月5日，生效日期为2016年7月15日。第三十九页，共四十八页。患者外(Wai)出检查护理工作流程第四十页，共四十八页。患(Huan)者转科护理工作流程

一、主管医生开据转科医嘱后交医嘱班护士审核确认，清点剩下的药物带到转入科室，同时停止本科室各种治疗和护理。二、当班护士与新科室联系好床位，并通知患者或家属做好转科准备。三、必要时当班护士完成转科护理记录，轻症患者填写院内患者转科交接记录单，危重患者需填写《鹿寨县人民医院危重患者转科交接护理记录单》。四、责任护士填写《患者外出检查/转运前评估记录单》，根据评估结果等级确定护送患者转运的护送人员、转运工具及须携带的物品并落实。五、按照联系的时间，护送患者转入新科室安排到床位，与责任护士进行交接。六、患者床单元按出院病人常规处理。七、本流程制定日期为2016年7月5日，生效日期为2016年7月15日。第四十一页，共四十八页。患者转科护理工(Gong)作流程第四十二页，共四十八页。转(Zhuan)科交接制度一、凡住院患者因病情需要转科者，在主管医生开具转科医嘱后,由医嘱班护士审核确认，清点剩下的药物同时停止本科室各种治疗和护理。二、责任护士电话通知转入科室，并通知患者或家属做好转科准备。三、必要时当班护士完成转科护理记录，一般患者需填写《院内病人转科交接记录单》，危重患者需填写《鹿寨县人民医院危重患者转科交接护理记录单》，清点、整理患者病历。第四