康复医学讲义：神经源性膀胱

神经源性膀胱神经源性膀胱（neurogenicbladder）是因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起的排尿功能减弱或丧失，其中包括尿道括约肌的障碍，最终表现为尿失禁或尿潴留。常见于接受康复治疗患者，使他们产生窘迫，以致中断治疗和增加死亡率，影响回归社会，所以在康复临床中必须及时确认和治疗。康复临床中小便问题容易被忽略，患者的日常生活活动不能进行，护理困难，处理不当，其生活质量严重下降。康复医学强调医护人员与患者共同处理解决膀胱控制，以提高其日常生活活动的整体能力。一、下泌尿系解剖与生理1、解剖和神经支配下泌尿道的排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱肌（逼尿肌）、膀胱颈机制、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。膀胱贮尿和排尿是在外周交感、副交感神经和躯体神经以及中枢控制下相互协调完成：①副交感神经：逼尿肌受来自骶髓2、3、4节段副交感神经支配，逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱，其兴奋即引起膀胱收缩。②交感神经：交感神经来自Ｔ11－Ｌ1-2脊髓节段，到达下腹下神经节，换元后发出节后纤维，经膀胱丛分布支配平滑肌。其末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈与近端尿道肌肉收缩，使膀胱体β肾上腺素能受体为主的逼尿肌松弛，即产生抑制排尿功能。③躯体神经：躯体神经主要来自于骶2、3、4脊神经根，组成的阴神经，其分布会阴神经支配尿道外括约肌、直肠外括约肌、尿道周围横纹肌等，引起这些括约肌收缩并维持其紧张性。2、中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受较高级脑干内的排尿中枢及大脑皮质膀胱机能表达区的调节。膀胱压力感觉（膀胱的胀满感觉）是经薄束上行达脑干及大脑皮质的膀胱机能区表达。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系传导经路内下行，达脊髓以调节排尿初级中枢。脑干内排尿中枢对脊髓的排尿反射起促进或抑制作用。当排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时脑干的排尿中枢作用为了维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。3、正常排尿膀胱和尿道括约肌产生两个完全相反功能。正常排尿步骤：膀胱充盈100ml有充盈感，达300-400ml，此时膀胱内压升高超过15cmH2O(约1.4KPa），膀胱壁的压力感受器被刺激，经盆神经内的膀胱感觉纤维将冲动传入脊髓的排尿中枢，并经薄束传至脑干的排尿中枢及大脑皮质的排尿意识控制中枢。脊髓排尿中枢如不在大脑皮质及脑干排尿中枢的抑制下，则引起盆神经传出纤维的兴奋及腹下神经的抑制，从而反射性引起逼尿肌收缩和膀胱括约肌松弛，排尿开始。二、神经源性膀胱常见病因神经源性膀胱既可是先天性的，如脊髓发育不良，也可是后天损伤或疾病所引起，常见原因如下：1、颅内损害颅内损害如血管病变（脑血管意外、动脉硬化性缺血）、颅内新生物、多发性硬化和帕金森氏病既可影响皮质中枢，也可影响上节段的传导径路。轻症通常引起无抑制性膀胱，重者往往导致反射性膀胱，。2、累及上节段传导径路的脊髓损害在脊髓排尿中枢以上的脊髓病变、上节段传导径路只有轻微受累时引起无抑制性膀胱。当所有至脊髓排尿中枢的脊髓传导径路均遭破坏时引起反射性神经源性膀胱。最常见的脊髓损害是脊髓损伤、脊髓新生物、椎间盘疾病和多发性硬化。3、马尾损害外伤和新生物使马尾受累时引起膀胱功能障碍，通常为自主性膀胱。4、脊髓后根和脊髓感觉传导路经的损害该损害往往导致低反射或无反射性膀胱，造成大容量膀胱。常见原因为糖尿病、脊髓结核痨等。5、前角细胞损害这些损害引起非收缩性膀胱。前角细胞受损往往是由于脊髓灰质炎。6、药物副作用各种不同药物对植物神经系统作用不同，可导致膀胱功能障碍。三环抗抑郁剂、抗组胺和苯妥英钠均可引起排空不全。尤其是在处于排尿病理边缘患者，药物不利作用更为显著。三、神经源性膀胱的分类排便障碍分类繁多，理论上需描述神经损害的类型、临床症状、尿流动力学数据和治疗原则，但在实践中，单一分类常不能包含所有影响因素。1、传统的神经源性膀胱的分类包括感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、自主性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱。2、目前多采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能的分类方法：①根据膀胱功能的分类法可分为逼尿肌反射亢进和无反射两大类（表9-1）表9-1按膀胱功能的分类逼尿肌反射亢进逼尿肌无反射膀胱容量＜300ml＞300-400ml顺应性低增高稳定性不稳定稳定有无抑制性收缩没有无抑制性收缩感觉无或过敏无膀胱内压高无主动收缩无或不持久无逼尿肌能力残余尿量无或＜150ml300-400ml(或更多)②根据尿流动力学和功能的分类（表9-2）表9-2尿流动力学和功能分类失禁由膀胱引起 无抑制性收缩 容量减少 顺应性低 正常(因认知、运动等问题所引起) 由流出道引起 膀胱颈压下降 外括约肌压下降潴留 由膀胱引起 逼尿肌反射消失 容量大/顺应性高 正常(因认知、运动等问题引起) 由流出道引起 高排出压,伴低尿流率 内括约肌协调不良 外括约肌协调不良 括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)潴留和失禁 由膀胱引起,无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降3、从治疗的角度看，膀胱功能障碍类似于肢体运动功能障碍，即不仅是残留功能，同时还需协调、控制能力，对膀胱功能来说也即不仅依靠不随意的逼尿肌收缩，还要有尿道外括约肌的残留功能及其控制能力。因此，脊髓损伤后神经源性膀胱分类中还应包括能否在排尿时开放尿道外括约肌。通常可通过①对残存大脑脊髓通路来进行随意控制；②通过采取各种刺激，以使在脊髓水平产生尿道外括约肌协同反射性开放；③如上述２项均不可能时，能否用具有正常功能的手进行自我间断导尿来达到。Yeong等（1994）对此提出了脊髓损伤患者神经源性膀胱的四型分类：Ｃ型在排尿过程中具备大脑控制下的不随意放松尿道外括约肌能力，常见于不完全性脊髓损伤，如半切综合症和中央索综合症。EMG检测可发现尿道外括约肌随意收缩和放松，几乎所有具备肛门括约肌随意收缩与放松和单侧或双侧脚趾随意运动的患者的逼尿肌和括约肌均具有协调功能，这类膀胱有望恢复正常功能。Ｓ型约10-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌的皮质控制能力，可采用Crede腹部挤压，用力屏气和叩击法达到协同反射性括约肌放松，尿流动力学观察可见协同逼尿肌─括约肌模式。Ｑ型此型患者多为完全性四肢瘫，无皮层控制和尿道外括约肌的脊髓协同放松，亦无正常手功能实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成，部分患者通过肛门牵张、Crede腹部手法挤压解决膀胱排空。Ｐ型此型患者丧失了尿道外括约肌的皮质和脊髓协同控制，但他们具备正常手功能可以进行导尿和肛门牵张以排空膀胱，多数完全性截瘫患者为此型。四、神经源性膀胱的处理神经源性膀胱所致排尿障碍最终治疗结果为控制或消除感染，保持或改善上泌尿系状况，使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。但并非所有以上目标均能达到。1、失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。其主要治疗原则为促进膀胱贮尿。①抑制膀胱收缩、减少感觉传入与增加膀胱容量药物治疗包括抗胆碱能制剂以减少膀胱收缩能力，如羟丁酸，10-15mg/d。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用；神经阻断或选择性骶神经根切断；行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，即定时排尿，每隔2-5d排尿间隔时间增加10-15min，直至合理的间隔时间为止。②增加膀胱出口阻力药物治疗在于增加尿道压力，使用α肾上腺素能药物和β受体激动剂。如麻黄素25-100mg/d，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/d。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。③抗利尿激素应用、外部集尿器、间歇和持续性导尿以及尿流改道术等。2、潴留型障碍该型相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛，其治疗原则在于促进膀胱排空。①增加膀胱内压与促进膀胱收缩方法包括Crede法手法治疗，用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。另外，屏气（Valsava法）可增加腹压达50cmH2O以上。为促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激后诱发排尿等。手法中以坐位、站位排尿较为有利。药物治疗中胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/d，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病、哮喘、甲亢、肠梗阻禁用。支持治疗可采用间歇或留置导尿管。电刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支，可采用经皮电刺激或直肠内刺激。②减低膀胱出口阻力主要在于解除梗阻，如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张；经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术；药物治疗采用α受体阻滞剂，如酚苄酮10-40mg/d，小剂量起始，逐渐增量，副作用为体位性低血压。四喃咪嗪（高特灵）2mg/d，主要作用降低膀胱出口压力。尿道外括约肌处理中尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用氯苯氨丁酸(baclofen)30-100mg/d。③间歇性导尿每４－６h导尿一次，或据摄入量制定，每日2-3次。膀胱容量最好在400-500ml，残余尿少于80ml时，可停止导尿或每日一次导尿方法帮助清除残余尿沉渣。可教育患者或其家属在医生的示范和指导下学习，方法为坐位下具备手功能患者肥皂洗手后，直接用清洁的手接触导尿管（男性病人注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤），可采用导尿管外部涂搽油性制剂以便顺利插入，尽量清除膀胱底部的尿沉渣。导尿管可以浸泡在新洁尔灭等无粘膜刺激的消毒制剂中，在家中也可采用煮沸消毒的方法，须因地制宜。导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。④保留导尿为术后常用的方法，但容易引起菌尿，应争取早日去除导尿管。若流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。此时要注意保持导尿管的正常方向和固定方法，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量保持足够的尿流，减少尿沉淀。集尿袋注意排空以避免造成尿液返流膀胱。同时应注意导尿管质地和粗细，最后每周应更换导尿管。⑤尿流改道常常耻骨上造瘘或回肠代膀胱。3、脊髓损伤后膀胱功能障碍：详见脊髓损伤的康复。4、儿童排尿障碍①生物反馈用于治疗儿童非神经源性学习障碍的不完全排空和括约肌协同失调。②药物治疗需强调儿童用药剂量。③过去常使用手术治疗如人工尿道括约肌，因长期使用发生并发症已不常应用。④清洁间歇导尿成功用于排空失败的儿童。尿失禁儿童可使用胆碱能药物，如羟丁酸1mg/岁，每日两次。五、神经源性膀胱合并症菌尿是排尿障碍患者常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上10-25%社区居民和25-40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。传统概念上把中段尿样本菌数多于10万称为泌尿系感染，但仍有争议，因为该值为有症状患者的检查结果，若在无症状者中则无意义。至于脓尿，约96%患者伴随感染症状，显微镜观察≥10个白细胞/mm3。泌尿系感染症状为尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。由于SCI患者膀胱感觉消失，因此，下尿道感染常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。无症状菌尿治疗标准争议颇多，是感染还仅是菌尿，当然理想应为无菌，然而还应考虑应用抗生素的副作用和细菌的抗药菌株，菌尿无症状者不需抗生素治疗，不主张预防应用抗生素。对有症状尿路感染，尿培养后即应开始口服抗生素，通常接受７天治疗程序。对有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）。明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎），治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，因此注意泌尿系感染状态的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓