处方点评管理规范解读熊宜军课件

《处方点评管理规范》及合理用药评价江西抚州市第一人民医院

临床药学室熊宜军2013.5国家发改委2010年公布：我国每年人均输液8袋，是发达国家3倍！《》

提纲一处方点评的定义与意义二基层医疗卫生机构处方点评工作方案三处方点评的管理与实施

处方点评背景及定义

2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度。

2010年卫生部文件再次下发《医院处方点评管理规范（试行）》。处方点评的定义与意义发布《医院处方点评管理规范（试行）》药物合理应用是民生工程，政府非常关注《处方管理办法》已实施3年执行力度不够卫生部2010年3月发布《处方点评管理规范（试行）》医师不缺学历、职称、知识医院缺乏对合理用药的管理制度对医师的合理用药进行点评处方（医嘱）分为合理/不合理列入医师定期考核指标体系基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案以《医院处方点评管理规范》为蓝本紧扣基层医疗机构特点适当调整工作方法与路径建立基层医疗机构处方点评统一标准细化点评工作用表充实专项处方点评内容基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案以《医院处方点评管理规范》为蓝本紧扣基层医疗机构特点适当调整工作方法与路径建立基层医疗机构处方点评统一标准细化点评工作用表充实专项处方点评内容处方点评的组织管理

药物与治疗学委员会（组）处方点评专家组处方点评工作小组

处方点评的实施具体抽样方法和抽样率门急诊抽样率：≥总处方量1‰；每月点评处方绝对数≥100张；病区医嘱单抽样率：≥1%（按出院病历计）

每月绝对数≥30份（随机）处方点评的内容1是否有用药指征2药物选用是否恰当3用法用量是否正确4联合用药是否恰当5是否重复用药6出现不良反应而未及时处理7中西药的联用是否合理8是否经济9与用药相关检查是否完善处方点评的结果合理处方不合理处方

1.不规范处方

2.用药不适宜处方

3.超常处方新形式下新的工作模式药物合理应用评价方法处方(医嘱）审核根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书籍及文献资料，对处方进行审核对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理药效拮抗、毒性相加处方(医嘱）点评评估用药的科学性和合理性药品调剂后的应用评价，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制合理用药—永恒的主题合理用药要求医生处方，适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数药师审核、调剂处方，确保安全用药护士正确执行医嘱患者良好的依从性合理用药—永恒的主题临床呼唤合理用药合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作有报道我国每年死于药源性疾病者近20万大力推动合理用药，使临床用药做到安全、有效、经济、适当，可减少60％的资源浪费和大量药害事件医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药安全合理用药四个基本要素安全药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险有效指药物产生预期的效果经济指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系适当体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等不规范处方有下列情况之一的，应当判定为不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；不规范处方（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；不规范处方四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；不规范处方（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；不规范处方十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；不规范处方（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。不适宜处方（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；不适宜处方（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。超常处方1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。内容依据《药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》背景资料合理用药，评价医疗机构医疗质量管理指标之一药事管理法律、法规、规章药品管理法麻醉和精神药品管理条例处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则麻醉/精神药品临床应用指导原则医院处方点评管理规范.卫生行政管理部门关注合理用药的措施2008-20012医院管理年检查指标2009-2012年医疗质量万里行活动重点内容抗菌药物临床应用专项整治活动要求抗菌药物临床应用专项整治活动重点合理用药需共同努力合理用药是一个系统工程需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医生药师检验师护士医师护士行政领导检验师药师系统工程用药纠纷典型案例评析《医院处方点评管理规范（试行）》第一章总则（1～4条）第二章组织管理（5～8条）第三章处方点评的实施（9～14条）第四章处方点评的结果（15～19条）第五章点评结果的应用与持续改进（20～23条）第六章监督管理（24～27条）相关因素点评者资质目前处方点评达到的共识点评内容围绕用药的合理性，主要从用药的安全性、有效性、经济性、适当性等方面进行。关注不规范处方用药不适宜处方超常预警处方问题处方（医嘱）干预措施时间及间隔处方点评工作流程示意图

A不合理用药分析B合理用药建议C向处方者反馈意见E提出下阶段工作计划D填写处方点评相关表格处方专项点评药物应用评价确定职责任务处方/医嘱的用药调查确定评价的范围与目标（需要评价的药物种类）建立药物使用评价标准、设定目标实施动态监测，收集数据并整理结果数据分析反馈结果，干预，通报（超常预警）与制定干预计划检查评估结果与后续追踪对某种疾病药物使用情况的处方点评要点熟悉标准治疗指南（STG）。掌握药物治疗管理策略，实现药物治疗达标的目的抗高血药物的处方点评口服降糖药的处方点评胰岛素制剂的处方点评……及时了解当前本医疗机构各类药物的应用模式，对于促进药物治疗管理和提高合理用药水平，具有重要的临床价值抗菌药物应用专项处方点评

处方点评对合理用药能起到积极的促进作用；能较好地对医生不合理用药进行主动干预；能有效减少药疗缺陷和医疗纠纷的发生；能为合理用药绩效考核提供数据来源；有利于在医生、药师与护士之间形成相互协调和制约的关系，实现医师与药师共同承担起合理用药的社会责任，有利于维护患者的利益；有利于医院的发展，有利于维护我国公共卫生事业发展的宗旨。体会经验分享登记点评结果基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医院病历点评工作表江西省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)处方点评结果通报门急诊处方点评结果通报住院病历点评结果通报处方常见问题1、缺项：诊断缺失或不全（诊断与用药不符），缺剂型、规格、数量。2、药名书写不规范（使用商品名、习惯用名）3、用药时间过长（门诊只能用7天，急诊3天）处方常见问题4、不合理配伍（头孢他啶、头孢孟多、头孢哌酮、头孢曲松与葡萄糖酸钙、林格液、乳酸林格等含钙溶液配伍。）5、无指征用药（慢性胃炎用静脉注射抗菌药物）处方常见问题处方常见问题处方常见问题C、注射剂有静脉用及肌肉皮下注射用之分，一定要注意注射方式是否符合药品说明。D、注意药物的给药时间、频率是否合理（青霉素类等时间依赖型宜每天多次给药；大环类酯类等浓度依赖型宜每天一次给药）E、用药剂量过大或过小

分析

感冒多为病毒感染，一般不主张使用抗生素；对症用药。改为复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒bid口服

案例1-1

选药不恰当

患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。

用药

①地高辛0.125mg，口服，每日1次；②美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日两次；③双氢克尿噻12.5mg，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。

分析

β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔为缬沙坦80mg，口服，每日1次

案例1-2

选药不恰当

王某，男，70岁，腹痛、腹泻5h，诊断为急性胃肠炎。用药①阿托品0.3mg×10用法：0.6mg口服3次/d②诺氟沙星0.2g×24用法：0.4g/次口服2次/d

分析患者为老年男性，需考虑到其肝肾功能和病理情况。改为山莨菪碱10mgprn

诺氟沙星0.2g每日2次

案例2-1

老年人用药特殊性用法、用量不合理

剂型使用不正确用药剂量不合理

给药时间不合理

阿司匹林肠溶片、康泰克胶囊、甲硝唑片剂用作栓剂、含化片口服、多酶片嚼服如多西环素、氟康唑胶囊如调血脂药辛伐他汀

男性患者，49岁，高血压。用药

将20mg硝苯地平缓释片掰开，分成10mg，口服，3次/日。

案例3-1

用法用量不合理硝苯地平缓释片10mg每日2次分析注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。

女性患者，62岁，高血压。用药

左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日两次。

案例3-2

用法用量不合理改为每日1次或加用卡托普利或缬沙坦分析左旋氨氯地平为长效制剂，每天用药一次即可，如单用疗效不佳，可与ACEI或ARB类合用。

案例3-3

用法用量不合理改为4mg或10mg规格联合用药不合理随着药学事业的发展，研制出的新药不断推向临床，临床用药的处方更趋复杂，联合用药为常见的给药方式。联合用药要考虑到各种药物的理化性质，配伍是否恰当；否则，会造成血药浓度的波动高于或低于有效的血药浓度范围，降效或未达到预期的治疗目的。另外，因各种药物都有其固有的独特作用，联合用药可产生协同作用、拮抗作用，所以作为药师除了熟悉常用药物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的不良反和禁忌证。联合用药不合理

重复用药药物配伍不当包括配伍禁忌和溶媒选用不当药物间相互拮抗药物联用加重副作用不合理的中西药联用

男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。

处方①硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；②卡托普利25毫克，口服，每日3次；③缬沙坦80毫克，口服，每日1次。

分析

钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。

案例4-1

重复用药

不必使用门急诊处方点评处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：

（增加了激素）注：有＝1无＝0；

不规范处方举例药品剂量、规格、单位书写不规范，如：

甲硝唑注射液100MLivgtttid

依那普利片5mg*3盒未使用规范药品名，如:

氨溴索注射液写成

沐舒坦注射液

曲松钠

2.0g*3支临床诊断不清或不全，如：

患者，男，67岁，临床诊断：发热患者，男，12岁，临床诊断：红眼用药不适宜举例1.患者，男，52岁，临床诊断:颈椎病

使用药物：松龄血脉康胶囊、活血止痛胶囊、颈舒颗粒血栓通注射液、西比灵胶囊、脉络宁注射液、丹参注射液谷维素片、维生素B1片2.患者，男，68岁，临床诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期

使用药物：环丙沙星注射液+二羟丙茶碱注射液+氨茶碱片氨溴索注射液+氨溴索口服液3.患者，女，29岁，临床诊断：肺炎、轻度贫血

使用药物：头孢曲松钠注射液2.0givgttqd

法莫替丁注射液20mgivgttbid

奥美拉唑注射液40mgivgtt

qd超常处方举例无正当理由超说明书用药

患者，女，62岁，临床诊断：高血压、脑血栓后遗症用药：血栓通注射液5ml*5支ivdripqd10%葡萄糖注射液250mlivdripqd医疗机构合理用药指标

1.每次就诊人均用药品种数

就诊用药总品种数每次就诊人均用药品种数

---------------

同期就诊人次释义

目的：考查用药过多的程度。

确定规则：复方药物当一种药品计算；中成药统计内；标准化的序贯疗法需制定指南。

同期：指在同一个抽样时间段或横断面上。

就诊人次：指就诊处方人次。

1个就诊处方人次在多个就诊科室开方、多张处方需合并。

统计：求均值（将处方药物总数除以就诊总人数）。2.每次就诊人均费用

（一）处方指标(Prescriptionindicators)

就诊药物总费用每次就诊人均药费＝-------------------------

同期就诊人次释义

目的：考查药费过高的程度。同期：指在同一个抽样时间段或横断面上。就诊人次：指就诊处方人次。

1个就诊处方人次多张处方的总费用。统计：求均值（就诊处方药品总费用除以就诊总人数）3.就诊使用抗菌药物的百分率

就诊使用抗菌药物人次就诊使用抗菌药物的百分率＝------------------------×100%

同期就诊总人次释义

目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。明确抗菌药物的范围。就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，只要使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次

同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，患者就诊处方的总人次。

统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。明确抗菌药物的范围监测网（门诊处方）

包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；

抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；不包括抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；。“监测网”界定的注射药物范围

疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。不包括皮试液。5.基本药物占处方用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标(indicatorsof

antimicrobialdruguse)

1.住院患者人均使用抗菌药物品种数

2.住院患者人均使用抗菌药物费用

3.住院患者使用抗菌药物的百分率

4.抗菌药物使用强度

5.抗菌药物费用占药费总额的百分率

6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率

7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率1.住院患者人均使用抗菌药物品种数

出院患者使用抗菌药物总品种数住院患者人均使用抗菌药物品种数＝----------------------------------------

同期使用抗菌药物的出院总人数释义

目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物。

出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。

同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。

明确抗菌药物的范围。

抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计。

统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使用抗菌药物的总例数2.住院患者人均使用抗菌药物费用

出院患者使用抗菌药物总费用住院患者人均使用抗菌药物费用＝-------------------------------------------

同期使用抗菌药物出院总人数释义

目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的