睡眠障碍及药物治疗策略-孙俊伟-201X.3.21完整课件

睡眠障碍sleepdisorder山西省精神卫生中心早期干预科孙俊伟1可编辑课件PPT讲者介绍孙俊伟教授副主任医师山西省精神卫生中心早期干预科主任，心理治疗师全国神志病专业学会常委、北方精神医学委员精神药理学副主任委员、山省精神科医师协会副总干事、山西省心理危机干预副队长，山西省医学会第八届精神病学专业委员会委员等。执业经历：发表影响力论文十余篇，曾在欧洲访问学习，多次参与危机干预，省、市电台、高校教学工作。咨询风格沉稳、严谨，擅长各种精神障碍，心理治疗。2可编辑课件PPT我们的睡眠？左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式右图：睡眠阶段(觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)5/12/20243可编辑课件PPT人类一生的睡眠模式5/12/20244可编辑课件PPT睡眠障碍

治疗

原因

分类

概述目录5/12/20245可编辑课件PPT一、概念睡眠障碍：指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。5/12/20246可编辑课件PPT睡眠概述

·

睡眠与觉醒是人维持生命必须的生理现象。通过睡眠可使精力和体力得到恢复。

·

一般的睡眠时间成人----7～9h

儿童需12～14h

新生儿需18～20h

老年人需5～7h

同年龄女性睡眠时间＞男性7可编辑课件PPT·

短睡眠变异睡眠长睡眠

3h9h·

睡眠多少足够？睡眠学者认为不必拘泥于每晚睡多少小时，只要睡到次日，精神旺盛，头脑清醒，办事效率高，处理问题得当，就说明睡眠巳经足够。8可编辑课件PPT·睡眠功能

1.促进脑功能的发育和发展。

2.保存脑的能量。

3.巩固记忆，提高智力。

4.促进机体生长和延缓衰老。

5.增强机体免疫功能。

6.积蓄能量、消除疲劳、恢复体力。

7.延缓衰老，健康长寿。

8.养颜护肤。

9.稳定情绪，保护机体。

10.增强免疫，防病抗病。

9可编辑课件PPT睡眠的生理和调节REMandNREM1935年Loomis等提出睡眠有几个不同的阶段及其自身的脑电活动特点。

1953年Aserinsky等发现睡眠过程中周期性地出现眼球快速运动，进而提出快速眼动睡眠（rapideyemovementsleep,REM）和非快速眼动睡眠（non-rapideyemovementsleep,NREM），从此对睡眠生理的研究进入了个崭新的阶段。10可编辑课件PPT⒈NREM，共Ⅳ期

I期：开始入睡脑电图上α指数减少，节律变慢，低电压活动增多。眼球有缓慢的浮动。这期在受刺激后很易醒转。

Ⅱ期：浅睡阶段，脑电图上出现睡眠纺锤和K-综合波。眼球浮动基本消失，下颏肌电图显示波幅明显低于清醒状态，逐渐出现慢波。

Ⅲ期：进入深睡，脑电图上漫波增多，为75~200μυ，0.5～3Hz的δ波，占20％～50％。眼球浮动消失。下颏肌电图波幅降低。11可编辑课件PPT

Ⅳ期：基本上同Ⅲ期，但脑电图上δ波占50％以上。

⒉REM

较特殊的睡眠状态，大脑活化程度和各项生理指标与清醒状态相似。其特点为双眼球作快速来回往返运动。脑电图上显示不同节律的低波幅非同步的波形。很像清醒期。肌电图则显示肌张力明显低下。

12可编辑课件PPT清醒REMNREM清醒3.睡眠顺序13可编辑课件PPT4.睡眠各期时间入睡REM（15~20min）NREM（60~70min）20％～25%

4-6个周期75％～80％90minI期占5％Ⅱ期占45％Ⅲ期期占12%Ⅳ期占13％14可编辑课件PPT睡眠障碍流行病学40%以上的人存在睡眠障碍四分之三是40-60岁的中老年人妇女的发病人数是男性的1.5倍失眠是一种最常见的类型我国失眠患者约有1.5亿人，睡眠不良者高达3亿人5/12/202415可编辑课件PPT

现状

2002年3月“国际睡眠日”调查表明：我国普通人群45.4%的人存在失眠。治疗调查显示：采取服安眠药33.4％；少喝茶、咖啡32.9％；看医师22.3％；喝中药14.5％；喝酒13.1％。服催眠药物：亲朋推荐23.2％、医师处方49.5％、其他途径27.3％。总体满意度只有45.9％。说明我国普通人群对失眠采取的措施、药物大部分是不正确的。16可编辑课件PPT

据测算,我国近3亿人受到失眠困扰。失眠失眠者中大多为从事IT、管理和新闻等脑力劳动的白领人士。这些白领由于个人不良的生活习惯、压力过大、长期心理压抑等原因,常年受着入睡困难、易醒、多梦、早醒、醒后不易入睡等失眠失眠问题的困扰。

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据美国两份调查材料推测，失眠患者高达4000～6000万人，预计到21世纪中叶将达1亿人。据统计30%~35%美国成人患有失眠失症,有报告称全美约50%的严重车祸均因睡眠不足造成。世界发达国家对睡眠医学研究的专项投入也在逐年加大，2003年美国用于睡眠医学的科研经费达到了2亿美金。18可编辑课件PPT睡眠调节目前占优势的看法是没有睡眠中枢。但脑干内有相互连接的系统或中心，彼此间可活化或抑制，产生睡眠或觉醒。

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1.睡眠和觉醒的生物学基础

REM睡眠起源于脑干内，而NREM睡眠则与前脑基底部、丘脑、下丘脑、孤束核旁的脑区等中枢结构关系较为密切，目前较为一致的看法背盖的背侧核和大脑脚的某些核团是启动和维持REM睡眠的关键部位。20可编辑课件PPT

2.睡眠调节与神经递质

①去甲肾上腺素的神经元蓝斑对控制正常睡眠有重要的作用。

②乙酰胆碱与REM的产生有关。

③多巴胺有觉醒效应。

④松果体分泌褪黑激素受光线的抑制，白天血清褪黑激素浓度很低。

④神经肽类与睡眠调节也有关。如内源性S物质能在醒觉时积累后并导致睡眠，另一种物质-C物质调节体温和睡眠时间。21可编辑课件PPT

3.神经生化研究5-HT能神经元与NE能神经元分别来源于脑干背部缝际核和蓝斑处，它们明显地抑制REM睡眠；来源于下丘脑后部的组胺能神经元可将神经递质传至大脑皮层以维持觉醒状态。睡眠的发动与维待还需要一些睡眠因子或内源性致睡眠复合物如δ波诱导肽、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、腺嘌呤核苷、前列腺素D2和其他许多化学物质的参与。22可编辑课件PPT睡眠障碍的评估方法(1)临床会谈，直接观察；(2)个体的主观感受：爱泼沃斯睡量表(Epworth)、视觉类比量表(VAS)、日记、疲劳严重度量表(FSS);

23可编辑课件PPT(3)客观的评估(生理/行为)：多次睡眠潜伏期试验(MSLT)；清醒状态维持试验(MWT)；活动记录检查(Actigraphy)。(4)临床表现：精神运动警戒性试验(PVT)、数字符号替代试验(DSS)、Walter-Reed加减法测验(WRAST)。24可编辑课件PPT二、分类

CCMD-3●非器质性睡眠障碍失眠症嗜睡症睡眠-觉醒节律障碍睡行症夜惊梦魇●其他或待分类非器质性睡眠障碍

DSM-Ⅳ●原发性睡眠障碍●睡眠失调（单纯性失眠、单纯性嗜睡、嗜睡发作、呼吸相关睡眠障碍、昼夜生理节律睡眠障碍）●睡眠异常（梦魇、夜惊、睡行）睡眠障碍分类5/12/202425可编辑课件PPT（一）失眠症●失眠（insomnia）：是指各种原因引起的睡眠不足，包括睡眠时间、睡眠深度及体力恢复的不足。失眠者白天出现精神不振、疲乏、易激惹、困倦和抑郁等表现。●病程标准：至少每周发生3次，并至少已一个月。●焦虑症以入睡困难为主，抑郁症常表现为早醒。5/12/202426可编辑课件PPT●失眠的三个亚型：1.入睡困难型就寝半小时甚至1~2个小时仍难以入睡。多见于神经官能症或有重要生活事件者。2.睡眠表浅、易醒、多梦型每晚醒3~4次以上，醒后不易入睡。每晚觉醒15%~20%的睡眠时间，正常人一般不超过5%。多见于具有紧张个性的个体。3.早醒型多于凌晨3~4点醒来，醒后不能入睡。多见于抑郁症患者。5/12/202427可编辑课件PPT（二）嗜睡症●

嗜睡症：过度的白天或夜间的睡眠，不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是精神障碍的症状。●

CCMD-3症状学标准：1.白天睡眠过多或睡眠发作。2.不存在睡眠时间不足。3.不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。4.无发作性睡病的附加症状（如悴倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）几乎每天发生，并至少已一个月。5/12/202428可编辑课件PPT●睡眠期延长，早上难以觉醒。

●夜间睡眠正常，正常觉醒时间睡眠增多，或者打盹，或者不适当（工作、吃饭、谈话......）的睡眠发作。

●感到想睡，并逐渐入睡，而不是体验到突然的睡眠发作。

●大多数嗜睡症患者症状为持续性，有些则为周期性。

5/12/202429可编辑课件PPT（三）睡眠-觉醒节律障碍●睡眠-觉醒节律障碍：持久或反复发作的能导致过度睡眠或失眠的睡眠,它是由于环境要求的睡眠与觉醒的形式与他或她的昼夜睡眠和觉醒形式不配合所导致。●根据临床表现分为三种亚型：1.睡眠时相延迟型：2.时差综合型：3.轮班型：5/12/202430可编辑课件PPT●CCMD-3症状学标准：1.病人的睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律）不符。2.病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒的时段出现嗜睡。●几乎每天发生，并至少已一个月。5/12/202431可编辑课件PPT（四）睡行症●睡行症：亦称梦游症或夜游症，是一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。●多发生在NREM，●持续数分钟到半小时甚至更长，然后就地或重新上床睡觉。●大多数睡行期间的行为都是固定的并且复杂程度较低。●即可醒来或次晨醒来均不能回忆。●睁眼或闭眼。5/12/202432可编辑课件PPT（五）夜惊●夜惊：常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。发生在NREM。5/12/202433可编辑课件PPT●基本特点：1.通常以尖利的叫声开始，并有反复发作的趋势，夜惊中孩子感到极其不安，通常大汗淋漓，心率加快。2.一般持续1~10分钟，并伴有自动觉醒，以及体现极度恐慌的行为表现。3.在发作期间，不易被唤醒，且常感到不适，犹如在梦魇中。4.往往不能回忆或只记得一些片段。大多数患者在惊醒后不会立即醒来，而是继续睡觉。对观察者影响很大。5/12/202434可编辑课件PPT（六）梦魇症●梦魇症：是指睡眠中被噩梦突然惊醒，且对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸的一种睡眠障碍。（生动清晰的回忆、轻度的生理激活）发生在REM睡眠期。●最大特点：反复出现一些让人感到恐怖的噩梦。5/12/202435可编辑课件PPT●梦的内容以感到将出现某种躯体危险为主，如被猛兽追逐、突然跌落悬崖等；或者重物压身，不能举动，欲呼不出，恐惧万分，胸闷如窒息状。发生于创伤后的梦魇则往往重复原先曾发生过的危险，或受到威胁的场面（大多数不是）。●梦魇因不同的文化背景而出现明显的差异。5/12/202436可编辑课件PPT三、睡眠障碍的原因生物学原因心理社会原因应激与环境其他心理障碍5/12/202437可编辑课件PPT（一）生物学原因●生物节律●躯体疾病●遗传因素

如果患者的双亲之一患有睡眠障碍，则患者的同胞中约有1/2会患病，且性别差异不大，并且连续几代都有发病者。●体温变化通常失眠症与人体生物钟对人体体温的控制等问题有关，可能是体温调节节奏出现了延迟：身体的温度并没有下降，因此直到深夜才感到疲倦。●生物易感性易感条件：睡眠浅，家族中有失眠症、发作性睡病或阻塞性呼吸系统疾病。5/12/202438可编辑课件PPT（二）心理社会因素睡眠期待文化差异文化规则可对睡眠负面影响。内心冲突精神分析认为失眠是未解决的内心冲突的某种表现。不良睡眠习惯行为主义认为睡眠障碍是不良学习的结果。错误的认知认知行为理论认为患者对偶然发生的失眠现象的不合理信念是导致失眠长期存在的重要原因。5/12/202439可编辑课件PPT（三）应激与环境生活应激急性应激是因其短期失眠的最常见因素。睡眠环境每个人都有一个相对稳定和习惯了的睡眠环境；绝大多数人习惯在黑暗的环境中睡眠；安静是睡眠的必要条件。5/12/202440可编辑课件PPT（四）其他心理障碍慢性疼痛焦虑障碍抑郁障碍慢性疲劳综合征交互作用5/12/202441可编辑课件PPT四、睡眠障碍的治疗2.心理治疗认知疗法、睡眠限制治疗刺激控制疗法松弛疗法、光照疗法生物反馈疗法、漂浮疗法睡眠卫生教育1.药物治疗2.心理治疗5/12/202442可编辑课件PPT失眠的非药物治疗43可编辑课件PPT认知疗法认知治疗：主要目标是改变患者对睡眠的不合理信念和态度。１）对睡眠需要的期盼过高（如每晚需睡8小时）：实际上，正常的睡眠结构包括核心睡眠（NREM的３、４期）和选择性睡眠（NREM的１、２期和部分REM）两部分；核心睡眠是恢复体力、精力的关键。另外，由于失眠患者处于“高警觉”状态，常常伴有睡眠感丧失及假性失眠，即多导睡眠图显示睡眠脑电结构正常，但患者却诉失眠的现象。5/12/202444可编辑课件PPT２）误解或扩大了失眠的后果（如认为整天无精打采是由于没睡好）：其实失眠的后果与其说是睡眠不足造成的，不如说是失眠所引发的抑郁、焦虑情绪造成的。３）对如何提高睡眠质量的方法认识错误：如多在床上躺些时间，早上床、晚起床：这种应对策略对睡眠危害极大！很多患者吃完晚饭后就早早上床，翻来覆去等待睡眠的到来，当困意迟迟无法降临时，开始变得抑郁、焦虑、沮丧，反而更加强化了“高警觉”状态，形成恶性循环。5/12/202445可编辑课件PPT睡眠限制疗法充分利用在床时间，提高睡眠质量。具体做法：●先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒。●根据日记计算出该周平均睡眠时间和睡眠效率。例如患者报告平均卧床时间为7.5小时，入睡时间为5小时，则睡眠时间为5小时，睡眠效率为67%。5/12/202446可编辑课件PPT●以患者上周入睡时间作为本周卧床时间，但要固定起床时间，且卧床时间不能低于5小时。●如果本周平均睡眠效率达85%~90%以上，则下周可提早15～30分钟上床；如果睡眠效率在85%～90%之间，则下周维持原卧床时间；如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟15～30分钟。以上程序反复进行，直到患者睡眠时间达患者理想的睡眠时间。5/12/202447可编辑课件PPT卧室睡眠精神上和身体上的压力暂时性失眠失眠的慢性化失眠与卧室相关卧室失眠失眠被强化条件性失眠：卧室觉醒正常睡眠：刺激控制疗法具体操作：感到困倦时才上床，卧室和床只能用来睡觉，不能进行其他活动。5/12/202448可编辑课件PPT刺激控制疗法

刺激控制是治疗失眠的有效方法，主要目的是训练失眠病人反复将床和卧室与迅速进入睡眠状态联系起来。尤其是那些对床和卧室产生条件反射性失眠的病人这种方法是很有效的。PracticeParametersfortheNonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.NonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.49可编辑课件PPT刺激控制疗法包括以下指导步骤：仅在产生睡意时才上床睡觉。不要在床上和卧室中进行除睡觉以外的其它活动。如果上床15～20分钟内不能入睡，则应立刻起床，到另一个房间；只有当产生睡意时才再回到床上。无论夜间睡多久，第二天早上应按时起床。避免白天小睡。50可编辑课件PPT放松训练/松弛疗法eg：渐进式肌肉放松、生物反馈、意象联想、冥想等●基本目的：进入一种广泛的放松状态，而不是要直接达到特定的治疗目的。●方法：要求患者必须想象出一个情境或某种东西（即诱导物），用来诱导放松练习过程。5/12/202451可编辑课件PPT放松疗法放松是治疗失眠的有效疗法。方法是逐步放松和紧张全身不同的肌肉群。这种方法对整天都保持高警觉度的失眠病人非常有效。PracticeParametersfortheNonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.NonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.52可编辑课件PPT●诱导物：可以是一个令人愉快、平静的情境（美丽的海滨沙滩、蓝天白云草原）；可以是很有特色且能让你放松的一幅画或某一物体；也可以是能让人放松的声音或话语（大海的波涛声或“平静”“放松”一类词）练习时有时会出现注意力分散，这是一种正常现象，不必过分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的诱导物上，即可消除这一现象。5/12/202453可编辑课件PPT矛盾意向疗法

矛盾意向疗法是劝说失眠病人从事他们最害怕的睡眠行为，即不睡。这种疗法的主要目的是为了消除焦虑，因为焦虑可以抑制睡意。如果病人不再试图去睡着，而是自然而然地保持清醒状态，这样将会减轻焦虑症状，反而可能更容易睡着。由于对这种疗法病人反应不一，所以究竟适合哪一种失眠病人目前还不清楚。PracticeParametersfortheNonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.NonpharmacologicTreatmentofChronicInsomnia.SLEEP,Vol.22,No.8,1999.54可编辑课件PPT光照治疗

作用机制：抑制褪黑素分泌。（松果体23：00~1:00）主要适用于睡眠-觉醒节律障碍。光照可以抑制松果体分泌褪黑素，尤其是509nm的光照，有治疗失眠的功效。通常来说，日照不足，褪黑素的浓度就会上升，引起睡眠紊乱；轮值夜班及长途飞行的人们，缺乏日照或者处于不同时区，一时无法调整生物时钟，引发睡眠问题。5/12/202455可编辑课件PPT生物反馈疗法心理（情绪）反应和生理（内脏）活动之间存在着一定的关联，心理社会因素通过意识影响情绪应，使不受意识支配的内脏活动发生异常改变，导致疾病的发生。生物反馈疗法将正常属于无意识的生理活动置于意识控制之下，通过生物反馈训练建立新的行为模式，实现有意识地控制内脏活动和腺体的分泌。5/12/202456可编辑课件PPT漂浮治疗漂浮治疗可使与紧张有关的生化物质下降，并可保持几天或几周。漂浮疗法——一种放松疗法●在一个与外界隔离的环境中使患者漂浮在特制的漂浮液上，治疗师可以通过指导语、特定的音乐、影像等对患者进行心理治疗。●由于漂浮液的浮力作用，患者可轻松漂浮在液面上，漂浮液的温度与体温相同，整个身体就像没有边界一样“融化”了，“重量感”也随之消失了。5/12/202457可编辑课件PPT人在漂浮状态下，全身进入一种深度的放松，意识进入“虚无”及“空白”的状态。这对于消除紧张、焦虑、抑郁、强迫、恐惧、头昏、失眠等精神症状有“立竿见影”的效果，具有“维持效应”。5/12/202458可编辑课件PPT漂浮仪由四部分组成：漂浮器、专用微机及其执行机构、消毒装置和贮液罐。漂浮仪5/12/202459可编辑课件PPT睡眠卫生教育

每天睡眠时间的多少取决于患者第二天的清醒状况；每天早上或下午定期运动，但晚上入睡前不宜做剧烈运动。限制饮酒，尤其是晚饭后；避免茶和酒，尤其是在下午或晚上；在晚上抽空处理在脑子里的问题或想法，至少在睡前1小时进行。晚上不宜吃得过饱或饮水过多，但睡觉前吃少量食物可以帮助睡眠。使卧室尽可能安静、暗淡，同时使卧室温度保持适合；5/12/202460可编辑课件PPT如果不能很快入睡，立即起床，到另一个房间去，做一些放松的活动，避免感到灰心；如果在半夜醒来，不要看钟，继续转身睡觉；定期起床；白天不能有午睡或打盹，否则会减少在晚上的睡意，也会减少自己想要睡的时间；不用担心每天晚上睡几个小时，只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已经睡够了时间。5/12/202461可编辑课件PPT失眠的药物治疗62可编辑课件PPT药物治疗●传统方法：中草药、针灸、气功、睡眠疗法、胰岛素低血糖疗法●目前使用最多：抗焦虑药（苯二氮卓类（BZD））、抗抑郁药、抗精神药物●新近推出：褪黑素、思若思尽量避免使用对一般睡眠障碍者害多利少的药物。5/12/202463可编辑课件PPT催眠药物的发展史1860年代

水合氯醛1870年代

溴化物1880年代

副醛1900年代

巴比妥类1960年代

苯二氮唑类1980年代

唑吡坦佐匹克隆扎来普隆64可编辑课件PPT唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆抗抑郁药物TCAsSSRIsSNRIsSNDIsSARIs褪黑素受体激动剂艾司唑仑、阿普唑仑、

地西泮、劳拉西泮等多塞平、五朵金花、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等雷美尔通、阿戈美拉汀、

特斯美尔通中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(07):534-540临床常用治疗失眠的药物65可编辑课件PPT苯二氮卓类药物按药物半衰期长短苯二氮卓类药物可分为短效、中效和长效三种。常用短效苯二氮卓类药物有三唑仑、去甲羟安定、咪唑安定。常用中效苯二氮卓类药物有舒乐安定、阿普唑仑、羟基安定、氯硝安定。常用长效苯二氮卓类药物有安定、硝基安定、氯硝基安定、氟基安定、氟硝基安定。66可编辑课件PPT

GABAa受体非特异性作用于α1，α2，α3，α5亚基氯离子通道开放氯离子流入细胞内BZDs作用于GABAa受体（α1，α2，α3，α5亚基），Cl离子通道开放频率增加，大量Cl离子流入神经元，导致细胞膜超极化，神经元兴奋性下降，发挥镇静催眠作用

镇静催眠开放频率增加杨世杰.药理学.第二版.2010:115.《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用》2011年第3版P635苯二氮卓类激动GABAa受体苯二氮卓类（BZDs）抗失眠的作用机制：激动GABAa受体67可编辑课件PPT苯二氮卓类药物对GABAa受体非特异性的作用机制导致明显的不良反应α2亚基α1亚基氯离子通道开放镇静催眠α3亚基α5亚基抗焦虑、肌松认知和记忆功能损害抗焦虑1.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.2.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.3.TheAmericanPsychiatricPressTextbookofSubstanceAbuseTreatment.1994;179-190.4.

LongoLP,etal.AmFamPhysician.2000;61:2121–2128.此外，苯二氮卓类停药可引起反跳性失眠和撤药反应，并有导致滥用的倾向。苯二氮卓类（BZDs）的不良反应68可编辑课件PPT地西泮等长效苯二氮卓类药物更易产生次日残留效应，这可能影响精神功能，造成精神运动损伤，从而影响日常行为功能。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南中国成人失眠诊断与治疗指南BZDs不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs可引起反跳性失眠。持续使用BZDs，停用可出现戒断症状。有药物滥用风险。妊娠或泌乳期妇女、肝功损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及重度通气功能缺损者禁用。中华神经科杂志.2012;45(07):534-540Guidanceontheuseofzaleplon,zolpidemandzopiclonefortheshort-termmanagementofinsomnia（2004）苯二氮卓类（BZDs）抗失眠的不良反应69可编辑课件PPTGABAa受体激动剂对睡眠结构的影响缩短睡眠潜伏期，减少觉醒次数，增加睡眠时间增加非快速眼动期第二阶段时间减少非快速眼动期第三、四阶段时间(慢波睡眠)减少快速眼动期睡眠苯二氮䓬受体激动剂增加睡眠总时间主要是通过增加非快速眼动期睡眠第二阶段实现的，但是显著缩短了深度睡眠的时间，破坏睡眠结构，影响了睡眠质量，影响记忆和认知。HobbsWR,RallTW,VerdoornTA.Hypnoticsandsedatives;ethanol.In:GilmanAG,consultinged.;HardmanJG,LimbirdLE,eds-inchief;MolinoffPB,RoddonRW,eds.Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.NewYork,NY:McGraw-HillBookCo.;1996:361–396.尹贞云，赵忠新，镇静催眠药物对失眠患者睡眠结构的影响，第三届中国睡眠医学论坛论文汇编70可编辑课件PPT1.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.2.PaulJ.Whiting,etal.DDT.2003;8(10):445-450.3.RebeccaDias,etal.TheJournalofNeuroscience.2005;25(46):10682-10688.

4.DarcourtG,etal.JPsychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.RobertE,eral.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics.2006;317(1):369-377.6.WithdrawalAssessmentReportforLunivia,EuropeanMedicinesAgency.新型非苯二氮卓类（non-BZDs）VsBZDs抗失眠的作用机制BZRAs药品名激动GABAa受体半衰期产品特点α1α2α3α5镇静催眠抗焦虑、肌松抗焦虑认知和记忆功能损害苯二氮卓类艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等√√√√平均>15h催眠迅速，抗焦虑第二天头痛头晕宿醉肌松，认知损害长期应用成瘾，破坏睡眠结构新型非苯二氮卓类佐匹克隆√√5h催眠迅速较少第二天宿醉反应长期应用成瘾破坏睡眠结构（减少深睡眠）右佐匹克隆（文飞）√√√4~6h唑吡坦（思诺思）√3h扎来普隆√1h71可编辑课件PPT共同特点消除半衰期短选择性作用于

1受体残余作用小耐受性好反跳现象少副反应少72可编辑课件PPT5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）作用机制：阻断5-HT转运体抑郁患者，脑内5-HT缺乏，SSRIs的SRI插入了5-HT转运体（SERT），阻断SERT再摄取5-HT，从而突触间5-HT增加，产生抗抑郁疗效，从而改善失眠症状。5-HT受体处5-HT增高，可激动5-HT2A，5-HT2C等受体，引起精神激越，静坐不能，慢波睡眠紊乱，导致夜间觉醒，淡漠，性功能障碍等不良反应。《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用》2011年第3版P454SSRIs73可编辑课件PPT5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）作用机制：拮抗5-HT和NE转运体SNRIs具有双重机制：①SRI拮抗5-HT转运体（SERT），阻断SERT再摄取5-HT，突触间5-HT增加；②NRI拮抗NE转运体，突触间NE增加。SNRIs通过治疗焦虑抑郁，从而改善失眠症状。不良反应与SSRIs类似，引起精神激越，静坐不能，慢波睡眠紊乱，导致夜间觉醒，淡漠，性功能障碍等。抗抑郁药SNRIs：文法拉辛去甲文法拉辛度洛西汀米那普仑《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用》2011年第3版P454SNRIs74可编辑课件PPT氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)是一种能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用的复方制剂，由氟哌噻吨0.5mg、美利曲辛10mg组成。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻吨(Flupentixol)美利曲辛(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)75可编辑课件PPT突触后膜D1受体氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果黛力新药理作用（增加DA、NE、5-HT含量）76可编辑课件PPT5-HT激动突触后5-HT受体的作用激动5-HT1A激动5-HT2A激动5-HT2C抗抑郁睡眠障碍睡眠障碍抗焦虑性功能障碍性功能障碍促进认知导致焦虑导致焦虑激素调节多巴胺释放调节食欲

多巴胺及去甲肾上腺素释放调节无谷氨酸释放调节谷氨酸释放调节皮层椎体神经元抑制皮层椎体神经元激活

激动5-HT受体亚型的功能与作用激动5-HT1A受体与抗抑郁疗效相关激动5-HT2A，5-HT2C受体导致性功能障碍、失眠、焦虑等副作用。77可编辑课件PPT抗抑郁药的使用会加重患者的失眠金圭星,等.中华精神科杂志,2017,50(1):10-14.陈宏,等.中国中医急症.2012,21(2):297-298.降低睡眠效率缩短REM睡眠时间延长REM睡眠潜伏期减少慢波睡眠SSRIs损害睡眠SSRIs,5-HT再摄取抑制剂对于接受抗抑郁治疗的患者，SERT抑制剂如SSRI和SNRI提高了整个大脑区域5-HT受体结合位点的5-HT水平，在刺激5-HT1A受体起到抗抑郁疗效时，也会激动5-HT2A和5-HT2C受体，加重患者的焦虑和失眠增加觉醒，影响睡眠连续性78可编辑课件PPTSSRI/SNRI还会引发性功能障碍

且停药后持续存在，严重影响患者依从性Meta分析：SSRI和SNRI治疗重度抑郁障碍患者6-8周，其导致的性功能障碍发生率高达50%-70%，且不同药物之间差异甚微1，且停药后仍持续存在2，是导致停药或依从性欠佳的重要原因3药物性功能障碍发生率1西酞普兰72.7%氟西汀57.5%帕罗西汀70.7%舍曲林62.9%文拉法辛67.3%1.ReichenpfaderU,etal.DrugSaf.2014Jan;37(1):19-31.2.Ben-SheetritJ,etal.JClinPsychopharmacol.2015Jun;35(3):273-8.3.CarvalhoAF,etal.PsychotherPsychosom2016;85:270-288.79可编辑课件PPT抗焦虑抑郁药物治疗失眠指南意见选择性5-羟色胺再摄取抑制刺(SSRIs)：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：包括文拉法新和度洛丙汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。

——中国成人失眠诊断与治疗指南，赵忠新等，中华神经科杂质2013年7月Vol.45,No.780可编辑课件PPTα2拮抗剂作为5-HT和NE脱抑制剂（SNDIs）作用机制：拮抗α2受体和激活/阻断5-HT受体《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用》2011年第3版P486米氮平米氮平α2异体受体，释放5-HT、NE，激活5-HT1A受体，同时拮抗5-HT2A，5-HT2c，5-HT3受体和H1受体，发挥抗抑郁和抗焦虑的作用。不良反应：头晕，白天困倦；强拮抗5-HT2c和H1受体，导致体重增加；半衰期20~40小时，有宿醉效应。81可编辑课件PPT小剂量曲唑酮多重抗失眠作用金圭星,等.中华精神科杂志,2017,50(1):10-14.StahlSM.CNSSpectr.2009Oct;14(10):536-46.拮抗5-HT2A/2C受体镇静催眠抗焦虑诱导和维持慢波睡眠改善性功能障碍抗焦虑抑郁拮抗H1受体、α1受体曲唑酮抗失眠剂量25~100mg/d，半衰期5~9h小剂量82可编辑课件PPT曲唑酮抗失眠的作用机制曲唑酮抗抑郁：大剂量150~600mg/d曲唑酮抗失眠剂量：25~100mg/d，半衰期5~9h小剂量曲唑酮拮抗H1受体和α1受体、5-HT2A/2c受体，达到抗失眠的效果StahlSM.CNSSpectr.2009