缺血性脑卒中的分型进展课件

1编辑版ppt卒中和IHD的全球死亡趋势卒中和IHD的全球疾病负担KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-232编辑版ppt全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三KimASandJohnstonSC.Circulation2011;124:314-233编辑版ppt流行病学回顾发病率高年发病率城市219/10万，农村185/10万患病人数超过700万，每年新增150万人，其中65%为缺血性脑卒中致残率高存活患者中3/4丧失劳动能力死亡率高

卒中世界慢病死因第2位；中国慢病死因的第1位占我国国民死亡原因的22.45%每年死于脑卒中患者约150万人2012年《中国脑卒中大会》2008年《第三次全国死因调查报告》4编辑版ppt流行病学回顾中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina5编辑版ppt未来20年，卒中患者人数将增加4倍WorldBank2011.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina6编辑版ppt大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄>50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄>50%直径<1.5cm7编辑版ppt大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五型颅内动脉颅外动脉高危中危病因不明多个病因小动脉闭塞其他病因南伦敦改良TOAST-八型8编辑版ppt大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性小动脉闭塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因肯定可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄≥50%或<50%但有易损斑块直径<2.09编辑版ppt韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明大动脉粥样硬化血栓形成亚型颅内或颅外相应动脉粥样硬化相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成10编辑版ppt粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格标准直径<2.0粥样硬化血栓形成如果相应动脉有狭窄或闭塞病因不明有系统性粥样硬化证据无系统性粥样硬化证据11编辑版pptA-S-C-O分型要点充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）12编辑版ppt病因的可能性1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级13编辑版ppt粥样硬化血栓形成心源性小血管病其他病因举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万A1S3C1O3A1-S3-C1-O314编辑版ppt病人的A-S-C-O病因图A1-S3-C1-O315编辑版ppt强调辅助检查的重要性，弱化临床表现尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据16编辑版pptTOAST相应大动脉狭窄>50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄>50%（肯定）<50%（可能的）CCS-TOAST相应大动脉狭窄>50%或<50%但有溃疡或血栓（肯定）韩国-TOAST相应大动脉粥样硬化而狭窄>50%作为亚型1993年2005年2007年2007年17编辑版pptTOAST梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年18编辑版pptTOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到<2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的1993年2005年2007年2007年同上19编辑版ppt缺血性脑卒中分型的变化特点病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径20编辑版pptCISS中国缺血性卒中亚型21编辑版ppt22编辑版pptCTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声HRMRI多排CT脑血管检查23编辑版ppt24编辑版ppt主动脉弓AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter和TTE排除了CE尚未获得主动脉弓AT证据25编辑版ppt主动脉弓AT很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE排除了CE证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等尚未获得主动脉弓AT证据26编辑版ppt主动脉弓AT肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据27编辑版ppt主动脉弓AT肯定：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）无相应大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据有主动脉弓AT证据28编辑版ppt颅内外大动脉AT首先符合两项基本条件与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄≥50%)（简称为颅内外大动脉AT病变）有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据系统性动脉粥样硬化证据包括：与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。

29编辑版ppt颅内外大动脉AT可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估；无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查；无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。30编辑版ppt颅内外大动脉AT很可能：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；无论是否合并CE证据；合并常见小血管病影像学改变；仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；合并CE证据。31编辑版ppt颅内外大动脉AT肯定：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。32编辑版ppt穿支动脉AT发出穿支动脉的载体动脉包括：颈内动脉末端大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉基底动脉33编辑版ppt穿支动脉AT必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。34编辑版ppt穿支动脉AT可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一很可能：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶有小血管病影像学改变之一肯定：MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶无小血管病影像学改变之一35编辑版ppt穿支动脉AT有常见小血管病影像改变的定义包括：至少有≥2个陈旧的腔隙性梗死灶弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法≥LA-2（即侧脑室前后脚均有病变）至少有≥2个微小出血灶至少有≥2个血管周围间隙36编辑版ppt37编辑版ppt心源性栓塞可能：既往有CE证据累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变38编辑版ppt心源性栓塞很可能：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在CE证据；已经排除了主动脉弓和大动脉AT病变39编辑版ppt心源性栓塞很可能：累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；尚未获得CE证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉AT病变累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉AT；尚未获得CE证据40编辑版ppt心源性栓塞肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。41编辑版ppt附件：心源性栓塞危险因素的定义

左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣环钙化持久性心房颤动房间隔动脉瘤陈发性房颤卵圆孔未闭病态窦房结综合征卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤房扑左室非血栓性动脉瘤近期心肌梗死（一个月内）无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变心脏机械瓣和生物瓣膜置换射血分数<28%的慢性心肌梗塞射血分数<30%的症状性充血性心衰扩张型心肌病扩张型心肌病感染性心内膜炎左房粘液瘤心脏瓣膜赘生物42编辑版ppt43编辑版ppt急性穿支小动脉闭塞必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶该穿支动脉的载体动脉无AT病变无系统性动脉粥样硬化证据无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等无心源性栓塞证据44编辑版ppt急性穿支小动脉闭塞可能：仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，无常见小血管病影像改变之一很可能：MRI尤其是DWI诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，有常见小血管病影像改变之一45编辑版ppt46编辑版ppt其他病因因其他少见病因而导致的缺血性卒中称为其他病因可能：未找到心源性、粥样硬化血栓性或小血管病证据，但有可疑的其他疾病证据。很可能：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，但未排除心源性、动脉粥样硬化血栓形成或小血管病证据。肯定：有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞、动脉粥样硬化血栓形成或穿支小动脉疾病证据。47编辑版ppt48编辑版ppt病因不明未发现能解释本次缺血性卒中的病因无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查。

难分类病因：存在一个以上肯定病因，但难以进行归类到上述任一病因分型中。49编辑版ppt

脑小血管病(CSVD)是缺血性卒中的病因之一。其病理改变主要累及颅内小血管的一组疾病，病变部位包括小动脉、微动脉、前毛细血管及小静脉。但通常情况下，脑小血管病仅指动脉小血管病。50编辑版ppt

CSVD：主要以卒中深部小梗死、脑出血、认知和情感障碍及总体功能下降为突出的临床表现，影像学上突出表现为腔隙性梗死、腔隙、脑白质病变、血管周围间隙扩大及脑微出血等。51编辑版ppt脑动脉小血管的组成动脉小血管包括小动脉和微动脉

小动脉(腔内径100～400μm，具有内弹力板和3～4层平滑肌细胞构成的中层)

微动脉(腔内径＜100μm，具有连续的弹力板和1～2层平滑肌细胞构成的中层)

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脑动脉小血管来源

二个血管系统1.浅表软脑膜血管分支2.大血管的深穿支动脉53编辑版ppt脑小血管病的流行病学1.腔隙性梗死：占缺血性卒中42.3%(国内)和25%～30%(国际研究报告)

2.腔隙：非常常见，患病率是有症状者的5～6倍。老年人群的罹患率为8%～28%。3.脑白质病：影像上非常常见，WML在社区老年人群罹患率约为50%～98%，在卒中者为67%～98%，在AD中高达28.9%～100%。4.脑微出血：在无认知障碍的健康老人的罹患率为11%～25%。54编辑版ppt危险因素：

年龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗洒、高血脂、卒中或TIA等。除少数单基因遗传性者外，多数CSVD为散发性。55编辑版ppt脑小血管病病因及分类脂质透明样变性(lipohyalinosis)小动脉硬化(arteriosclerosis)动脉粥样硬化(atherosclerosis)脑淀粉样血管(CAA)

伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体性遗传性脑动脉病(CADASIL)血管炎56编辑版ppt

根据动脉病理改变，欧洲小血管病家组脑小血管病分为六大类：(1)