病历文书写作与记录管理制度

病历文书写作与记录管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院内病历文书的编写和记录管理，提高医疗质量，保护医患双方的合法权益，特订立本《病历文书写作与记录管理制度》。本制度依据《中华人民共和国医疗法》《中华人民共和国卫生法》等相关法律法规，并结合医院实际情况订立。第二条适用范围本制度适用于本医院全体医务人员在病历文书的写作和记录管理过程中的行为，包含但不限于医生、护士、影像科医师等。第三条定义病历文书：指医务人员在诊疗过程中为患者建立、维护和使用的用于记录患者的病症、诊疗经过、治疗效果以及医嘱等相关信息的书面文档。病历责任医师：指负责患者诊疗过程中重要负责人，负责记录病历和对患者的治疗负责。电子病历：指以电子形式存储、管理和传递的病历文书。第二章病历文书写作第四条编写原则病历文书应真实、准确、完整地记录患者的疾病情况和医疗过程。病历文书应规范、简明、易读，使用标准化的术语和格式。病历文书应及时完成，避开漏写、错写等不规范现象。第五条病历文书种类门急诊病历：包含门急诊初诊病历、门急诊复诊病历等。住院病历：包含住院记录、病程记录、手术记录等。出院记录：包含出院小结、出院诊断等。检查记录：包含检查申请单、检查结果等。检验记录：包含检验申请单、检验结果等。护理记录：包含护理评估、护理计划、护理操作等。第六条病历书写要求病历应依照病历文书的种类，顺次填写认真的病历信息。病历文书必需署名，标明日期和时间，确保责任医师的真实性和时间的准确性。病历文书的书写应使用规范化的字体、格式和排版，避开涂抹和修改原始内容。病历文书中涉及医疗事件的描述应客观、准确，避开主观推断或个人观点的插入。病历文书中必需的医嘱应明确、具体，避开模糊、笼统的表达。病历文书中涉及患者个人隐私的信息应保护，并依照相关法律法规进行保密。第三章病历文书记录管理第七条纸质病历记录管理医务人员使用纸质病历文书进行记录时，应保证纸张清洁无损，使用黑色或蓝色标准墨水填写。新增病历文书需向病历室申领，并依照规定的格式填写。纸质病历文书的存档、整理和销毁应依照医院相关规定进行操作，确保病历的完整性和安全性。第八条电子病历记录管理医务人员使用电子病历系统进行记录时，应正确登录个人账号，并严格依照权限进行操作。电子病历应备份、存档，并设有适当的安全措施，防止未经授权的人员查阅和窜改。电子病历系统应定期进行维护和更新，确保系统的正常运行和信息的安全性。第九条病历查阅与借阅医务人员在查阅病历时，应严格依照授权程序进行，遵守医患双方的隐私权。医务人员借阅病历需填写借阅单，并按规定时间归还，不得擅自拷贝、窜改或传播病历内容。第十条病历文书质量评审医院应定期对病历文书的质量进行评审，对存在问题的病历进行反馈和改进。医务人员应乐观参加病历质量评审，并按要求进行整改。对于重点医疗事件涉及的病历，医院应进行专项评审，并追究相关责任。第四章罚则与附则第十一条违规行为和惩罚对于有意伪造、窜改病历记录的医务人员，医院将严厉追究其法律责任，并予以相应的纪律处分。对于因不慎或过失造成病历记录的错误的医务人员，应及时向上级汇报，整改并进行培训，同时予以口头警告或书面警告。第十二条附则医院应加强对医务人员的病历写作和记录管理的培训，提高医务人员的专业素养和工作质量。医院将订立相应的技术和管理措施，推动电子病历的应用，并加强对电子病历系统的安全保护和管理。本制度自发布之日起生效，并与相关的规章制度配套实施。以上制度认真规定了病历文书写作和记录管理的各项要求和措施，旨在确保医院病历文书的