导管相关性并发症及封管液的选择

导管相关性并发症与封管液的选择01导管相关性并发症02肝素的药理作用03封管液的选择导管相关性并发症渗透压<900mOsm/L葡萄糖浓度<10%等渗溶液无刺激性、非发泡剂根据临床情况选择不同的静脉输液装置外周

中心

渗透压>900mOsm/L葡萄糖浓度>10%显影剂/高渗溶液已知刺激性或发泡剂肠外营养持续化疗治疗时间输液装置＜1周PVC4-12周＞12周PICC/CVCPICC/CVC/PORTPVC：外周静脉置管PICC：经外周静脉穿刺中心静脉置管

CVC：中央静脉置管PORT：输液港导管相关性并发症导管相关性并发症：包括机械损伤，感染，血栓形成等危害：延长患者住院时间，增加患者死亡率，加重医疗负担导管相关性血流感染（CRBSI)导管相关性血栓（CRT)【定义】指留置血管内导管患者发生血流感染，排除其他感染源，且导管尖端培养出与血流一致的致病菌【定义】指置管后导管外壁或导管内壁血凝块的形成导管相关性血流感染（CRBSI）主要是涉及细菌在血管内导管的定植，最常见是穿刺部位的皮肤菌群定植在导管尖端，并随之进入导管隧道。发生率高达2.4%~16%发病机制示

意

图导管相关性血流感染（CRBSI）引起感染的病原体种类革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌金黄色葡萄球菌、MRSA、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、主要次要导管相关性血流感染（CRBSI）主要预防措施手卫生手卫生程序无菌操作最大化无菌屏障…………置管前后预防插管部位/方法选择导管维护冲封管操作：肝素封管（抗感染作用）护理皮肤护理辅料更换减少导管留置时间…………健康教育医护人员的培训健康教育…………导管相关性血栓（CRT）01轻02中03重置管侧的疼痛、发红、肿胀，或伴有局部皮肤发红、发热等导管功能下降：导管内或血管内的附壁血栓形成、导管纤维蛋白鞘形成，均导致输液速度降低，或不会回抽到血液个别患者表现为胸痛、咳血、呼吸困难等严重肺动脉栓塞的症状病因及症状指静脉导管置入导致血液在血管内不正常凝结引起的病症导管相关性血栓（CRT）血管内皮功能：分泌肝素，保障血液正常流动分泌肝素正常的血管内皮分泌肝素，起抗凝作用外膜层：结缔组织中膜层：平滑肌内膜层：内皮研究显示：血管内皮受损，易形成血栓导管相关性血栓（CRT）血管内皮功能：分泌肝素，保障血液正常流动易形成血栓的部位：穿刺点、血管内壁、导管周围A、置管穿刺时——器械性造成穿刺部位的血管内皮损伤B、导管留置期间——对导管所在的血管壁反复刺激造成血管内皮损伤血管导管输液C、输注药物期间——药物对血管壁造成刺激引起血管内皮损伤留置针PVCPICC导管CVC导管输液港PORT内皮受损血管微环境被破坏肝素减少凡是静脉导管输液，均会对血管造成三重影响导管相关性血栓（CRT）患者自身条件复杂，临床综合因素较多，血栓风险级别不一，发生率各异血栓形成因素血管损伤手术外伤静脉穿刺高渗药物强酸药物置管侧活动过度送管速度过快导管材质过硬……血流瘀滞卧床放置导管胸廓出口综合征肿瘤压迫穿刺侧活动过少选择细小的血管置管选择型号过大的导管……高凝状态肿瘤妊娠凝血药物脱水休克……导管因素患者因素药物因素医源性因素导管相关性血栓（CRT）血栓形成因素机械性损伤、导管大小、导管材质、导管尖端位置、导管相关性血流感染高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤、置管侧活动过度高渗药物强酸药物责任心操作技能、操作规范性导管相关性血栓（CRT）血栓类型管内血栓少量时不影响输液速度多量时则流速减慢或液体不滴纤维血栓液体滴速正常不易抽出回血挂壁血栓液体滴速减慢易抽出回血纤维蛋白鞘液体不滴或减慢抽不出回血长满整个管腔后穿刺点渗液定义：置管后，在血管内、导管内部、尖端、周围形成的血凝块血管内血栓部分堵管（大多数无症状，易忽略）完全堵管导管内血栓的4种形式导管相关性血栓（CRT）无症状血栓占一半以上早期识别困难导管相关性血栓是血管内置管后常见的并发症之一，发生率为2%～33%临床上表现为：有症状血栓、无症状血栓据文献报道，无症状血栓占一半以上血栓形态与特点据文献报道，导管内血栓的长度是0.2~8.4cm，中位长度1.3cm血管内的血栓无法直接肉眼观察，早期识别困难多普勒超声是诊断静脉血栓的首选，但作为预防性的检查会增加患者的医疗费用因此，对于血栓的判断识别目前仍存在较大隐患导管相关性血栓（CRT）WBCPlatelets形成纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘上端形成血栓、并粘附细菌导管外壁形成蛋白带穿刺时皮肤组织将粘附在导管

导管表面异物（粉尘、纤维）数秒钟在导管外壁形成蛋白带5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致血小板和白细胞粘附蛋白带纤维蛋白鞘形成24小时形成1mm出现在导管内外壁纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓形成组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织根据患者的凝血状况血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成同样在导管内形成金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘数秒钟24小时在数天内导管纤维蛋白鞘会在短时间内迅速形成，并粘附细菌案例分享导管相关性血栓（CRT）CRT预防措施无菌操作、动作规范正压，脉冲式冲、封管预防性抗凝治疗，使用肝素钠封管注射液封管肢体保暖，适当活动血栓和感染是互为因果的共生关系血管穿刺增加了血栓形成的概率血栓蛋白将增加菌落（葡萄糖球菌和念珠菌等）种植粘附在导管壁上从而导致相关性感染血液高凝状态会增加血栓和感染的发生概率血栓（导管相关性血栓）感染（导管相关性血流感染）互为因果血

液

高

凝

状

态促

进促

进“预防”是防止导管相关性并发症的最有效方式所有血管内置入导管穿刺皮肤破坏血管内膜导致导管相关性并发症（导管相关性血栓）（导管相关性血流感染）危害局部症状：置管部位的红肿热痛全身反应：发热、血管阻塞、肺栓塞延长住院时间增加医疗费用重新置换导管增加医护工作量增加并发症风险肝素的药理作用格尔通®——肝素钠封管注射液国内首个单剂量独立包装的肝素钠封管液专业制剂单剂量小包装，告别手工配置灭菌制剂，减少院内感染风险常温保存，有效期两年预防血栓，防止堵管延长留置针留置时间封管液专业制剂，合法合规国家乙类医保（2020年）产品简介【药品名】肝素钠封管注射液【规格】5ml：50单位【适应症】用于维持静脉内注射装置（如留置针、导管）的管腔通畅，可于静脉内放置注射装置后、每次用药后以及每次采血后使用本品产品特点例如：肿瘤：血栓风险是正常人7倍老年人长期卧床外科手术肥胖高血脂呼吸疾病高凝患者首选肝素具有双重药理作用：抗凝、抗感染（针对高凝患者，临床可使用适当浓度肝素钠封管液）XIaXIIaIXaVIIa-III组织因子途径抑制物抗凝血酶IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白Xa内源性凝血系统外源性凝血系统肝素妨碍文献显示：1、外源性肝素通过抑制细菌对宿主的黏附而阻止感染的发生【1】2、肝素具有选择抑制病原菌黏附HT-29细胞和黏液层的能力，其作用机制主要是外源肝素竞争或封闭细菌黏附结构【2】3、表皮葡萄球菌除可以黏附于细胞表面的硫酸乙酰肝素，也可以黏附于纤维粘连蛋白，而肝素对这两种形式的黏附均有明显的抑制作用【3】4、肝素能够阻断金黄色葡萄球菌与血浆蛋白的粘附【4】抗凝作用抗感染作用[1]丁俊,肝素作用的研究进展.临床合理用药,2010,3(12)[2]段荣帅,肝素对肠道菌及肠道菌群的作用与机制,山东大学,2013,5[3]段荣帅,肝素的抗感染作用,中国生化药物杂志,2009,30(4)[4]郑胜,肝素对金黄色葡萄球菌与血浆蛋白间粘附的阻断作用,东北电力大学学报,2013,4(33)有效降低“导管相关性血栓”发生率有效降低“导管相关性血流感染”发生率肝素封管注射液的临床应用有血栓风险因素的成人及儿童患者（血栓形成三要素：血管损伤、血流瘀滞、血液高凝）（易患血栓风险因素：肿瘤、老年人、长期卧床、高血脂等……）留置针PVCPICCCVC输液港PORT（治疗期）适用静脉输液装置适用人群每次输液后，遵循SASH输液原则，最后一步使用“肝素钠封管液”进行正压封管操作适应症SASH生理盐水冲管输注药物生理盐水冲管肝素钠液封管肝素封管注射液的用法用量输液装置封管液用量PVC3~5ml/次PICC5~10ml/次CVCPORT封管液用量：应2倍于导管+附加装置容积临床用量12~24小时封管一次肝素钠封管注射液安全性高，体内半衰期仅10分钟用于防治血栓形成或栓塞性疾病深部皮下，静脉注射或滴注全身性抗凝治疗剂量为每天20000U～40000U肝素钠封管注射液，发挥抗凝血、抗感染作用，预防堵管，延长留置时间。属局部用药，大部分药液滞留在导管内封管剂量为每次50U~100U，远低于全身性抗凝剂量全身用药——抗凝治疗“肝素钠注射液”说明书“肝素钠封管注射液”说明书静脉注射每日剂量：2万~4万单位推算本产品剂量50U/次的体内半衰期约为：10分钟使用极低浓度的肝素钠封管液，入血后很快被代谢，不会出现高浓度肝素过量时引起的出血现象局部用药——封管液肝素钠封管注射液安全性高，无需监测血小板计数“肝素引起的血小板减少症发生率很低，不建议使用时监测血小板计数”美国INS指南《中华现代护理杂志》“凝血功能障碍的患者，使用肝素进行PICC冲封管是安全可行的”2017年文献《肝素预防肿瘤患者PICC堵管的系统评价》封管液的选择预防血栓和感染：规范冲封管ACL是由林恩.哈达维提出的导管维护最佳实践标准林恩.哈达维曾担任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级及《美国INS输液治疗护理实践标准》编委AAccess导管功能评估CClear冲管LLock封管ACL是导管维护的最佳实践标准冲封管遵循的原则保持管道通畅减少药物之间的配伍禁忌防止血液回流目的步骤生理盐水冲管药物注射生理盐水冲管SASH肝素钠液封管封管方式护理指南/共识/教材推荐：封管采用10~100U/ml肝素钠液2011年《临床护理实践指南》2013年《静脉治疗护理技术操作规范》2009年《输液治疗护理实践指南与实施细则》指南/共识教材2014年《静脉输液治疗护理学》2018年《静脉输液治疗专科护士培训教材》2016年美国INS《输液治疗实践标准》2019年《临床静脉导管维护操作专家共识》封管方式原则冲、封管遵循SASH原则封管浓度封管时使用10～100U/ml肝素盐水封管方式脉冲式冲管，正压封管封管用量封管液量应2倍于导管+附加装置容积封管方式输液港用100U/ml，PICC及CVC可用0~10U/ml留置针没有提及，可根据患者临床情况选择肝素封管液封管方式2018年静疗培训教材提到：封管时，提倡使用单剂量包装的“肝素钠封管注射液”封管方式2021年3月30日，国家卫健委发布《血管导管相关感染预防与控制指南》里指出：外周及中心静脉置管后，应当用不含防腐剂的生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。资料表明：肝素封管效果优于生理盐水Meta分析（留置针）1.李善玲,杨新丽.荟萃分析老年静脉留置针不同封管液的效果[J].上海护理.2014.14(1):12-152.杨佳,王梅林,许红梅,等.肝素钠封管液预防静脉留置针相关并发症效果的Meta分析[J]2017.3(4):293-297循证证据1：与生理盐水相比，肝素可以有效降低导管相关性并发症文献1：与生理盐水对比，肝素有效降低导管相关性血流感染，且未见任何不良反应文献2：与生理盐水对比，肝素有效降低导管相关性血流感染及血栓，且没有出血风险循证证据2：肝素封管效果优于生理盐水Meta分析（留置针、PICC）：预防血栓形成，堵管率低临床上应避免用使用手工配置的肝素钠封管液肝素盐水配制：以一支肝素浓度为2ml:12500单位的肝素钠注射液计算配制方式：100U/ml——1.6ml肝素加到100ml生理盐水中

50U/ml——0.8ml肝素加到100ml生理盐水中

10U/ml——0.16ml肝素加到100ml生理盐水中(0.4ml肝素加到250ml生理盐水中)临床上应避免用使用手工配置的肝素钠封管液手工配置肝素必须2小时内使用完，主要参照《中华人民共和国卫生行业标准W/S510-2016病区医院感染管理规范》里第7.7.2条规定：抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h。临床上应避免用使用手工配置的肝素钠封管液苯酚（Phenol）是一种有机化合物，化学式为C6H5OH，是具有特殊气味的无色针状晶体，有毒，是生产某些树脂、杀菌剂、防腐剂以及药物（如阿司匹林）的重要原料。临床上应避免用使用手工配置的肝素钠封管液临床上应避免用使用手工配置的肝素钠封管液风险案例2004年6月发生输液反应9人次(11例次)。经调查显示，是由使用同一袋保存在冰箱内24h，反复多次使用的稀释肝素溶液导致阴沟肠杆菌感染导致输液反应2007年7月发生3例输液反应，经调查，是由一袋配置后24小时内反复多次使用的稀释肝素钠封管液所引起表皮葡萄球菌感染所致导致输液反应2008年2月发生11例次洋葱伯克霍尔德菌（BC）引起的血管导管相关血流感染，感染原因是使用同一袋无开启日期和使用时间的肝素钠封管液引起导管相关性感染2002年，日本，手工配制肝素盐水引起12例严重医院内感染（CRBSI），7例死亡引起死亡手工配置肝素液出现感染甚至是死亡的风险临床上应避免用使用手工配置的肝素钠封管液多人共用一瓶药物存在感染风险新闻回放：2017年12月16日韩国某医院4名新生儿死亡是由多名新生儿使用同一瓶脂肪乳剂引起的脂肪乳剂在配药过程中受到弗氏柠檬酸杆菌污染该违规注射是建院25年以来的惯例，一直沿袭的工作习惯未必是符合规范的防范措施遵循一瓶药水只注射一人的规定，一人一针一管一用尽可能使用单剂量注射用药品避免共用麻醉剂、共用肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射剂等近期接连发生的医院严重院内感染事件，为医院敲响了警钟。2019年5月11日，广东省卫健委刚刚处置了顺德第一人民医院一起造成5名新生儿死亡的严重医疗事故。这起事故是因“医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题”造成。涉事的医院负责人被免职，国家卫健委在随后的视频会议中，更是宣布撤销顺德涉事医院三甲医院的资格。2019年5月26日，江苏东台人民医院血透患者感染丙肝的事件，东台市政府发布了通告，诊断确认丙肝病毒感染69例，“这是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。”目前医院负责人已被免职处理，并要求涉事医院整改。2017年2月，山东青岛城阳区人民医院曾发生过一起违反操作规程导致的严重感染事件，9名患者在血