运动试验临床应用培训进修医生

运动试验临床应用培训进修医生心脏负荷试验的内容（一）心电图负荷试验

Master（二阶梯）试验踏车试验活动平板试验第2页,共36页，2024年2月25日，星期天（二）药物试验潘生丁试验多巴酚酊胺试验腺苷试验肾上腺素试验心得安试验第3页,共36页，2024年2月25日，星期天历史回顾

1、1903年Einthoven发明了心电图（ECG）

2、1908年Einthoven最先从一位登了数层楼梯的病人身上记录到了运动引起的ST段下降，他对这一重大发现未作出解释。

3、1918年Bousfield首次报告了自发性心绞痛病人三个标准导联上有ST段下降。

4、1928年Feil等发现“运动可诱发心绞痛，ST-T改变是供血不足的表现。

5、1929年Master发表了第一篇关于心脏运动负荷试验的文章，引起世人重视，12年后也就是1941年

Maste和Jaffe才提出运动试验前后描记心电图，可以检出冠状动脉供血不足。

6、1942年Master等根据病人的性别、年龄和体重将负荷试验标准化，规定每级运动时间1.5min后改为二倍、三倍运动试验。以提高检出率。

7、计算机用于分析心电图以来的30余年的时间里，运动试验心电图实现了数字化、自动化管理

8、目前世界各国普遍采用活动平板和踏车试验。

第4页,共36页，2024年2月25日，星期天常用运动试验的比较

平板运动试验自行车踏车试验二阶梯运动试验优点是目前常用器械运动中引起心肌耗氧最多的运动方式，因其参与运动的肌群多，包括双下肢，躯干部及双臂，最接近理想的生理运动形式，等长运动降至最少，病人主观的干扰作用亦最小，在每级增加运动量过程中，有一充分的“温醒”阶段。心电干扰小，噪音小，只需较小的空间。简便，安全，费用低。缺点肌肉活动及软组织的弹性作用，使心电图记录有一定的干扰，需要一定的空间，噪音相对较大。增加运动量需要患者的主观配合，当患者较累时不易保持稳定的工作量，在每一阶段开始增加负荷量时，易形成等长运动，负荷量呈“跳跃式”增加，无充分的“温醒”过程，是运动实验时最需要注意避免的。不易达到最大的心肌耗氧量，检出阳性率太低，运动中不易记录到满意的心电图，运动量增加缺少足够的温醒作用，目前已很少被采用。第5页,共36页，2024年2月25日，星期天活动平板试验

活动平板试验（Treadmilltest）属于分级递增负荷试验，是目前国外最盛行的负荷试验。

第6页,共36页，2024年2月25日，星期天运动试验检测CAD机制

通过运动提高心率增加心肌耗氧量，检测冠状动脉供血情况，如冠状动脉明显狭窄，运动达到一定负荷量时，冠状血流量不能相应增加，既发生心肌缺血反映。第7页,共36页，2024年2月25日，星期天运动心电图的应用范围1、冠心病的辅助诊断2、多支血管病变病人确定罪犯血管3、从冠心病人中筛选高危病人进行PTCA和CABG4、心肌梗死病人有无存活心肌或缺血心肌5、心肌梗死病人出院前运动处方的制定6、冠心病人介入治疗或CABG后再狭窄的判定7、评估冠心病病人预后8、心脏病内外科治疗疗效评定9、评定心脏功能，安排病人活动量10、体育疗法运动处方的制定11、运动员体力状态的鉴定12、飞行员体验第8页,共36页，2024年2月25日，星期天心肌缺血阈值测定

发生心肌缺血时心肌的工作负荷值，称为心肌缺血阈值。心肌缺血发生在运动峰值时，说明冠状动脉血流能适应静止到近极量工作负荷，患者缺血负荷阈值越高，反映冠状动脉病变程度越轻，如在低水平时＜6分钟出现心肌缺血改变，则反映冠脉狭窄严重。据有关资料报道，缺血在运动7分钟后（约10METS）发生，5年预后和无缺血表现的相同，而在运动3分钟（约5METS）或更早发生缺血，则5年内病变恶化及心血管死亡率4倍于7分钟组。缺血负荷指标以缺血时达到的心率作为心肌缺血的心肌氧耗阈值，对判断冠心病和预后有很大的价值，其方法简便，故被广泛采用。第9页,共36页，2024年2月25日，星期天绝对禁忌症

1、急性心肌梗塞3日以内2、不稳定型心绞痛3、持续性室性心动过速，三度房室传导阻滞，逸搏功能低下者4、未控制的心力衰竭5、严重高血压6、急性心肌炎、心包炎、心内膜炎7、严重主、肺动脉病变8、急性传染病9、癌症中晚期10、病人拒绝此项试验者第10页,共36页，2024年2月25日，星期天相对禁忌症

1、症状明显的非器质性心脏病2、贫血3、高热4、电介质紊乱5、肺动脉瓣高压6、精神失常7、药物过量8、固定频率的心脏起搏器第11页,共36页，2024年2月25日，星期天平板运动试验的应用

1，评估冠心病的预后，检出高危病人2，评估心肌梗塞患者的预后3、确定冠心病的治疗效果4、了解冠心病患者缺血阈值，冠脉储备及心功能情况

第12页,共36页，2024年2月25日，星期天诊断目的

1、帮助诊断不明原因的胸痛2、早期检出高危人群中隐性冠心病患者3、检出和了解无痛性心肌缺血

4、了解各种和运动有关症状的原因（晕厥，心悸，胸闷）5、了解运动引起的心律失常6、早期检出不稳定性高血压第13页,共36页，2024年2月25日，星期天研究目的

1、评估心律失常药物的疗效2、评估抗心绞痛药物的疗效3、评估药物对心功能改善的效果

第14页,共36页，2024年2月25日，星期天康复治疗目的

1、指导心肌梗塞后患者的康复治疗2、指导心肌缺血患者的康复治疗3、指导其他心血管患者的康复治疗第15页,共36页，2024年2月25日，星期天阳性标准

1、运动中或运动后发作心绞痛2、运动中或运动后发生缺血型ST段下降≥0.10mV，≥2mim。3、运动中或运动后发生ST段急性损伤型抬高≥0.20mV。4、运动中或运动后发生AMI.5、运动中或运动后发生缺血型T改变〈对称性高尖〉。第16页,共36页，2024年2月25日，星期天运动试验阳性心电图改变解释1、ST段下降：代表心内膜下心肌损伤2、ST段抬高：冠脉血流暂时中断3、T波高耸：内膜下心肌缺血4、强阳性（ST段下降≥0.20mv），多支病变第17页,共36页，2024年2月25日，星期天运动发生心律失常的解释1、发生传导阻滞：快频率依赖型传导阻滞2、发生早搏、室性心动过速、心房扑动与颤动：（1）缺血反应（2）交感神经兴奋性增高所致第18页,共36页，2024年2月25日，星期天假阳性发生的主要原因1、高血压患者2、左心室肥厚3、左束支阻滞4、植物神经紊乱综合症5、处于更年期的人群（女性更为突出）6、冠状动脉心肌桥7、预激综合症第19页,共36页，2024年2月25日，星期天运动试验引起的心电图正常改变1、P波：运动试验时P波振幅增大，但形态无明显改变，心率超过120bpm/min时，即会引起引起T-P波融合，≥160bpm/min时，振幅可达静息时的2倍，有些患者可达5倍。2、P-Q间期：运动时P-Q（P-R）间期正常的反应是缩短，反映运动时交感神经兴奋增加。3、QRS波群：一般无明显改变，但也可引起轻度缩短，引起QRS延长则肯定是异常的。4、Q-T间期：随心率加快，Q-T间期缩短。5、S-T间期：运动一般引起J点下移并随之形成ST段呈上斜形下移，其斜度很大，正常女性在运动时引起的其他心电图改变和男性一样，但ST段可异常压低，呈水平型或轻度下垂形。6、T波：运动时T波振幅的变化个体差异很大，大部分是增高，反映T波振幅和心率的相关性，但许多健康人或运动员运动时可出现T波倒置或低平，文献报道这可能是运动时由于血液循环中儿茶酚胺增高，及其他非心脏原因所致。在开展运动试验的早期，曾把运动试验出现的T波改变认为是诊断心肌缺血的重要指征。目前已明确运动试验时出现这些单独的T波改变，无诊断意义，不作为冠心病的诊断依据。第20页,共36页，2024年2月25日，星期天非冠心病引起的ST段下降的常见原因1、心室激动顺序异常：因除极化顺序异常，导致心肌复极化发生异常改变，称继发性ST-T改变，常见有左束支组滞，预激综合症。2、心肌肥大时，左室压力负荷过重，导致心内膜下相对心肌缺血。3、二尖瓣脱垂：此类患者安静时ST段压低，运动时加重或安静时正常，运动时出现ST段压低，原因尚不完全清楚。4、药物作用：许多药物能引起ST改变：（1）洋地黄类制剂（2）精神病药物：三环类或其他的抗忧郁药物。（3）降血压药物和血管扩张剂：硝酸甘油制剂，心痛定等血管扩张剂，能增加冠心病人运动耐受量，而不能预防运动引起的心肌缺血，故一般不会产生假阴性结果。（4）β阻滞剂，有减慢心率的负时性反应，使运动很难达到预期心率，一般停药二天以上。（5）代谢因素：低血钾，甲状腺功能低下，甲亢可加重心绞痛及早期ST段压低。第21页,共36页，2024年2月25日，星期天女性非缺血性ST段改变的机理1、血管调节无力性ST段压低及Raynlod综合症，许多健康人，多见于中轻年女性，在安静时表现为非特异性ST段压低并伴有T波改变，在站立和过度通气时加重，这种现象称为“血管调节性无力”，多发生于过强的情感活动，同时常伴有胸痛和阳性家族史。常表现为静息时ST段异常，运动开始3-6分钟加重，但运动量在进一步增加或达亚极量心率时或运动终止的即刻，反可使ST段及T波正常。2、Raynlod综合症：这类患者表现为静息时12导联心电图完全正常，在站立及过度呼吸时出现ST段压低，运动时ST段压低加重，但达到运动终点时却恢复正常。这类患者常有交感神经张力过高，心导管检查发现，心排量高于正常人，而动静脉氧差较小，心率易变。此种ST-T改变的机理亦为血管调节无力的一种变异形。第22页,共36页，2024年2月25日，星期天适应症（用于评价）1、评价心功能等级。2、评价冠心病内科治疗效果（抗心绞痛治疗、饮食治疗、抗心律失常药物治疗等。）3、评价外科治疗或介入治疗效果（如冠脉搭桥术、PTCA）4、评价心肌梗塞病人预后。5、筛选高危病人进行进一步诊治等。第23页,共36页，2024年2月25日，星期天对冠心病诊断的评价

综合5046例经冠脉造影确诊冠心病的患者运动试验对比结果它的诊断敏感性为70%，特异性为79%，准确性为70%。第24页,共36页，2024年2月25日，星期天评价病变严重程度

运动引起ST段异常与冠状动脉狭窄≥75%的病变累及支数呈正比。

冠脉狭窄≥60%，预测敏感性61%、特异性73%，阳性率在单支、双支、三支及左主干冠心病中分别为40%-80%、63%-91%及76%-100%。假阳性率分别为57%、34%及8%，5年存活率分别为88%、86%及75%。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天代谢当量

代谢当量（Themetebolicequivalent）的含义是指静息坐位时每分钟每公体重的氧耗量（即1MET=氧耗量315ml/mg）

表2-4极量运动能量代谢当量的意义能量代谢当量（METs）临床意义14＜510131820休息步行（3220m/小时）（1）预后差（2）（急性心肌梗塞发作时）（3）日常活动的能量代谢当量峰值冠脉搭桥术后，治疗效果良好。不论对运动反应如何，预后均良好。优秀运动员的运动耐力水平世界级运动员的运动耐力水平。第26页,共36页，2024年2月25日，星期天不同年龄、性别正常人最大氧摄取量与能量代谢当量不同年龄、性别的正常人最大氧摄取量与能量代谢当量男女年龄氧摄取量（ml/kgmin）能量代谢当量（METs）氧摄取量（ml/kgmin）能量代谢当量（METs）20-2930-3940-4950-5960-6970-7943±2242±2240±2236±2233±2229±22121211109836±2134±2132±2129±2227±2227±2210109888第27页,共36页，2024年2月25日，星期天平板运动实验在急性心肌梗塞患者中的应用

心肌梗塞后的运动试验自1971年Sweden等首先开展以来，已在国内外广泛开展，被用于了解心肌梗塞后患者预后及心功能。目前分两个阶段进行，一：急性期（心肌梗塞后7-10天）。二：恢复期（心肌梗塞后3-6周）。并根据结果检出高危、中危、低危患者。急性期（7-10天）恢复期（3-6周）室速和室颤窦性心动过速低血压（＜12.0Kpa，90mmHg）持续性ST段抬高，＞0.2mv新出现的束支阻滞前壁心肌梗塞伴Ⅱ°或Ⅲ°AVB心力衰竭表现（包括第三心音）梗塞后综合症运动实验的其他禁忌症患者不同意患者不需要或患者不能活动室速，室颤Ⅱ°或Ⅲ°AVB天5天内有心绞痛发作5天内有心力衰竭表现明显的瓣膜病史持久的ST段抬高＞0.2mv心胸比＞0.55＞70岁的高龄老人急性期运动试验正常第28页,共36页，2024年2月25日，星期天一：运动试验对急性期心肌梗塞患者，高、中、低组的分类1、低危组：能耐受≥4METS运动量，收缩压能达到≥110mmHg，最大心率能达到120-130bpm，而无心绞痛和ST段异常者。一年存活≥95%。2、中危组：运动量≤4METS而出现心绞痛或ST段下移≥0.2mv，这种患者常需要在梗塞后3周再进行一次症状限制性运动试验，进一步鉴别。3、高危组：运动引起左室功能不全或运动量＜4METS,运动时收缩压＜110mmHg.第29页,共36页，2024年2月25日，星期天二：运动试验对恢复期，高、中、低组的分类1、低危组：运动能达到≥6METS，而无心绞痛或ST段改变，该组危险性低，无进一步造影的必要。2、中危组：运动能达到≤5METS，运动时收缩压＜110mmHg，或出现严重的心肌缺血改变，如心绞痛或ST段下移≥0.2mv，最大心率＜130bpm.3、高危组：根据美国心脏病学会1986年提出标准，如在运动中和运动后有如下者，提示有严惩的冠脉病变为高危组：1）不能完成 Bruce方案二级或运动负荷≤6.5METS2）在症状限制性运动最大心率＜120bpm（未用β-阻滞剂）3）在心率＜120bpm或运动负荷≤6.5METS。4）5个以上导联出现水平型或下垂型ST段压低5）运动中或运动后收缩压较安静时或前一级运动时下降≥10mmHg.6）ST段抬高或U波倒置。7）发生室速或严重的心绞痛。第30页,共36页，2024年2月25日，星期天心肌梗塞后运动试验终止的指标患者要求终止者显著的症状：胸痛，疲劳，头晕，呼吸困难，咳嗽，中枢神经系统症状等。最大心率≥120bpm（应用β阻制剂者≥110bpm）收缩压较静止时降低严重室性心律失常（频发，多源，成串，室早，室速）ST段抬高≥1mm或ST段下移≥2mm心率运动反应异常第31页,共36页，2024年2月25日，星期天受试者的准备1、严格筛选适应症：男性30岁以上，女性50岁以上，要求病人家属签字，避免医疗纠纷。2、检查前一天洗澡，准备一双运动鞋或运动袜，松紧度适宜3、运动前3小时不进食、不吸烟、不饮酒4、向受检者介绍运动试验的注意事项和方法，避免过度紧张。第32页,共36页，2024年2月25日，星期天运动过程中注意事项

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