局部枸橼酸抗凝在血液透析中的应用

局部枸橼酸抗凝在血液透析中的应用成都市第一人民医院内容

血液透析抗凝方式概述

局部枸橼酸抗凝方法

局部枸橼酸抗凝适应证、禁忌证

局部枸橼酸抗凝操作流程

小结理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;血液透析抗凝概述血液透析(HD)是治疗急、慢性肾衰竭的常用方法之一,也可用于药物或毒物中毒治疗等。目前

HD的抗凝剂有：1、普通肝素2、低分子量肝素3、枸橼酸钠4、阿加曲班5、无抗凝剂煉普通肝素：有价格低廉、使用方便等优点，但由于存在药代动力学复杂、个体差异大、全身抗凝增加出血风险，还可能引起皮疹、药物热等过敏反应，引发肝素相关血小板减少症，长期使用还可能导致高脂血症、骨质脱钙等缺点，因此在临床上使用受到一定的限制。煉低分子量肝素：与普通肝素相比虽然降低了出血风险，但存在抗凝效果不易监测问题（用其抗凝时需监测凝血因子

Ⅹa活性），且低分子量肝素半衰期长，过量也会有加重患者出血的风险。煉阿加曲班：为精氨酸的衍生物，是第二代凝血酶直接抑制剂。其半衰期较短，约40-50分钟，停药后机体能较快地恢复凝血功能，但价格非常昂贵，临床使用经验有限，且无特效拮抗剂。煉无抗凝剂（所谓的“无肝素透析”）：实施血液净化前需用4mg/dl的肝素生理盐水预冲，保留20分钟，再给予生理盐水500ml冲洗，血液净化治疗过程中每30-60分钟，给予

100-200ml生理盐水冲洗管路和滤器。操作过程较为繁琐，而且存在较大的凝血风险。煉枸橼酸抗凝：通过螯合血液中可促进凝血活素、凝血酶和纤维蛋白形成的游离钙离子，来阻止凝血酶原转化成为凝血酶，起到抗凝作用，而这种作用是可逆的，只要再加入足量的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。枸橼酸钠作为一种局部抗凝剂，出血风险低，无过敏及肝素相关性血小板减少症等风险，并可降低氧化应激水平，延长滤器管路寿命。枸橼酸抗凝安全有效，可能替代肝素成为血液净化的主要抗凝药物，对于具有出血风险的人群，更应作为首选方式。血液透析患者抗凝方式的选择煉普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。煉低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。煉枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。煉无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。煉阿加曲班：肝素诱发血小板减少症的患者。局部枸橼酸抗凝方法局部枸橼酸抗凝方法

在体外循环动脉端输入一定浓度的枸橼酸钠溶液，以显著降低局部离子钙浓度，防止血液在透析器和血管管路凝血；当血液回输至体内后，通过补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正常。这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能，从而减少出血并发症的发生率。

枸橼酸根进人体内后，主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根离子，而无任何残留，同时释放出所络合的离子钙。当停止输入枸橼酸根30分钟后，机体即能将之完全代谢，使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常。局部枸橼酸抗凝适应证、禁忌证

适应证：合并有出血风险或明显出血性疾病需要做血液透析的患者。

禁忌证：1、严重低氧血症（PO2<60mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）；2、严重肝功能障碍（总胆红素＞正常值2倍）；3、代谢性碱中毒、高钠血症。局部枸橼酸抗凝操作流程医生评估患者是否有行枸橼酸钠抗凝的适应证，排除枸橼 酸钠抗凝的禁忌证。告知患方给患者HD用局部枸橼酸钠抗 凝的必要性和可能存在的风险，书写“医患沟通”，并让 患方签字确认，征得患方同意后与患者及其家属签订《血 液净化治疗知情同意书》。医生制定局部枸橼酸钠抗凝处方，护士到场做好HD行枸橼 酸钠抗凝的准备，包括（1）透析器及管路预冲，一般先 用生理盐水500m1+肝素50mg预冲管路与透析器30mi

n，然 后用500ml生理盐水冲洗。（2）准备3个三通，三通的连 接附图。（3）准备2个输液泵。（4）准备10%的葡萄糖酸 钙注射液及4%的枸橼酸钠局部枸橼酸抗凝操作流程

医生建立HD用血管通路，上机透析前应先查患者动脉血气分析（床旁）和肾功+电解质（检验科），了解患者动脉血游离钙和血电解质情况，若患者游离钙＜0.95mmol/L,可静脉缓推10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml。医生制定局部枸橼酸钠抗凝处方，护士给患者引血上机， 血流量一般150-

200ml

/

mi

n,

枸橼酸钠每小时泵入量=血流 量（ml

/

mi

n）×1.

2～1.

5（四川大学华西医院：枸橼酸钠 泵入速度300-

400ml

/

h），治疗过程中严密监测患者透析 器及其管路的凝血情况，观察患者有无抽搐、痉挛、唇周、四肢麻木等不良反应。局部枸橼酸抗凝操作流程5.

医生建立HD用血管通路，上机透析前应先查患者动脉血气分析（床旁）和肾功+电解质（检验科），了解患者动脉血游离钙和血电解质情况，若患者游离钙＜0.95mmol/L,可静脉缓推10%葡萄糖酸钙注射液10-20ml。局部枸橼酸抗凝操作流程6.

医生制定局部枸橼酸钠抗凝处方，护士给患者引血上机，血流量一般150-

200ml

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mi

n,

枸橼酸钠每小时泵入量=血流量（ml

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mi

n）×1.

2～1.

5（四川大学华西医院：枸橼酸钠泵入速度300-

400ml

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h），治疗过程中严密监测患者透析器及其管路的凝血情况（上机2小时后可用生理盐水200ml冲洗管路及透析器观察），整个治疗过程中观察患者有无抽搐、痉挛、唇周、四肢麻木等不良反应。超滤总量应为患者体重的增加量+泵入的枸橼酸总量+治疗过程中的冲生理盐水量。局部枸橼酸抗凝操作流程7.上机后1小时、3小时查透析器前第1、2采血点和透析器后采血点血气分析和电解质，调整枸橼酸钠的泵入速度和血流量，确保透析器前第1个采血点游离钙在正常范围（1.0-1.2mmol/L），第2个采血点游离钙最好维持在0.25-0.5mmol/L，透析器后采血点游离钙应较第1个采血点游离钙水平明显下降。局部枸橼酸抗凝操作流程8.治疗结束前15-30分钟停止枸橼酸钠泵入，同时将血流量调制250ml/mi

n以上直到血液透析治疗结束。透析器的凝血程度分为4级：

0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血，跨膜压上升3级为滤器纤维几乎全部凝血，跨膜压上升为高限，必须更换滤器。0～1级表示抗凝有效，2级表示抗凝效果欠佳，3级表示抗凝无效。局部枸橼酸抗凝操作流程9.治疗结束给患者回血下机。治疗完毕后半小时抽静脉血查肾功+电解质（检验科）治疗前后查肾功+电解质目的：评价患者透析充分性以及透析结束后是否有碱中毒和高钙血症出现。并发症处理1、枸橼酸中毒：一旦发生枸橼酸中毒则立即停止枸橼酸钠泵入，改用其它的抗凝方式，必要时终止治疗。2、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒：代谢性酸中毒处理措施包括：成比例增加血流速及枸橼酸输注量，必要时静脉输入5%的碳酸氢钠注射液。代谢性碱中毒处理措施包括：成比例降低血流速及枸橼酸输注量。并发症处理3、电解质紊乱：发生低钙血症可静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙注射液。发生高钠血症可通过调整枸橼酸钠泵入速度纠正。4、抗凝不足致滤器及管路凝血：若滤器及管路有轻微凝血，可以通过调整血流量及枸橼酸钠泵入速度维持理想的抗凝状态，同时严密观察透析器及管路的凝血情况，若凝血继续加重应立即给患者回血，更换管路及透析器后再继续治疗。并发症处理5、出血：局部枸橼酸钠抗凝发生出血的风险极小，只要进行严密的监测，该抗凝方法是安全、有效的，若在治疗过程中发生出血加重，可通过调整枸橼酸钠的泵入速度和血流量纠正，必要时可改变其他抗凝方式或终止血液透析治疗。四川省人民医院RCA方案四川大学华西医院RCA方案小结

血液透析抗凝方案多样，应当根据