中医内科学-哮喘

第二节哮病

哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发

作性的痰鸣气喘疾患。发作时候中哮鸣有声，呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧为主要表现。

哮病是内科常见病证之一，在我国北方更为多见。一般认为本病发病率约占人口的2%

中医药对对本病积累了丰富的治疗经验，方法多样，疗效显著，它不仅可以缓解发作时的

症状，而且通过“扶正”，达到祛除夙根，控制复发的目的。

治疗原则

宣肺，热痰当清化肃肺，表证明显者兼以解表；平时治本当分阴阳，阳气虚者应予温补，阴

虚

者则予滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日

久，

发时正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于攻邪；寒热虚实错杂者，当兼以治之。《景岳

全书

•喘促》说：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，

或散

其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚……若攻之太过，未有不致日甚而危者”，

堪为哮病辨治的要领，临证应用的准则。•

分证论治

发作期

•寒哮

症状：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷女口塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青，

口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤。

本方用射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；细辛、半夏、生姜温肺蠲饮降逆：紫苑、款冬花、

甘

草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。痰涌喘逆不得卧者，加孽茄子泻肺涤痰；若表寒

里

饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，并可酌配杏仁、苏子、青皮、橘皮等利气化痰；若痰稠胶

固难

出，哮喘持续难干者加猪牙皂、白芥子豁痰利窍以平喘。

若喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦缓有力，体无虚象，属典型寒

实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，

每服米粒大5—10粒(<150mg),临睡前冷茶送下，连服5〜7II；有效需续服者，停药数II

后再服。由于砒石大热大毒，热哮、有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严

密观

察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用

为

宜。

病久阳虚，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咯痰清稀，面色苍白，汗

.出肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用苏子降气汤，酌配

黄黄、山

萸肉、紫石英、沉香、诃子之类；阳虚甚者，伍以附子、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。

•热哮

症状：气粗息涌，喉中哮鸣，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利,

烦

闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤。

方中麻黄宣降肺气，既能定喘，又能解表，杏仁降逆平喘，两药相伍，宣肺化痰定喘之功

更强；桑白皮、黄苓清肺热而止咳平喘，二药相配，一味宣肺降逆，一味清化热痰，使表证

得

解，痰热得清，以消除致病之因；苏子、半夏、款冬花降气平喘，止咳化痰，与麻黄、杏仁

配伍，

一宣•降，以加强宣肺化痰平喘之功；白果味甘性涩，既能化痰祛浊，又可敛肺平喘，并可

防

麻黄过于耗散之弊；甘草调和诸药。总之，本方为宣、清、降三法共用，共奏宣降肺气，化

痰平

喘，清热解表之功，使风寒外解，肺气宣畅，痰热内除，则喘咳自平。

若哮久热伤肺阴，且痰热不净，虚中夹实，发时喘急气促，或喘哮持续，咳呛•，痰少质粘,

(

口燥咽干，烦热颔红，舌红少苔，脉细数者，又当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤。偏

于肺

阴不足者，酌加北沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃

肉、紫

石英、诃子等补肾纳气平喘。

若哮病发作时以痰气壅实为主，寒与热俱不显著，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎壅盛，喉

如曳锯，咯痰粘腻难出，舌苔厚浊，脉滑实者，可称为痰哮，为痰阻气壅之证。治当涤痰除

壅，

利气平喘，用三子养亲汤加草茄子、青皮、厚朴利气涤痰。必要时可加大黄、芒硝以泻壅实•

若久病正虚，发作时邪少虚多，肺肾两亏，痰浊壅盛，甚至出现张口抬肩，鼻煽气促，面

青，汗出，肢冷，脉浮大无根等喘脱危候者，当参照喘证辨治。发作期治疗当体现“急”字

为先。

缓解期

•肺虚'，

症状：气短声低，咯痰清稀色白，面色胱白，平素自汗，怕风，常易感冒，每因气候变化而

诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。

治法：补肺固卫。

方药：玉屏风散。

方中黄黄益气固表，白术健脾补肺，佐防风实表固卫散邪。怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、

姜枣等调和营卫；阳虚甚者，加附子助黄诧以温阳益气；若气阴两虚，咳呛，痰少质粘，口

咽

干，舌质红者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芭等益气养阴。

•脾虚

症状：平素痰多，倦怠无力，食少便滤，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而引发，面色萎黄

不华，舌质淡，苔薄腻或白滑，脉象细软。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤。

本方用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾，陈皮、半夏理气化痰。若脾阳不振，形寒肢冷便

灌加附子、干姜以振奋脾阳。

•肾虚

症状：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后喘哮易发，或畏

寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉象沉细。或颔红，烦热，汗出粘手，舌红苔少,

脉细数。

治法：补肾摄纳。

方药：金匮肾气丸或七味都气丸。

前方偏于温肾助阳，后方偏于益肾纳气。阳虚明显者，肾气丸加补骨脂、仙灵脾、鹿角片；

阴虚明显者，七味都气丸加麦冬、当归、龟胶。肾虚不能纳气者，加胡桃肉、五味子、冬虫

夏草、

紫石英，或予参蛤散，方用人参大补元气，蛤蛇尾补肾填精。另可常服紫河车粉，以补肾元，

养

精血。•

（其他疗法）

敷贴法对减少和控制哮病发作也有一定疗效，兹简介如下：•

白芥子涂法：白芥子、延胡索各20g,甘遂、细辛各10g,共为末，加麝香0.6g,和匀，

在夏

季三伏中，分3次用姜汁调敷肺俞、膏盲、百劳等穴，约1〜2小时去之，每10日敷1次。

（转归预后）

本病易于反复发作，迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛，正气渐充，辅以药

物治疗，可以中止发作；中老年、体弱病久，肾气渐衰，发作频繁者则不易根除。临床要遵

循

“未发忖扶正为主”、“已发忖攻邪为主”的原则，努力探索新治法，当哮喘出现持续状态或

大

发作时，要谨防喘脱和内闭外脱，应及时抢救治疗。

祛除宿疾伏痰，当为预防哮病发作之首务。在生活调摄上嘱其保持良好的情绪，避免接

触刺激性气体及易导致过敏的灰尘、花粉、食物、药物和其他可疑异物。平时饮食宜清淡而

有营养，忌生冷、肥甘、厚味、辛辣、海擅发物等。宜戒除烟酒。鼓励患者根据个人身体状

况，

选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方法长期锻炼，增强体质，预防感

冒。

（结语］

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感引发，发作时以

邪实为主，如反复发作，肺脾肾渐虚，则在平时表现正虚的证候；当大发作时，可见正虚邪

实

的错杂现象。根据已发未发，分虚实施治，已发以邪实为主，应攻邪治标，未发以正虚为主，

应

扶正固本。

临证时要注意寒热的相兼、转化，寒包火证，寒痰化热，热证转从寒化等情况。久病多邪

实正虚错杂。一般病史不长者，发作时以邪实为主，病久以正虚为主。治当根据病的新久,

发

作与否，区别邪正缓急、虚实主次，加以处理。重视平时治本的措施，区别肺、脾、肾的主

次，在

抓住重点的基础上，适当兼顾。其中尤以补肾最为重要，因肾为先天之本，五脏之根，精气

充

足则根本得固。补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵。补脾可杜绝生痰之源。因此治本可以

减轻、减少或控制哮病发作。

［文献摘要］

《医宗必读•喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，

而不能接续，似

喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅而不能下。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀

呷之音……三证

极当详辨。”

《景岳全书•喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为

主，既发时以

攻邪气为主，扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，或于温补中宜量

加消散。此等证

候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”

《症因脉治•哮病》：“哮病之症，短息倚肩，不能仰卧，但偻伏坐，每发六七日，轻则三四

日，或一月，或

半月，起居失慎则旧病复发，此哮病之症也

《医学统旨》：“大抵哮喘，未发以扶正为主，已发以攻邪气为主。亦有痰气壅盛壮实者，可

用吐法。大便

秘结，服定喘药不效，而用利导之药而安者。必须使薄滋味，不可纯用凉药，亦不可多服砒

毒劫药，倘若受

伤，追悔何及。”

《张氏医通•哮》：“凡哮证见胸凸背驼者，此肺络散，为痼疾，不治。”•

［研究进展］

历代医家强调哮病的病理因素以痰为主，痰伏于肺，成为发病的‘'夙根"。洪氏认为，宿痰

伏肺并不是孤

立存在的，因为痰阻于肺，气机郁滞，血行不利，而致瘀血内停，痰夹瘀血，结成窠臼，潜

伏于肺，遂成哮病的

宿根。当出现气候突变、饮食不当等诱因，均可导致肺气宣降失常，而引起哮病发作。发作

期以肺实为主要

矛盾，痰瘀气壅是其主要病机。在治疗上遵循“气顺痰自消”、“气行血亦活”的理论，确立

疏畅气机的基本治

法，创制“蠲哮汤”（草茄子、青皮、陈皮、槟榔、牡荆子、鬼箭羽、大黄、生姜）用于临床，

疗效显著［中医杂志

1988；（3）：7）。晁氏针对哮病发展迅速，时发时止，反复发作，发时痰鸣气喘的特征，认为

此与风邪善行数变

的性质相符，提出“风盛痰阻，气道挛急”是本病急性发作的主要病机，祛风解痉为发作期

的基本治法。自拟

“祛风解痉平喘汤”（炙麻黄、菖蒲、蝉蜕、白果、五味子、苏子、地龙、苏叶、白芍）临床

观察32例，总有效率

90.62%［北京中医药大学学报1995；18⑷：27)。邵氏从瘀论治,用川茸平喘合剂(川萼、

赤白芍、当归、黄荆

子、胡颓叶、细辛、辛夷花、甘草)治疗23例哮喘发作期患者，总有效率为95.6%［上海中

医药杂志1990；

(8)：18刁。

哮喘缓解期的治疗，多主张从肺、脾、肾虚进行分证论治，扶正固本。洪氏认为，缓解期多

为虚中有实，

既有正气虚弱的一面，又有痰瘀伏肺的一面，主张“补虚不忘实，扶正不碍邪，力求补而不

壅，滋而不腻，寒

温适当，食疗与药疗并重”的固本原则［中医杂志1988；(3)：7)。许氏主张“发时治肺，平

时治肾”，对缓解期

患者每年从F月底至10月底服用温阳片(附子、生地、熟地、仙灵脾、补骨脂、英丝子等)，

连续治疗5〜6年，

进行远期疗效观察。142例患者总有效率93.7%,治疗时间越长，疗效越显著。表明温补

肾阳药有较明显的

预防哮喘复发的作用。实验结果表明，哮喘患者血清IgE和尘蝇特异性IgE的季节性升高受

到明显抑制，

组织胺释放明显下降；尘蛾皮肤挑刺试验也呈好转趋势，表明温阳片可能通过抑制总IgE、

特异性IgE的季

节性升高，从而减少组织胺等过敏介质的释放，以至减轻或中止哮喘的季节性发作(上海中

医药杂志1988；

(11)：14)。邵氏对25例支气管哮喘患者缓解期补虚后气道反应性测验。药用补肾方：补骨

脂、杜仲、桑寄

生、款冬花、枸杞、蕾香。咳嗽痰多