南石医院2018年急性脑梗死静脉溶栓回顾分析(3)-副本

脑病重症病区彭兆/p>

脑病重症科

2018.09.292018年急性脑梗死静脉溶栓300例病例回顾分析

溶栓病例回顾分析美国指南&南石经验缺血性卒中概述Contents32007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果

脑卒中高发病率高致残率高复发率、高致死率急性缺血性卒中的高致死率及高致残率33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):246-572018指南新增推荐60条，修改推荐103条I

院前管理及系统诊治Ⅱ急诊评估和治疗Ⅲ一般支持和急诊处理Ⅳ院内管理V入院后二级预防2018美国急性缺血性脑卒中早期管理指南院前管理：现场处理及运送（尽量减少时间延误）8DsDispostion（安置）院前管理及系统诊治EMS评估管理医院卒中团队2.建立包括医生护士实验室及影像人员急诊团队1.对疑似卒中患者实行统一的紧急评估方案(I，B-NR)质量改进流程1.对EMS人员实施卒中教育项目(I，B-NR)2.应迅速将卒中患者转有条件溶栓医院(I，B-NR)3.EMS人员提前通知医院动员相应资源(I，B-NR)1.确定卒中治疗存在问题启动具体干预措施(I，B-NR)2.对治疗系统的改进有益提高治疗水平改善预后3.卒中患者预后评估应该考虑患者的基线期情况3.建立DNT时间目标设定》50%患者在45分钟治疗(I，B-NR)卒中评分脑部影像检查

其他诊断性指标使用卒中严重程度评分量表，推荐NIHSS评分量表。(I，B-NR)CT平扫可为急诊评估提供信息(I，B-NR)急诊室接诊20分钟内接受影像检查不能因多模态CT及MRI而延误用药(I，B-NR)血糖测定在静脉溶栓前(I，B-NR)推荐基线期心电图评估，不延误溶栓(I，B-NR)推荐基线期肌钙蛋白测定，不误溶栓(I，B-NR)急诊评估和治疗（尽快做CT，明确诊断，积极溶栓）按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

高血糖血糖超过11.110mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L(IIa，C-LD)低血糖血糖低于2.83.3mmol/L可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗(I，证据水平C-LD)急诊血糖处理

一般支持和急诊处理1、中华神经科杂志,2015,48(05):356-361.2、Stroke.2015;46(10):3020-35.

静脉溶栓

一般支持和急诊处理1、NEnglJMed.1995Dec14;333(24):1581-7.2、NEnglJMed.2008Sep25;359(13):1317-29

静脉溶栓（首选）1、时间窗(≤4.5H)；2、血管再通率(32%)；3、90天良好预后率(50%)；4、症状性颅内出血率（3%）获益/风险比10倍！一般支持和急诊处理发病3-4.5小时内有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书静脉溶栓—适应症（3h-4.5内）1432颅内情况3月脑外伤及脑梗既往脑出血可疑SAH颅内肿瘤，动脉瘤及畸形近期颅内及椎管手术CT提示多脑叶梗死凝血相关口服抗凝剂48小时接受肝素使用凝血酶抑制剂血小板低血液相关血压180/100mmHg血糖<2.7mmol/L活动性内出血7天内不易压迫动脉穿刺禁忌症特异性治疗：静脉溶栓（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病3-4.5h的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（3）阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性，应尽早开始治疗。时段一时段二时段三时段四时段五<10min<15min<25min<45min<60min院前管理科医学影像科急救医学科医学检验科脑病重症科药品科病人就诊急诊初诊静脉溶栓结果回报通知卒中小组到达评估CT检查抽血检验挂号缴费卒中（绿色通道）—一把手工程，多学科协作，简化流程，缩短DNT时间一把手工程补救性治疗：机械取栓

•符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。（I，A）

•对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。（III有害，B-R）

•支架机械取栓适应症：（1）卒中前mRS评分0-1分；（2）缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；（3）年龄≥18岁；（4）NIHSS评分≥6分；（5）ASPECTS评分≥6分；（6）发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）。（I，A）

。

•距最后正常时间6-16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。（I，A，新推荐）

•距最后正常时间6-24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。（IIa，B-R，新推荐）

2018全国高级卒中中心百强医院排行名单（1-6）300例（1月-6月）溶栓病例分析300例静脉溶栓病例分析一般资料方法CISS病因分型临床疗效不良反应一.一般资料

二.静脉溶栓方法rtPA组（161例）rtPA0.9mg/kg团注，10%1分钟内静滴，90%1小时内AB尿激酶100万单位加入生理盐水100ml中30分钟滴完尿激酶组（139例）三.临床疗效评价：溶栓前及24小时后NHISS评分

《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》疗效判断：基本痊愈91%-100%;显著进步46%-90%；进步18%-45%；无变化±18%；恶化+18%

rtPA组(161例)轻型卒中疗效评价：溶栓前及24小时后NHISS评分

《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》疗效判断：基本痊愈91%-100%;显著进步46%-90%；进步18%-45%；无变化±18%；恶化+18%

rtPA组(48例)rtPA组与尿激酶组比较疗效比：rtPA组有效率61%，尿激酶组有效率54%，而在轻型卒中比较，rtPA组有效率79.2%，恶化4.2%；尿激酶组有效率77.7%，恶化11.1%。价格比：尿激酶较rtPA廉价，更符合中国医保政策。五.并发症讨论牙龈黏膜静脉溶栓的常见出血部位对症处理；皮下血肿反复静脉穿刺；下消化道出血既往患肠炎或消化道肿瘤患者，多为便血，严密观察生命体征及出血量；大面积梗死颈内动脉及大脑中动脉闭塞梗死面积大，溶栓获益少；颅内出血转化1例高龄患者，因卒中后摔倒，颅内出血可能与外伤有关，1例酗酒患者，考虑酒精性肝炎，凝血因子减少；死亡1例酗酒患者，考虑酒精性肝炎，凝血因子减少出血增多手术后死亡。男69岁70kg发作性右侧肢体无力言语不清1h高血压病、脑梗塞史20年NIHSS评分0分CT无异常病例1TIA时为致残性卒中,r-tPA42mg静脉溶栓用上药查头CTA时四肢瘫痪，言语不清，昏睡状NIHSS评分19分LR病例1病例1MCA已经溶通病例244岁男性，70Kg；有高血压及大量饮酒史，否认有肝炎病史主诉：突发左侧肢体无力2h查体：嗜睡状，左侧肢体瘫肌力0级，右侧凝视，构音障碍。NIHSS评分15分例2：溶栓前CT病例2：溶栓前CTA例2：rtPA63mg静脉溶栓团注6.3mg，10%1分钟内，余下静脉滴注1小时例2：溶栓后CT溶栓后1小时40分钟病例2，肝功能异常病例384岁男性，60Kg；有高血压病史主诉：突发右侧肢体无力2h，并摔倒。查体：昏睡状，右侧面肢体瘫肌力0级，左侧凝视，失语.NIHSS评分18分病例3：溶栓前CT病例3：