《胰腺外科疾病》

胰腺外科疾病掌握内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断解剖生理概要胰腺的解剖生理**位置：后腹膜、十二指肠C型袢围绕形状：包括头、颈、体、尾部，钩状突血供：头、颈部由胰十二指肠上下动脉供血，体尾部由胰上动脉、胰下动脉和脾动脉小分支供血胰管：开口，形状，主胰管直径2-3mm

功能：内分泌、外分泌第四十六章：胰腺疾病

★胰液量750ml-1500ml/d★多种消化酶★胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素

D细胞-生长抑素等

胰腺的外分泌、内分泌功能病案分析患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无腹泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，1小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检查:T37.8℃,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5×109/L，WBC12×109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u1.诊断及依据2.写出治疗原则诊断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克①剧烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部②1小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差③全腹炎体征④腹穿抽出血性液体，淀粉酶:512u⑤血,尿淀粉酶升高。治疗原则:①抢救休克②抑制胰腺分泌，抗感染③剖腹术，主要是引流含胰酶的毒性物质和清除坏死组织。胰腺炎*急性胰腺炎慢性胰腺炎病因**：梗阻：胆结石最常见，胆道蛔虫，壶腹部狭窄等过量饮酒：增加Oddi括约肌阻力及胰液分泌暴饮暴食高脂血症高钙血症创伤：ERCP、手术胰腺缺血其它：药物（雌激素、免疫抑制剂）、病毒感染特发性胰腺炎总结：Vater壶腹部阻塞、胆汁反流、胰液过度分泌等急性胰腺炎在正常情况下不产生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保护★大部分胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。发病机制胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化”作用胰酶激活胆汁返流十二指肠液反流自我消化弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞胰腺损伤胰酶激活欧美发病原因胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死

重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血管活性物质有关后期合并感染多器官功能衰竭病理★急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死★急性出血坏死性胰腺炎

广泛出血坏死、胰腺发黑、变软

血性腹水、有皂化斑、胰腺脓肿临床表现★腹痛饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射★

恶心,呕吐★

腹胀病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症★

腹膜炎体征★

其他:Gery-Turner征(两侧胁部暗灰蓝色)发热、黄疸、

Cullen征(脐周围皮肤青紫色)、休克体征体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失，可出现腹水征。

MAP腹部体征较轻SAP腹部体征较重Grey-Turner征Cullen征体征Grey-Turner征Cullen征诊断1.临床表现2.实验室检查3.影像学检查实验室检查★胰酶测定:

血淀粉酶-高于100U/L,发病后2小时开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.

尿淀粉酶-高于460U/L,发作后24小时升高,可持续1-2周.实验室淀粉酶和脂肪酶

(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24—72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100001H24H48H5DAYAcutepancreatitis血淀粉酶尿淀粉酶★血常规:白细胞升高★电解质:低钙(病后2-3天)等★血气分析:ARDS表现★诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片影像学检查腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征胸片：炎症、积血、肺水肿CT、增强CT

意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值

CT－胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围早期识别及预后判断有实用价值CT正常胰腺急性胰腺炎MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿假性囊肿胰腺坏死急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区

急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊切面观察分为三种形态蝌蚪形哑铃形腊肠形水肿型胰腺炎全胰弥漫性增大界清内部回声低实质不均低回声出血坏死性胰腺炎多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声治疗原则:“个体化治疗方案”。非手术治疗解痉止痛:杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡禁食和胃肠减压:禁食至少2-3周。抗生素、激素:透过血胰屏障，如喹诺酮类等。改善微循环:低右或丹参、生脉营养支持:TPN、补液抗休克抑制胰液分泌:抑肽酶、5-Fu、善得定、施他宁防治MODS:BP＜70、PaO2＜60mmHg，血肌酐＞120mol/L时按休克、呼衰、肾衰处理。解痉止痛杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。针刺治疗:体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。剧痛不缓解者，可用0.1%普鲁卡因300～500ml，静脉滴注。禁食和胃肠减压禁食至少2周。常规胃肠减压，可减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。可胃管灌入MgSO4及中药。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养(TPN)以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。应用抗生素最好采用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑等。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故应尽早使用，可预防继发感染及并发症。胰酶抑制剂抑肽酶(Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒缓的作用。5-FU，为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。生长抑素:善得定(Sandostin)施他宁(Stilamin)

Stilamin抗胆碱及H2受体拮抗剂抗胆碱药物:阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用。制酸剂:甲氰咪呱200mg、4次/日，氢氧化铝、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用。激素可引起急性胰腺炎，不主张用。但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现ARDS时；或有肾上腺皮质功能不全者，应予氢考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、静点、连用三日，逐减量至停用。中药治疗清胰汤Ⅰ号:适用于水肿型胰腺炎，尤适于肝郁气滞，脾胃湿热。方剂:柴胡15g、黄苓9g、胡连9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生军15g、芒硝9g(冲服)。清胰汤Ⅱ号:适用胆道蛔虫性胰腺炎，可疏肝理气，驱蛔安蛔。方剂:柴胡15g、黄芩9g、连翘9g、木香9g、槟榔30g、使君子30g、苦栋皮30g、细辛3g、芒硝9g(冲服)。临床上可随症加减，大黄、芒硝可稍大量。抗休克低血容量休克，是早期死亡原因，故应补给平衡盐液、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，同时应维持酸碱平衡。注意补K＋、Ca＋。排除心功不全，升压首选多巴胺。保护肾功应用利尿剂，必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。胰腺微循环损伤的研究1999年，华西医科大学周总光对胰腺微血管及微循环损伤的研究。发现胰腺小叶血管为终末动脉，与四周无交通支；胰腺小叶内动脉括约肌损害及其痉挛引起微循环障碍是胰腺早期缺血的关键因素。这项发现解开了多年来不解的一个谜，即“为什么胰腺容易坏死”的基础原因，引用到临床，在治疗胰腺炎时要增加活血化瘀的治疗，提高了疗效。手术治疗适应证：诊断不明，需要剖腹探查；胆道疾病需要急诊手术；继发胰腺感染需要手术治疗；合理治疗而病情继续恶化；假性胰腺囊肿需要手术治疗；病因的后期治疗；手术原则:去除原发病灶，清除胰腺坏死组织，充分引流。手术方法胰包膜切开及引流:用于胰腺肿胀明显者，切开后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流。病灶清除术:清除胰腺坏死组织，勿伤及胰管，注意局部止血。发病7～10天进行为宜。胰腺切除:包括部分或全胰切除。持续腹腔灌洗:含肝素、抗生素的平衡盐液。胆道手术:胆囊切除、胆总管探查、T管引流。三造瘘:胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘。处理并发症:出血、胰瘘、肠瘘。（二）慢性胰腺炎慢性复发性胰腺炎★胰腺内、外分泌功能衰退、丧失★胰腺影像学检查以及胰腺组织学★反复发作上腹痛★检查异常等★病期应在半年以上。病因国外--饮酒国内--胆道疾病营养不良、中毒等

胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄病理

症状腹痛是最常见的症状，呈反复发作食欲不振、饱胀、嗳气排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻体重减轻及糖尿病等表现诊断

病史、典型临床表现及特殊检查实验室检查

血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。

影像检查

B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。

X线腹部平片胰腺可有结石、钙化

CT

胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。严重的慢性胰腺炎CT图

非手术疗法

原则控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能

镇痛（药物、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药

营养支持

手术疗法

目的减轻疼痛保留胰腺功能

壶腹切开胰管引流胰腺切除胰腺假囊肿：胰腺炎的并发症，压迫、脓肿、破溃临床表现：压迫消化道，感染、发热、触痛、包块诊断：临床表现＋Bus检查或CT治疗：手术：>6周，行内或外引流术、胰尾切除术先天性胰腺囊肿：胰管发育异常，多合并肝肾囊肿治疗：手术滞留性囊肿：胰管阻塞的结果，多位于胰尾治疗：同胰腺假性囊肿胰腺囊肿*小结1.急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3.血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎的特点:出现局部并发症及/或全身并发症5.治疗 轻型:禁食+补液+对症治疗 重型:现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗胰岛素瘤*：最常见的胰腺内分泌瘤细胞类型：胰岛ß细胞诊断*

临床表现：Whipple三联症＝禁食后低血糖＋血糖<2.8mmol/L＋口服或静脉给予葡萄糖症状缓解实验室检查：血糖，血清胰岛素，胰岛素/血糖>0.4影像学检查：Bus、CT、MRI、腹腔动脉造影治疗：手术胰腺功能性腺瘤胃泌素瘤*：卓－艾氏综合症，可合并多发性内分泌肿瘤，部分位于胰腺外细胞类型：G细胞诊断*

临床表现：上消化道溃疡（吻合口溃疡），腹痛实验室检查：基础胃酸分泌，血清胃泌素影像学检查：超声内镜、术中Bus治疗：药物控制胃酸分泌＋手术切除胰腺功能性腺瘤

（三）胰腺肿瘤男性多见预后差5年存活率1%-3%概述胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌(约占90％)全身各种癌肿1％～4％消化道恶性肿瘤8％～10％发病率达6.1/10万居恶性肿瘤发病率的第6位发病年龄以45～65岁最为多见男:女国外为1.3:1

国内为1.8:1胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%胰腺癌发病率呈明显上升的趋势，近二十年增加了3倍上海地区发病率（单位：/10万）发病趋势美国胰腺癌年发病：42,470例

.retrieved.2009-9-15已列美国癌症相关性死因第四位据上海2008年CDC资料，年发病例已达1800例发病率呈逐年上升趋势癌症相关死亡的第四大原因预后恶劣（5年生存率1－2％，85％病人在确诊后12个月内死亡）侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移我国胰腺外科现状医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距与国外胰腺癌治疗指南的要求有距离手术时机、方式的选择随意性,手术指征过紧或过松循证医学的认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够专业化、专科化进展缓慢，多学科综合治疗体系不健全病因与发病机制吸烟因素发病率比不吸烟者高2～3倍发病平均年龄提前10~15年机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高病因与发病机制饮酒因素酒精持续刺激胰腺细胞分泌活性胰腺慢性炎症胰腺损害酒精致癌物质（亚硝胺）致癌病因与发病机制饮食因素高甘油三酯高胆固醇低纤维素

胰腺癌咖啡饮料病因与发病机制环境因素某些金属焦碳煤气厂工作石棉干洗中应用祛脂剂β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物病因与发病机制胰腺炎糖尿病内分泌功能紊乱病因与发病机制遗传因素人种：黑人＞白种人犹太人＞其他人群家族性病理

发病部位胰头部60％体部25％尾部5％弥漫性或多灶性10％胰腺癌病理特点常见部位:胰头部分类:胰头,胰体尾,胰腺囊腺癌病理组织:导管腺癌最常见囊腺癌腺泡细胞癌

胰头癌临床表现Canceroftheheadofthepancreas胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相混淆。

上腹痛和上腹饱胀黄疸早晚与胆管距离有关消瘦乏力呕吐1．上腹痛和上腹饱胀不适是最常见的首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2．黄疸是胰头癌常见的首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。3．消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4．消瘦和乏力5．其他发热、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是由于癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。诊断临床表现影像学检查B超、CT、ERCP胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepeticcholangiography,PTC）★方法：右侧腋中线法：此法最常用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停止。推注造影剂见“如烟而逝”表明在血管内，即所谓的“冒烟”现象

。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状