抗菌药物培训课件

医疗机构抗菌药物合理使用日期：

2018-10-23主讲人：谷晓晨卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规抗菌药物治疗性合理运用抗菌药物预防性合理应用我院抗菌药物干预与监管的实践主要

内容ABCD卫生部临床抗菌药物使用相关法

律法规★以管理角度看抗菌药物英国发布全球反抗生素滥用报告：滥用造成每年数百万人提早离世英

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esrimate]图英国发布全球反抗生素监用报害35年后全球因滥用致死者将超万南京鼓

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自来小②实视新闻2012年美国《科学》杂志曾提到，中国年产抗生素达21万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖CCW13

所

田不合理地应用抗菌药物，除了会发生不良反应影响病人的健康外，还会产生抗菌药物独特的耐药性，它的危害性就更大了。不但会影响用药者的治疗效果，而且还会造成

严重的社会影响，

一旦产生了耐药菌株，对其感染的治疗就会变得十分困难。我国耐药形式严峻★抗生素耐药是全世界难题，我国抗生素耐药形式严峻，为了减少或减缓耐药

菌株的产生，卫生部连续发文，推进抗菌药物合理应用工作★

2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合下发了《抗菌药物临

床应用指导原则》,规范医师的用药行为。滥用抗菌药物已经成为公共卫生问题抗菌药物整治势在必行卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规◆《抗菌药物临床应用指导原则》----2004.10◆《处方管理办法》----------------2007.5.1◆卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通

知》

-------------------(卫办医发(2009)38号) 一、以严格控制I

类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严

格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部令第84号--------------------2012-8-1◆2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆2014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知◆《抗菌药物临床应用指导原则》征求意见稿----2014.07●为进一步推进抗菌药物合理应用

工作，给医疗机构和医务人员在

抗菌药物临床应用中提供更加明

确和细致的指导《抗菌药物临床应用指导原则》2015版●《抗菌药物临床应用指

导原则(2015年版)》医疗机构要组织做好《抗菌药物临床

应用指导原则(2015年版)》的宣传、培训工作，提高医务人员合理应用抗菌药物的能力。各级卫生计生行政

部门要按照《抗菌药物临床应用管理

评价指标及要求》对医疗机构进行检

查、评价和考核。关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作

的通知国卫办医发(2015〕42号《抗菌药物临床应用指导原则》2015版用于抗菌药物专项整治活动及各级卫生部门对医疗单位的药事管理专项检查，及医

疗单位自查二级综合医院评审标准实施细则(2015年版)《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》◆

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%◆

急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%◆

抗菌药物使用强度每百人天40DDDs以下◆

综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%◆

预防用抗菌药物使用率(≤30%)◆三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院不超过35种◆

抗菌药物使用金额占药品总收入的比例%(≤25%)《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时(剖宫产手术除外)即用药时机合理率■住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率■住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率■I

类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

(需要100%达标

)■I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%■腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关

节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物抗菌药物使用强度DDD

概念及共它DDD

DefinedDaily

Dose:约定每日剂量Defined

Daily

Doses左氧氟沙星0.5gDDD=0.5g左氧氟沙星0.4g0.8DDD头孢哌酮4克DDDE4g头孢哌酮4g1DDD十

奥硝唑1gDDDE1g奥硝唑0.5g0.5

DDD=2.3DDD十十十二它只反应药品的消耗情况，并不能反应合理用药情况。它作为指标之一，体现了对抗菌药物使用总量的控制要求。关

于DDD

抗

菌药

物

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【DDD-100人

天

(

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】●抗菌药物使用强度为每天、每100名住院病人抗菌药物消耗的DDD

数

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菌

药

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使用强度抗菌药物合理应用抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：选用的品种及给药方案是否适宜有无抗菌药物应用指

征《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》2018.5.8★为进一步落实《“健康中国2030”规划纲要》和《遏制细菌耐药国家行动计

划(2016-2020年)》,加强抗菌药物临床应用管理，国家卫生健康委员

会印发了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》(以

下简称《通知》)。《通知》立足于解决当前存在的突出问题，充分听取了行业内专家的意见，提出了以下五个方面工作要求：

一是加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队，逐步从以行政部门干预为主转变为以多学科专业协作管理为主，完善多学科诊疗体系；二是继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理，继续实施重点抗菌药物的专档管理，鼓励青霉素等经典抗菌药物的合理使用，处方权限向临床一线医师倾斜，加大围手术期和静脉输液管理力度等；三是加强儿童、老年人、孕产妇等重点人群抗菌药物临床应用管理，提出相应管理措施；四是加强抗菌药物监测评价和公众官传，提高医务人员和社会公众合理使用抗菌药物的能力水平：

五是开靡疆疾基乡委建见率聚能空律苏想答梦准琴特合

连的物临来应明确使用指正+合理选择药物品种及治疗方案抗菌药物治疗性合理运用合理用抗菌药物★

诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物★尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌

药物★

抗菌药物的经验治疗(根据2015版指导原则)★按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药★综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案★抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的合理应用抗菌药物治疗性应用的基本原则·抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养

无法取标本经验治疗阳性结果

阴性结果治疗反应调整方案>

感染部位>基础疾病>发病情况>发病场所>

既往抗菌药用

药史及其治疗反应>

当地细菌耐药

性监测数据其他看上去无抗菌药物使用指正的诊断消化不良1870755过敏反应1866219风湿性关节炎1888670弊病1910045早孕1872495上腹痛1894274处方门诊号：1895562男，80岁诊断：痛风病处方：头孢丙烯胶囊0.25g*3盒洛索洛芬60mg*1

盒分析：从诊断来看无抗生素使用指症。诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物合理选择药物品种及给药方案对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧

革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球

菌、肺炎支原体、肺炎衣原体第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药：静脉滴注呼吸喹诺酮类：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球

菌等A组常见病原体+铜绿假单胞菌头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；阿莫西

林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类

或喹诺酮类静脉给药：厄他培南联合大环内酯类静脉给

药具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美

罗培南等)联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类 妻4-5不同人醛补反苏得性肺将机始经验治疗 老年人可者初始经验治疗的抗菌药物选择常见病原体青壮年、不同人群处方门诊号：1900432男，33岁诊断：感冒病上呼吸道感染处方：硫酸依替米星0.3g+NS250ml

qd分析：未按指导原则选药点评为：遴选药物不适宜不合理处方处方门诊号：1881038男，31岁诊断：急性上呼吸道感染处方：头孢唑肟钠3g+NS250ml分析：未按指导原则选药点评为：遴选药物不适宜处方门诊号：1872329女，53岁诊断：皮肤感染处方：头孢唑肟钠3g+NS250ml

qd分析：未按指导原则选药点评为：遴选药物不适宜不合理处方处方门诊号：1900637男，27

岁诊断：感染处方：头孢克洛缓释片0.25gbidpo分析：未标明感染部位未针

对性选择抗菌药物抗菌药物的联合应用要有明确指征◆病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。◆单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合

感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。◆单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染

等重症感染。◆需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感

染，如结核病、某些侵袭性真菌病。不合理处方处方门诊号：1906252男，29岁诊断：急性化脓性扁桃体炎处方：头孢匹胺钠1g+NS100ml

qd乳酸左氧氟沙星0.3g

qd分析：无联合用药依据抗菌药物预防性合理运用重点：围手术期预防用抗菌药物非手术患者预防用药★伤寒鼠疫流脑风湿热★实体器官移植、干细胞移植、严重粒细胞缺乏伴有其他指正的昏迷及严重腹水★以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾

病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留

置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道(包括气管插管或气管切口)

患者。应针对一种或二种最可能细菌的感染进行

预防用药，不宜盲目

地选用广谱抗菌药或

多药联合预防多种细

菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的

感染，而非任何时间

可能发生的感染用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循

证医学证据预防用药基本原则6d白不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-------------1%清洁-污染切口--------7%污染切口-------------20%严重污染-感染切口----40%◆

切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口类别定义I类切口(清洁手术)手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口(清洁一污染手术)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口(污染手术)造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内

容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但

未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者IV类切口(污秽一感染手术)有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术围手术期预防用药

管理重点：

一类切口药物品种的选择给药时机预防用药疗程给药剂量与给药方式我院1类切口主要问题手术预防用药---药物选择1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代(头孢呋辛-平衡型)对G+球菌和G

杆

菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理

由

：◆对葡萄球菌不及1代头胞◆缺乏选择型抗菌谱(不主要针对外科感染细菌)◆广泛使用产生耐药性◆价格昂贵G+

菌G-菌绿

脓肾

毒

性酶

稳

定

F十十十十十十十十二代十十十十十十三代十十十十十++/+十十十四代十十十十十十十十十十十十十头

孢

菌

素

类Cephalosporins各代头孢茵素的持点一般不用药，少数可用药至24h内停药。心

脏手术可延长至48小时需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内需要用药，

但24h～48h内停药，少数可用药3～7天《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》对手术预防疗程规定<24小时，需要100%达标手术预防用药---预防用药时间I

类切口Ⅱ类切口Ⅲ类切口36248例开放性骨折随机双盲研究(Dellinger.Arch明，用药5天并不比单次用药好感染发生率14%14%11%用药期限单次5天5天抗生素头孢尼西头孢尼西头孢孟多Surg,1988,123:339)表时间越长越有效过度延长用药时间并不能

进一步提高预防效果，且

预防用药时间超过48

小时,

耐

药菌感染机会增加。非感染切口过度预防缝线反应针眼脓肿脂肪液化伤口皮下积液，积血关于预防疗程的错误认知无抗菌药物预防，清洁切口感染率<1%SSI★

外科手术部位感染

(surgical

site

infection,SSI):浅部切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染★外科切口感染：浅部切口感染深部切口感染浅部切口感染术后30天内发生，仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情

况之一者：1.切口浅层有脓性分泌物2.切口浅层分泌物培养出细菌3.具备下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而需要切口开放引流者(如培养则不算感染)深部切口感染术后30天内(如有人工植入物则为术后1年内)发