四川省住院病历评分标准解析

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6

年

版

四

川

省

住

院

病

历评分标准解析内

容O2乙级病历

项目06扣2分项目O3

04扣5分项目07

08扣0.5分项目01分数分布05)扣3分项目扣1单分

数

分

布01

病

案

首

页

1

0

分02

入

院

记

录

2

0

分03

病

程

记

录

2

5

分04

手

术

相

关

记

录

1

0

分分

数

分

布05

出

院

(

死

亡

)

记

录

1

0

分06

知

情

同

意

书

1

0

分07

辅

助

检

查

5

分08

医嘱及病历书写10分乙

级

病

历

项

目■

入

院

记

录

(

或

再

入

院

记

录

)

未

在

患

者

入

院

后

2

4

小

时内完成■无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者■无体格检查■无专科体格检查(按专科要求)■

未能在规定时间(8小时)内完成首次病程记录乙级病历项目■首次病程记录无鉴别诊断■首次病程记录无诊疗计划■抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》■

无病危(重)通知书病危、病重、疑

难

病

人

无

主

(

副

主

)

任

医

师

或

科主任查房记录乙级病历项目■入院48小时内无主治医师首次查房记录■

未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢

救记录■

无

交

(

接

)

班

记

录

或

交

(

接

)

班

记

录

未在

规

定

时

间

内

完

成

(

接

班

记

录

2

4

小

时

)■转科

病

人

2

4小时内未完

成

转

入、

转出记

录

或

无

转入、转出记录■

会

诊

病

人

无

会

诊

记

录

(

会

诊

单

)乙级病历项目■输血病人未做输血前相关九项检查■无新生儿出生记录(出生情况、脚印等)■病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具

体规定)无术前讨论■

无

按

规定

手

术

应

经

过审

批

或

授

权的

记

录■

手

术

计

划

核

准

书

未

能

术

前

完

成

，

未

做

到

术

前

完

成

或

科

主

任

未

审

批乙级病历项目■

急

诊

手

术

无

主

治

以

上

医

师

(

注

明

姓

名

及

职

称

)

的

指示记录■手术风险评估表未能术前完成■无出院诊断■

出院记录或死亡记录未在患者出院(死亡)后24

小时内完成■

放

弃

抢

救

无

患

者

法

定

代

理

人

签

署

意

见

并

签

名

的

医

疗

文

书乙级病历项目非

患

者

签

名

无

授

权

委

托

书

或

非

授

权

委

托

人

签

署

知

情同意书■无特殊检查、特殊治疗同意书■

无

临

床

试

验

、

药

品

试

验

、

医

疗

器

械

试

验

的

知

情

同

意书■

无

住

院

期

间

对

诊

断

、

治

疗

有

重

要

价

值

的

辅

助

检查

报

告■

在

病

历

中

摹

仿

或

代

替

他

人

签

名

或

违

规

涂

改

病

历乙级病历项目■无临时医嘱单或无术后医嘱■病历记录缺页■医疗记录与护理记录内容不一致■未按照相关医保政策要求执行共34项单

否

丙

级

项

目■

首页空白■无

入

院

记

录

(

或

再

入

院

记

录

)■非

执

业

医

师

书

写

入

院

记

录

无

上

级

医

师

签

名■首

次

病

程

记

录

无

诊

断

依

据抗

菌

药

物

使

用

不

符

合

《

抗

菌

药

物

临

床

应

用指

南

》

无

指

征

使

用

抗

菌

素

或

者

越

级

使

用

抗

菌药物单

否

丙

级

项

目■

抢救病人无抢救记录■输血病人无输血治疗知情同意书或签名■实

习

医

务

人

员

或

试

用

期

医

务

人

员

书

写

的

病

程

记

录

无

在

本

医

疗

机

构

合

法

执

业

的

医

务

人

员审阅、修改并签名■

新生儿性别错误■无

手

术

同

意

书

或

无

医

师

和

病

人

(

被

委

托

人

)

签名单

否

丙

级

项

目■

无麻醉同意书或无签名■

无麻醉记录单■

无

手

术

记

录

或

2

4

小

时

内

未

按

规

定

书

写

手

术

记

录■

无

手

术

安

全

核

查

记

录

或

手

术

风

险

评

估

表

(

越

级

开

展

手

术

)出

院

病

人

无

出

院

记

录

或

死

亡

病

人

无

死

亡

记录单

否

丙

级

项

目■

患

者

入

院

不

足

2

4

小

时

出

院

的

无

2

4

小

时

入

出

院

记

录■

患

者

入

院

不

足

2

4

小

时

死

亡

的

无

2

4

小

时

内

入

院

死

亡

记

录■

篡改、伪造病历■

无长期医嘱单■

因

病

历

书

写

错

误

有

医

疗

事

故

隐

患

或

病

历

打

印

模

糊

不

清单

否

丙

级

项

目■

病历质量严重错误■

未按照行业准入条件执行共22项单

项

扣

5

分

的

项

目■出院主要诊断错填■

未描述个人史■入

院

记

录

无

入

院

初

步

诊

断■入

院

记

录

无

记

录

的

医

师

签

名■入

院

初

步

诊

断

主

次

顺

序

错

误

或

次

要

诊

断

有重

要

遗

漏单项扣5分的项目■

首次

病

程

记

录

诊

疗

计

划

不

全

面、

不

具

体■

病

程

记录

无

经

治

医

师

签

名(5

分

/次

)■病程记

录

病

情

稳定患者未能

在

规定时间内

(至少3

天

记

录

一次

病

程

记

录

)

及时

完

成

病程

记

录■病程记录

重

要

病

情

变

化、体征

变

化

记

录未记

录

或

记

录

不

全

(

5

分

/

次

)单项扣5分的项目■

未

对

治

疗

中

改

变

的

药

物

、

治

疗

方

式

进

行

说

明

(

5

分

/

次

)■确诊困难或疗效不

佳

病

例

无

疑

难

病

例

讨

论记

录■死

亡

病

人

无

死

亡

病

例

讨

论

记

录

或

一

周

内

未

进

行

讨

论■无

有

创

诊

疗

操

作

记

录

或

未

即

刻

书

写

有

创

诊

疗

操

作

记

录单

项

扣

5

分

的

项

目■申

请

会

诊

医

师

未

在

病

程

记

录

中

记

录

会

诊

意

见

及

执

行

情

况■常规会诊意见

记

录

未

在

会

诊医师

发出会诊申请48小时内完成输血病人无输血前评

估、输血记录、输血后评价记录、输血反

应

记录或

输

血

记

录

单填

写

不

全

等无

特

殊

检

查

、

特

殊

治

疗

记

录单项扣5分的项目■重

要

病

情

变

化

未

向

患

者

及

其

法

定

代理

人

或

授

权

委

托

人

告

知

(

5

分

/

次

)■自动出院或放弃治疗无记录■患

方

选

择

或

放

弃

抢

救

措

施

的

病

人

，

缺

患

者

(

被

委

托

人

)

签

名

知

情

同

意

的

记

录■

手术无术前小结■无

术

前

一

天

内

第

一

手

术

者

查

看

病

人的

记

录

或

无

麻

醉

术

前

访

视

记

录单项扣5分的项目■

主

刀

医

师

或l助

医

师

书

写

手

术

记

录

无

主

刀

医

师签名■

无

术

后

首

次

病

程

记

录

或

无

麻

醉

术

后

访

视

记录■

无死亡证明书■出院记录

(死

亡

记

录

)

无医

师

签

名■

出院诊断填写错误单项扣5分的项目■病

危

(

重

)

通

知

书

应

发

未

发■

无患者签署的离院责任书■无

患

者

签

署

的

《

外

出

检

查

风

险

告

知

书

》■

凡

做

病

检

者

无

病

理

报

告

或

所

开

具

的

辅

助

检

查

医

嘱

与

检

查

报

告

单

不

一

致■

检

验

、

检

查

报

告

单

病

人

基

本

信

息

错

误

(

5

分/次)单项扣5分的项目■

医

嘱

未

签

字

或

特

殊

用

药

无

科

主

任

/

副

主

任

以

上医师签名抢

救

急

危

患

者

下

达

的

口

头

医

嘱

，

抢

救

结

束后

，

医

师

未

即

刻

据

实

补

记

医

嘱■诊疗医嘱与病程

记

录不一

致

或

病

历中转抄的

辅

助

检查

结

果

与

原

报

告

单内

容

不

一

致共35项单项扣(

>

<

)

5

分的

项目■

病程

记

录

病

重

患

者

，

未

能

在

规

定

时

间

内(

至

少

2

天

记

录

一

次

病

程

记

录

)

及

时

完

成

病

程记

录

(扣6分)病

程

记

录

病

危

患

者

未

能

在

规

定

时

间

内

(

应当

根

据

病

情

变

化

随

时

书

写

病

程

记

录

，

每

天

至

少

1

次

)

及

时

完

成

病

程

记

录

(扣8分)■

无主要诊治经过

(扣4分)单项扣3分的项目■主

诉

描

述

错

误

或

与

现

病

史

不

符■

未描

述

与

本

次

入

院

有

关

的

重

要

的

阴

性

症

状

以

及

与

鉴

别

诊

断

有

关

的

阳

性

症

状■首

次

病

程

记

录

无

病

例

特

点■首

次

病

程

记

录

诊

断

依

据

不

全■病

程

记

录

中

对

病

情

变

化

无

分

析

判

断

或

无

具

体

处

理

意

见

(

3

分

/

次

)单项扣3分的项目■

重

要

的

治

疗

措

施

未

记

录

或

记

录

不

全

(

3

分

/

次

)■

病

程

记

录

中

未

反

映

重

要

医

嘱

的

修

改

及

分

析

(3分/次)■

无

重

要

辅

助

检

查

记

录

、

无

对

检

查

结

果

异

常的分

析

或

检

查

不

合

理(3分

/

次

)■

无

对

检

查

结

果

异

常

的

相

应

处

理

意

见

、

无

危

急

值

报

告

(

3

分

/

次

)单项扣3分的项目■

重要

操

作

未

记

录

或

记

录

不

规

范

、

不

完

善

(

3

分

/

次

)■

修改诊断时，未记录修改理由■入

院

7

2

小

时

以

上

无

副

主

任

(

主

任

)

医

师

首

次

查

房

记

录

或

上

级

医

师

首

次

查

房

缺

需

补

充

的

病史和体

征

及

诊

断

依

据

与

鉴

别

诊

断

分

析

及

诊

疗

计

划

及

缺

对

病

情

评

估上

级

医

师

查

房

记

录

无

本

人

审

阅

及

签

名

(

3

分

/

次

)单项扣3分的项目■无

阶

段

小

结

或

阶

段

小

结

未

按

规

定

书

写■会

诊

记

录

(

会

诊

单

)

未

按

规

定

书

写

(申请会

诊

记

录

和

会

诊

意

见

记

录

。

申

请

会

诊

记

录

应

当

简

要

载

明

患

者

病

情

及

诊

疗

情

况

、

申

请

会

诊

的

理

由

和

目

的

，

申

请

会

诊

医

师签

名

)

,

会

诊

单

无

标

识

(

3

分

/

项

)急会诊记录未按规定

书

写

(会诊

医

师

应

当

在会诊申请发出后1

0

分

钟内到场，

并

在

会诊

结

束

后

即

刻

完

成

会

诊

记

录

)单项扣3分的项目■

手

术

记

录

描

述

不

清

[

一

般

项

目

(

患

者

姓

名

、性

别

、

科

别

、

病

房

、

床

位

号

、

住

院

病

历

号或

病

案

号

)

、

手

术

日

期

、

术

前

诊

断

、

术

中

诊

断

、

手

术

名

称

、

手

术

者

及

助

手

姓

名

、

麻

醉

方

法

、

手

术

经

过

、

术

中

标

本

处

理

、

出

血

量

、

输

血

量

、

入

出

量

应

与

麻

醉

记

录

相

一

致

，

术中出

现的

情

况

及

处

理

]

(

3

分

/

项

)■

无出院医嘱或出院医嘱不全单项扣3分的项目■

死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符■出院

诊断

名

称

不

全

或

主

次

错

误病

历

中

字

迹

潦

草

难

认

或

关

键

字

无

法

辨认

(

3分/次)■限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理

人、

授

权

委

托

人

签

名(3分

/

次

)共22项单项扣2分的项目■

门

(

急

)

诊

诊

断

漏

填

或

错

填■

出

院

其

他

诊

断

漏

填

或

错

填

(

2

分

/

项

)■

其

他

手

术

操

作

名

称

漏

填

或

错

填

(

2

分

/

项

)药

物

过

敏

、

血

型

、

输

血

反

应

漏

填

或

错

填

(2分

/

项

)■麻醉

方

式、切口愈合等

级

漏

填

或

错

填

(

2

分/

项

)单项扣2分的项目■

有

病

理

报告，主

要

病

理

诊

断

漏

填

或

错

填■

现病史记录不全■

现病史陈述者未签字■

发病的时间未记录■

起病缓急描述不清■

未按

疾

病

发

生

的

先

后

顺

序

描

述

主

要

症

状

的

部

位

或

欠

缺单项扣2分的项目■未

描

述

发

病

后

到

入

院

前

，

在

院

内

、

外接受

检

查

与

治

疗

的

详

细

经

过

及

效

果

或

欠

缺■未

描

述

发

病

以

来

一

般

情

况

或

欠

缺■

未描述既往疾病史■

未描述既往传染病史■

未描述既往输血史■未

描

述

既

往

食

物

或

药

物

过

敏

史单项扣2分的项目■

未

描

述既

往

预防

接

种

史■未描述既往手术外伤史■

未描述婚育史■

未描述家族史■

儿

童

患

者

无

婴

幼

儿

喂

养

史

和

生

长

发

育

史查

体

记

录

不

准

确

或

有

漏

项

，

或

表

格

病

历漏填

项

或

错

填

项

(

2

分

/

项

)单项扣2分的项目■查体遗

漏主

要阳性

体

征

或

有

鉴

别

诊断意

义的

阴

性

体

征

(

2

分

/

项

)■

入

院

前

若

有

辅

助

检

查

未

记

录

或

记

录

不

完

善

或

抄

写

不

准

确

或

描

述

不

清■

再

次

或

多

次

入

院

记

录

未

对

本

次

住

院

前

历

次

有

关

住

院

诊

疗

经

过

进

行

小

结单项扣2分的项目病危

(重)通知书描述不清

(患者姓名、性

别、年龄、科别

，目前诊断及病情危重情

况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，

一份交

患方保存

，

另

一

份

归

病

历

中

保

存

)

(

2

分

/

项

)上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗

意见或住院期间每周内无副主任医师

以上

的医师查房记录；

上级医师查房内容与下

级医师查房完全雷同，教学病历上级医师

查

房

内

容

未

体

现

国

内

外

新

进

展(

2

分

/次

)单项扣2分的项目抢

救

记

录

描

述

不

清

(

病

情

变

化

情

况

、

抢

救

时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓

名

及

专

业

技

术

职

称

)

或

抢

救

记

录

无标题(

2

分

/

项

)疑难病例讨论记录描述不清

(讨论

日期

、

主持人、参加人员姓名及专业技术

职

务、具体讨论意见及主持人小结意见(2分/项)单项扣2分的项目■

死亡病人无死亡通知书死

亡

病

例

讨

论

记

录

描

述

不

清

(

科

主

任

或

副

主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录

日期、记录者

的签名

无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持

人

小

结

意

见)

(2分

/

项

)有创诊疗操作记录描述

不清

(操

作

名

称

、

操作时间

、操作步骤

、

结

果及

患者

一般

情

况，记录过程是否顺利、有无不

良反应，术后注意事项及是否向

患者说

明

，

操

作

医

师签名

)(

2

分

/

项

)单项扣2分的项目■交

(

接

)

班

记

录

未

按

规

定

书

写输血治疗知情

同意

书描

述

不

清

(

患

者

姓

名、性

别

、

年

龄

、

科

别

、

病

案

号

、

诊

断

、

输

血

指

征

、

拟

输

血

成

份

、

输

血

量

、

输

血

前

有

关

检

查

结

果

、

输

血

风

险

及

可

能

产

生

的

不

良

后

果

、

患

者

签

署

意

见

并

签

名

、

医

师

签

名

并

填写

日期)

(2

分

/

项

)■

未:

记

录

死

者

家

属

或

授

权

委

托

人

是

否

同

意

尸

检

的

意

见

及

签

名单项扣2分的项目■

无出院前一天或当天的病程记录，或无上

级

医

师

同

意

出

院

的

意

见■术

前

小

结

描

述

不

规

范

(

简

要

病

情

、

术

前

诊

断、

手

术

指

征

、

拟施

手

术

名

称

和

方

式

、

拟

施

麻

醉

方

式

、

注

意

事

项，

并

记

录

手

术

者

术前

查

看

患

者

相

关

情

况

)(2分/项)毛术同意书描述不清(术前诊断

毛术名单项扣2分的项目■

麻

醉

同

意

书

描

述

不

清

(

患

者

姓

名

、

性

别

、年

龄

、

病

案

号

、

科

别

、

术

前

诊

断

、

拟

行

手

术

方

式

、

拟

行

麻

醉

方

式

，

患

者

基

础

疾

病

及

可

能

对

麻

醉

产

生

影

响

的

特

殊

情

况

，

麻醉

中

拟

行

的

有

创

操

作

和

监

测

，

麻

醉

风

险、

可

能

发

生

的

并

发

症

及

意

外

情

况

，

患

者

签

署

意

见

并

签

名

、

麻

醉

医

师

签

名

并

填

写

日

期

)(2分/项)单

项

扣

2

分

的

项

目■

麻

醉

术

前

访

视

记

录

描

述

不

清

(

患

者

姓

名

、

性

别

、

年

龄

、

科

别

、

病

案

号

，

患

者

一

般情况、

简

要

病

史

、

与

麻

醉

相

关

的

辅

助

检

查

结

果

、

拟

行

手

术

方

式

、

拟

行

麻

醉

方

式

、

麻

醉

适

应

证及麻

醉

中

需

注

意

的

问

题

、

术

前

麻

醉

医

嘱

、

麻醉

医

师

签

字

并

填

写

日

期

)

(

2

分

/

项

)■

麻

醉

记

录

描

述

不

清

(

应

符

合WS32

9-2011

)(2分/项)单

项

扣

2

分

的

项

目■

术

后

首

次

病

程

记

录

描

述

不

清

(

手

术

时

间

、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注

意观

察的

事项

)(

2

分

/

项

)■术后三天

无

连

续

病

程

记

录

或

无

术

后

三天内上

级

医

师

查

看

病

人

记

录

(

2

分

/

次

)单

项

扣

2

分

的

项

目■

麻

醉

术

后

访

视

记

录

描

述

不

清

(

性

别

、

年

龄

、

科

别

、

病

案

号

，

患

者

一

般

情

况

、

麻

醉

恢

复

情

况

、

清

醒

时

间

、

术

后

医

嘱

、

是

否

拔

除

气

管

插

管

等

，

如

有

特

殊

情

况

应

详

细

记

录

，

麻

醉医师签字并填写日期)

(

2

分

/

项

)■

出

院

记

录

缺

项

或

内

容

不

全

(

入

院

日

期

、

出

院

日

期

、

入

院

情

况

、

入

院

诊

断

、

诊

疗

经

过

、

出

院

诊

断

、

出

院

情

况

、

出

院

医

嘱

、

医

师

签

名

)

(

2

分

/

项

)单

项

扣

2

分

的

项

目■

死

亡

记

录

缺

项

或

内

容

不

全

(

入

院

日

期

、

死亡

时

间

、

入

院

情

况

、

入

院

诊

断

、

诊

疗

经

过

(

重

点

记

录

病

情

演

变

、

抢

救

经

过

)

、

死

亡

原因、死亡诊

断。记

录

死

亡时间应当具

体

到分

钟

)

(

2

分

/

项

)■出

院

记

录

(

死

亡

记

录

)

无

入

院

诊

断或

入

院诊

断

错

误无

与

诊

断

相

关

的

重

要

辅

助

检

查

结

果单

项

扣

2

分

的

项

目■治疗经过不详细

(无主要药品名称或名称

写错)或无治疗效果■

出

院

带

药

不

详

细

(

无

药

品

名

称

、

用

药

剂

量

、

给

药

途

径

、

用

药

时

间

，

或

药

名

、

剂

量

写

错

)(

2

分

/

项

)使用

自费项

目、特殊用药、高耗材无患者签名的知情同意书单

项

扣

2

分

的

项

目特

殊

检

查

、

特

殊

治

疗

同

意

书

描

述

不

清

(

特殊

检

查

、

特

殊

治

疗

项

目

名

称

、

目

的

、

可

能

出

现

的

并

发

症

及

风

险

、

患

者

签

名

、

医

师

签名)

(

2

分

/

项

)■病

历

中

已

记

录

的

检

验

、

检

查

结

果

但无

报

告

单

(

2

分/

次

)报

告

单

、

化

验

单

粘

贴

不

规

范

，

不

整

齐

或

未按

要

求

做

标

记

(

2

分

/

次

)单

项

扣

2

分

的

项

目■住

院

4

8

小

时

以

上

缺

血

、

尿

常

规

检

验

结果■医师签

名

不

全

或