乳腺癌的放射治疗

乳腺癌的放射治疗张碧媛5/9/20241乳腺癌的放射治疗乳腺的应用解剖乳腺的位置：皮下浅筋膜的浅层与深层之间2-6前肋之间内界：胸骨缘外界：腋前线乳腺的结构：15-20个小叶Cooper韧带浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织5/9/20242乳腺癌的放射治疗乳腺的淋巴引流SupraclavicularSubclavicularDistal(upper)axillaryCentral(middle)axillaryProximal(lower)axillaryMediastinalInternalmammaryInterpectoral(Rotter’s)5/9/20243乳腺癌的放射治疗腋淋巴结分组第I组：胸小肌外侧第II组：胸小肌深面第III组：胸小肌内侧5/9/20244乳腺癌的放射治疗乳腺癌的自然病程局部扩展直接浸润周围的乳腺实质导管内播散直接侵犯淋巴管5/9/20245乳腺癌的放射治疗乳腺癌的自然病程2.淋巴道播散

临床与病理间的误差22%-46%.内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿瘤所在象限有关

肿瘤直接侵犯胸壁时,肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.5/9/20246乳腺癌的放射治疗腋淋巴结转移规律5/9/20247乳腺癌的放射治疗腋淋巴结循站转移规律第I站淋巴结转移数目第II、第III站淋巴结转移的几率(%)18.0225.3330.24个以上65.85/9/20248乳腺癌的放射治疗腋淋巴结转移规律腋淋巴结“跳跃式”转移发生率：

越过第一站：1.2%

越过第一和第二站：0.4%

总发生率:<

4%5/9/20249乳腺癌的放射治疗内乳淋巴结转移规律

影响内乳淋巴结转移的主要因素：1.腋淋巴结转移2.原发灶直径3.原发灶象限5/9/202410乳腺癌的放射治疗内乳淋巴结转移规律原发灶位置腋淋巴结转移内乳淋巴结转移几率外象限＋－19-42%3-8%内象限＋－44-65%12-14%5/9/202411乳腺癌的放射治疗内乳淋巴结转移规律象限患者数内乳淋巴结转移数目%内侧62011819.0中线1222722.1外侧3776818.0111921319.05/9/202412乳腺癌的放射治疗内乳淋巴结转移规律尸检521枚内乳淋巴结

1-3肋间

80%

4-6肋间

20%118例乳腺改良根治术标本

1-3肋间65%第4肋间5%5/9/202413乳腺癌的放射治疗放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位乳腺保留手术后的根治性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗局部复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗5/9/202414乳腺癌的放射治疗原位癌的治疗小叶原位癌(Lobularcarcinomainsitu,LCIS)

起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌特点：无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现多中心和双侧性长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌5/9/202415乳腺癌的放射治疗多中心和多灶性定义多中心（Multicentricity):

起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。多灶性（Multifocality)：

同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。5/9/202416乳腺癌的放射治疗小叶原位癌意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变治疗手段选择：密切随访肿块切除加密切随访单纯乳房切除加对侧乳房密切随访预防性双侧乳房切除加I期重建化学预防（三苯氧胺）放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位5/9/202417乳腺癌的放射治疗导管原位癌

（Ductalcarcinomainsitu,DCIS）

局限于基底膜内的导管上皮恶变组织学亚型：乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型早期患者80%仅有微钙化，无肿块多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）

5/9/202418乳腺癌的放射治疗导管原位癌治疗手段选择：单纯肿块切除肿块切除加术后乳腺放疗乳腺切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗5/9/202419乳腺癌的放射治疗DCIS保乳治疗前瞻性研究总结研究名称病人数同侧乳腺复发率%手术手术+XRTNSABP-B178082717EORTC-10853101016.695/9/202420乳腺癌的放射治疗DCIS局部复发高危因素年龄肿瘤最大径手术切缘细胞分化程度综合考虑各项因素制定治疗策略5/9/202421乳腺癌的放射治疗VANNUYSPROGNOSTICINDEX评分肿瘤直径手术切缘细胞分化1≤15mm≥10mmI,II级无粉刺坏死216-40mm1-9mmI,II级伴粉刺坏死3≥40mm<1mmIII级，不论有无粉刺坏死5/9/202422乳腺癌的放射治疗DCIS推荐治疗原则VNPI3,4VNPI5,6,7VNPI8,9LowriskLumpectomyonlyIntermediateriskLumpectomy+XRTHighriskMastectomy5/9/202423乳腺癌的放射治疗早期浸润性乳腺癌的放射治疗乳腺保留治疗单纯保乳手术与保乳手术加放疗保乳治疗放疗“传统模式”的挑战乳腺切除术后放疗无辅助全身治疗的术后放疗合并全身治疗的术后放疗术后放疗的指征

5/9/202424乳腺癌的放射治疗保乳术加术后放疗的疗效10-15年同侧乳腺复发率为3.3-16%,平均为10%，年局部复发几率为1%。同期改良根治术复发率为2.3%和14%长期DFS和OS相仿5/9/202425乳腺癌的放射治疗保乳治疗适应症T≤5cm（视乳腺体积大小而变化）临床N0或N1可以获得阴性切缘5/9/202426乳腺癌的放射治疗保乳治疗禁忌症胶原血管病（SLE，硬皮病）继往有纵隔放疗史妊娠期间肿瘤/乳腺体积比过大，不能获得满意的美容效果反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患者）5/9/202427乳腺癌的放射治疗保乳治疗“标准模式”手术:肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗:根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定放射治疗：同侧乳腺+/-淋巴引流区外照射50Gy/25f,瘤床加量10-16Gy.5/9/202428乳腺癌的放射治疗影响保乳治疗后局部复发的预后因素T直径年龄手术切缘EIC(ExtensiveIntraductalComponent)存在

浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%组织学级别ER/PR5/9/202429乳腺癌的放射治疗保乳术后放疗的价值所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的.即使在高度选择的局部复发的“低危”患者,也不能证实免除放疗是安全的.乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分.5/9/202430乳腺癌的放射治疗保乳治疗模式的挑战瘤床剂量追加是否有必要?“大分割”照射是否可行?部分乳腺照射（PBI-PartialBreastIrradiation)5/9/202431乳腺癌的放射治疗瘤床剂量追加（boost）的理论依据多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高80%以上的局部复发发生在原瘤床附近5/9/202432乳腺癌的放射治疗Boost的意义瘤床boost除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加随机临床研究证明boost能够降低一定的局部复发率瘤床boost意义在绝经前患者中意义更大在切缘阳性或太近的患者中不能免除boost5/9/202433乳腺癌的放射治疗Boost方法与比较电子束

技术简单易行，85%的剂量曲线包括完整瘤床。皮肤剂量高缩野切线

照射容积大近距离插植

可以给予瘤床相对高的剂量而不引起严重的后期纤维化。麻醉和技术要求高。5/9/202434乳腺癌的放射治疗部分乳腺照射（PBI）理论80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位可能部分患者不需要全乳照射瘤床外复发(elsewherefailure)不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。5/9/202435乳腺癌的放射治疗PBI潜在优越性降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题5/9/202436乳腺癌的放射治疗病例选择肿瘤3cm以下切缘2mm以上N-术后钼靶-放疗开始时间在术后8周以内钼靶片和体检排除多中心病灶Lowriskpatients5/9/202437乳腺癌的放射治疗“大分割”放疗每周照射次数由5次减少为3次或者维持5次/周,缩短疗程2.66Gy×16Fvs2Gy×25F5年局部复发率分别为2.87%和2.9%美容效果没有明显差异5/9/202438乳腺癌的放射治疗理论基础和意义乳腺癌细胞增殖速度缓慢,单次大剂量照射可能增加生物效应节约放射治疗资源,方便患者门诊治疗需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤5/9/202439乳腺癌的放射治疗PBI方法近距离治疗（Brachytherapy）HDR或LDR适形照射IMRT

5/9/202440乳腺癌的放射治疗BrachytherapyLDR：5000cGy/96hrHDR:3200cGy/8F关键为靶区定义和插植技术CTV=手术+2cm5/9/202441乳腺癌的放射治疗

乳腺切除术后放疗无辅助系统治疗的术后放疗术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78%OsloII期,NSABPB-04和Stockholm研究体现出微弱的生存率优势缺陷：

剂量不规范，25-50Gy照射技术对正常组织损伤大5/9/202442乳腺癌的放射治疗合并辅助系统治疗的术后放疗开始于70年代中期,配合CMF方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗.研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义.入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移.5/9/202443乳腺癌的放射治疗合并辅助系统治疗的术后放疗

主要前瞻性研究

97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高局控率,而且提高OS达到统计学意义.

温哥华研究,1978-1986丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究.5/9/202444乳腺癌的放射治疗乳房切除术后放疗指征确定的依据局部区域性复发(Localregionalrecurrence,LRR)危险性5/9/202445乳腺癌的放射治疗局部区域性复发（LRR）危险性高危患者:

T>=5cm,腋淋巴结(ALN)+>=4个LRR25-30%中危患者:

T2-5cm,ALN+1-3,LRR15-20%低危患者:

T<2cm,N-LRR<10%

5/9/202446乳腺癌的放射治疗不同T分期的LRRT分期LRR%T18T214T3275/9/202447乳腺癌的放射治疗不同N+数的LRRN+数LRR%04-71-310-204-921-2510个以上22-255/9/202448乳腺癌的放射治疗局部区域复发好发部位胸壁(35%-50%)锁骨上区(30%-40%)腋窝(10%以下)内乳(10%以下)5/9/202449乳腺癌的放射治疗化疗对局部区域性复发的影响更多体现在延迟复发的出现，而没有降低局部区域性复发的发生率没有系统化疗时，局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为2-3年系统化疗基础上的复发高峰延迟至3-4年，持续上升至8年左右达到平台5/9/202450乳腺癌的放射治疗欧美在照射指征上的差异

post-mastectomyALN1-3+胸壁锁骨上腋下内乳美国63%51%18%9%欧洲61%42%14%25%ALN+>=4美国98%99%58%23%欧洲95%94%54%39%5/9/202451乳腺癌的放射治疗胸壁及区域淋巴结的照射

-------共识T>=5cm腋淋巴结+4个以上肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征多中心性病灶5/9/202452乳腺癌的放射治疗术后放疗靶区胸壁锁骨上淋巴引流区内乳淋巴引流区腋窝有争议5/9/202453乳腺癌的放射治疗胸壁及区域淋巴结的照射

-------争议肿瘤位于外侧象限,腋淋巴结转移数目1-3

争议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是潜在受益最大的人群淋巴结包膜外侵犯脉管内见癌栓5/9/202454乳腺癌的放射治疗可手术的局部晚期乳腺癌术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分术后放疗可以将局部区域性复发率从40%（23%-58%）降低至12%-15%5/9/202455乳腺癌的放射治疗可手术的局部晚期乳腺癌新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义：

可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率不提倡作术前放疗5/9/202456乳腺癌的放射治疗不可手术的局部晚期乳腺癌IIIB和IIIC期改良根治或根治术辅助化疗术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区约2/3患者转为可手术仍然无手术指征单纯放疗新辅助化疗5/9/202457乳腺癌的放射治疗不可手术的局部晚期乳腺癌新辅助化疗的疗效是主要的预后因素

部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会

疗效5YOS（%）CR88PR44PD245/9/202458乳腺癌的放射治疗放射治疗技术体位固定胸壁和乳房照射锁骨上野照射腋窝照射内乳照射射野衔接5/9/202459乳腺癌的放射治疗乳腺外照射治疗体位斜板应用目的：1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动2.使内切野的皮肤投影尽可能平直5/9/202460乳腺癌的放射治疗体位固定乳腺托架为理想的固定装置

可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法：真空垫真空垫+斜板

5/9/202461乳腺癌的放射治疗真空垫固定5/9/202462乳腺癌的放射治疗乳腺和区域淋巴结照射射野

示意图1.腋锁骨上联合野2.腋后野3.切线野4.内乳野5.肱骨头铅挡保护6.喉铅挡保护5/9/202463乳腺癌的放射治疗照射野设定的依据乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺癌淋巴结转移的规律5/9/202464乳腺癌的放射治疗乳腺癌照射野切线野------乳腺/胸壁,部分低位腋淋巴结(I,II组)锁骨上野------第III组腋淋巴结和锁骨上淋巴结腋-锁骨联合野------完整腋淋巴结腋后野------第II和第III组腋淋巴结

5/9/202465乳腺癌的放射治疗乳腺和胸壁切线野5/9/202466乳腺癌的放射治疗消除切线野后缘散射方法：加大机架角旋转角度半野技术5/9/202467乳腺癌的放射治疗切线野设野上界：距乳腺组织最上缘约2cm(如果有锁骨上野，则需与之衔接)下界：乳腺皱褶下1-2cm，后界：包括1-2cm肺组织，前界：开放，留出1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。4-6MVX线5/9/202468乳腺癌的放射治疗

乳腺切线野图示1-2cm的肺5/9/202469乳腺癌的放射治疗胸壁切线野的注意事项确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量5/9/202470乳腺癌的放射治疗锁骨上野靶区：锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：过体中线上界：环甲膜水平外侧：肱骨头內缘相切。

5/9/202471乳腺癌的放射治疗锁骨上野体位：头偏向健侧机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4-6MVX线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间

5/9/202472乳腺癌的放射治疗腋窝照射腋-锁骨联合前野：上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm×1cm开放区使用4-6MVX线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉

5/9/202473乳腺癌的放射治疗腋后野上界平锁骨下缘内界位于肋缘内1.5cm下界同腋-锁骨联合野的下界外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2

5/9/202474乳腺癌的放射治疗内乳野上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接内界：过中线，野宽5cm下界：第3肋间下缘参考点深度根据CT（胸骨柄后缘0.5cm，相当于内乳血管位置）一般在2.5-3.5cm电子线或6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过1/35/9/202475乳腺癌的放射治疗射野衔接5/9/202476乳腺癌的放射治疗消除切线野与锁骨上野的散射

------半野技术锁骨上野半野切线野Y轴方向半野5/9/202477乳腺癌的放射治疗消除切线野与锁骨上野的散射

------转动治疗床切线野转治疗床5/9/202478乳腺癌的放射治疗内乳野与切线野衔接

-----常规切线内乳照射剂量不充分5/9/202479乳腺癌的放射治疗内乳淋巴结照射:扩大切线野肺受照容积大5/9/202480乳腺癌的放射治疗内乳淋巴结照射：单独设野切线野不包括内乳淋巴结内乳野使用垂直光子束和斜入射电子束photonelectron5/9/202481乳腺癌的放射治疗内乳淋巴结照射：

-----部分扩大切线野根据内乳淋巴结转移发生的规律,在扩大切线野的基础上,将第4肋间以下的心脏用个体化铅挡保护5/9/202482乳腺癌的放射治疗乳腺癌放射治疗实施步骤确定放射治疗与其余综合治疗手段的配合模拟定位治疗计划治疗机验证及治疗的实施

5/9/202483乳腺癌的放射治疗CT定位对常规定位的修正5/9/202484乳腺癌的放射治疗乳腺腺体及内乳静脉示意图5/9/202485乳腺癌的放射治疗CT模拟实施步骤体位固定治疗位CT（带有体表标记）靶区勾画和治疗计划优化治疗机计划验证与实施5/9/202486乳腺癌的放射治疗5/9/202487乳腺癌的放射治疗乳房切线野剂量均匀性楔型滤片的合理运用剂量参考点的选取5/9/202488乳腺癌的放射治疗切线野1

参考点正确,无楔形滤片参考点105%剂量线5/9/202489乳腺癌的放射治疗切线野2

参考点正确,加楔形滤片参考点100%等剂量线5/9/202490乳腺癌的放射治疗切线野3

参考点不正确,无楔形滤片160%剂量线参考点5/9/202491乳腺癌的放射治疗切线野4

参考点不正确,加楔形滤片160%剂量线参考点5/9/202492乳腺癌的放射治疗放射治疗和辅助化疗的时间配合延迟放疗开始时间可能降低局部控制率延迟化疗开始时间可能增加远处转移发生率,并影响生存率时间配合上目前仍然有争议放化疗同期会增加正常组织毒性反应5/9/202493乳腺癌的放射治疗放射治疗和辅助化疗的时间配合目前的主流意见:如果没有局部复发的高危因素,建议首先开始辅助化疗.术后放疗开始时间最迟不超过术后20-24周如果存在局部复发高危因素,