上消化道出血诊疗规范

上消化道出血诊疗规范上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视。【病因】上消化道疾病、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、上消化道邻近器官或组织的疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。血管异常引起的出血虽少见，但诊断有时比较困难，值得注意。【临床表现】上消化道出血的临床表现一般取决于病变性质、部位和出血量与速度。一、呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。二、失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。休克未改善时尿量减少。三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血。急性大量出血后均有急性失血后贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时红细胞稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织细胞可持续升高。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升达1万～2万，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。四、发热上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5天降至正常。引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。五、氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3～4日后降至正常。血容量减少及低血压，导致肾血流量减少，肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。对血尿素氮持续升高超过3～4天或明显升高超过17.9mmol/L（50mg/dl）者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【诊断】一、上消化道出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：（一）排除消化道以外的出血因素1.排除来自呼吸道出血注意咯血与呕血的鉴别诊断。2.排除口、鼻、咽喉部出血注意病史询问和局部检查。3.排除进食引起的黑粪如动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血药或含铋剂的治疗胃病药物等。注意询问病史可鉴别。（二）判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为大量研究证明，胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑便，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断据研究，成人每日消化道出血﹥5～10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其它相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/min），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于12KPa即90mmHg、心率大于120次/min，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦燥不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。三、出血是否停止的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：=1\*GB3①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；=2\*GB3②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；=3\*GB3③血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；=4\*GB3④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。四、出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。（一）临床与实验室检查提供的线索慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。还应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应作进一步检查，以确定病因诊断。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。（二）胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查（emergencyendoscopy）。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。（三）X线钡餐检查X线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。（四）其它检查选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。五、预后估计据临床资料统计，总的来说，约80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15%～20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不良危险性增高的主要因素有：=1\*GB3①高龄患者（﹥60岁）；=2\*GB3②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；=3\*GB3③本次出血量大或短期内反复出血；=4\*GB3④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；=5\*GB3⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象（stigmataofrecenthemorrhage），如暴露血管及有血痂的溃疡。【治疗】上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。一、一般急救措施患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。二、积极补充血容量立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。下列情况为紧急输血指征：=1\*GB3①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；=2\*GB3②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）；=3\*GB3③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。输血量视病人周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化病人宜用新鲜血。三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施1．降低门脉压：使用生长抑素及其类似物。2．内镜治疗：套扎术、硬化剂注射术、组织胶水注射术。3．三腔二囊管压迫止血。4．外科分流及断流手术。5．介入手术——经颈静脉门体静脉分流术。（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有：1．抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH﹥6.0时才能有效发挥，相反，新形成的凝血块在pH﹤5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值在理论上有止血作用，但实际临床效果至今尚无定论。临床上，对消化性溃疡和急性胃粘膜损害所引起的出血，常规予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH值优于前者。急性出血期予静脉途径给药，如西米替丁200～400mg/次、每6小时1次，雷尼替丁50mg/次、每6小时1次，法莫替丁20mg/次、每12小时1次，奥美拉唑40m