脑膜瘤个案护理

一例脑膜瘤合并抗磷脂抗体综合征患者的个案护理Casestudyofacaseofmeningiomawithanti-cardiophospholipidantibodysyndrome1脑膜瘤个案护理5/9/2024

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，主要的治疗方法为手术。（抗磷脂抗体综合征）是一组以反复发生动脉、静脉血栓等为临床表现的非炎症性自身免疫性疾病。当脑膜瘤患者合并抗磷抗体综合征并需进行外科手术时，应综合评估患者血栓形成和出血危险，为患者提供安全、有效的术前及术后护理。前言

INTRODUCTION2脑膜瘤个案护理5/9/2024疾病知识病案介绍护理难点及实施CONTENTS目录。收获和体会Part03Part02Part01Part043脑膜瘤个案护理5/9/2024疾病相关知识014脑膜瘤个案护理5/9/2024脑膜瘤是源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，其发生率为10万分之2，约占颅内肿瘤20%，男女比例1:2，多见于40-60岁（1）。良性肿瘤，生长慢，病程长，以头痛和癫痫为首发症状。根据肿瘤的不同部位，表现出视力视野、嗅觉或听觉障碍、精神障碍及肢体运动障碍等症状好发部位矢状窦旁、大脑凸面、镰旁脑膜瘤、桥小脑角、鞍结节［1］王政.原发性脑膜瘤的诊断与治疗体会［J］.临床和实验医学杂志，2011，10（1）：25-26.5脑膜瘤个案护理5/9/2024辅助检查CT：能准确发现肿瘤的大小、位置、肿瘤性质治疗方法手术切除、手术辅助放疗、术前血管栓塞联合手术治疗及化疗和分子靶向治疗等。目前手术切除为首选方法MRI：对脑膜瘤的诊断效果优于CT，可判断罕见或位置特殊的脑膜瘤，（脑膜尾征）DSA：对脑膜瘤进行血管造影，显示的供血动脉、引流静脉、肿瘤染色是判断肿瘤性质和位置的主要依据(2)［2］吉惠军，孙鹏.原发性恶性脑膜瘤的诊断与治疗探讨［J］.齐鲁医学杂志，2009，24（5）：411-412.6脑膜瘤个案护理5/9/2024APS一组以反复反生动脉、静脉血栓和（或）习惯性流产为临床表现，伴持续性抗磷脂抗体（APA）或抗β2-糖蛋白I（β2GPI）抗体阳性，累及多系统的非炎症性自身免疫性疾病（3）由于血栓是APS患者最突出的临床表现，也是导致其死亡的重要原因，是目前公认的获得性血栓的主要病因（4）APS［4］吴竟生.抗磷脂抗体与抗磷脂综合征［M］.血栓与止血基础理论与临床.第3版.上海：上海科学技术出版社，2014：408-416.［3］RuddyS,EdwardDH,ClementBSK,etal.TextbookofRheumatology［M］MichaelDL.AntiphospholipidAnti-bodySyndrome.7thed.北京：人民卫生出版社，2012：1145-1152.7脑膜瘤个案护理5/9/2024APS患者血栓发生率

APS患者的血栓总发生率为30%-50%，每年首次发生率为1%，每年复发率（未经抗凝治疗者）为10%-59%。APA阳性且口服抗凝药预防者的血栓发生率为29%，APA阴性且口服抗凝药物预防者的血栓发生率则为14%（5）。。［5］RobertsonB,GreavesM.Antiphospholipidsyndrome:anevolvingstory[J].BloodRev.2006.20(4)：201-212.8脑膜瘤个案护理5/9/2024一、免疫抑制剂治疗采用免疫抑制剂如肾上腺皮质激素、环磷酰胺（CTX)等治疗不仅可以控制原发病，还可以减少患者自身抗体的产生。

二、抗凝治疗（是其重要的治疗措施）1.抗凝治疗的指征：反复发生DVT；合并其他高危因素者。2.常用抗凝药物：华法林、普通肝素或低分子肝素（6）。APS的治疗。［6］MiyakisS,LockshinMD,AtsumiT,etal.Internationalconsensusstatenentonanupdateoftheclassificationcriteriafordefiniteantiphospholipidsyndrome(APS)[J].JThrombHaemost,2006.4(2):295-306.9脑膜瘤个案护理5/9/2024病案介绍0210脑膜瘤个案护理5/9/2024病史介绍床号：30床

姓名：张某性别：男

年龄：31岁

住院号：13334764职业：职员入院时间：2017-08-02（慢诊）

入院原因：渐进性头痛五月余，反复血栓5年余入院诊断：1.右额颞大脑凸面脑膜瘤2抗磷脂抗体综合征11脑膜瘤个案护理5/9/2024既往病史

。5年前患者无明显诱因下出现左下肢疼痛、肿胀，遂就诊外院，诊断为左下肢静脉血栓，给予抗凝治疗好转后出院。出院一周后再次出现胸闷、后背部疼痛，就诊于外院，诊断为双肺血栓形成伴双肺梗死（左肺明显），给予治疗后好转，出院后口服华法林1片qd。半年后自行停药，9月后患者出现右下肢肿胀、疼痛，就诊于外院，诊断为APS，出院后调整华法林1.25片qd12脑膜瘤个案护理5/9/2024既往病史

。2017年3月患者出现头痛，就诊于外院，头颅MRI提示右侧额颞部占位性病变，门拟行手术治疗，但因患者仍服用华法林，为求进一步诊治于4月25日就诊于我院，门诊拟“APS、脑膜瘤”收住风湿免疫科，入院后予以停用华法林，改用低分子肝素抗凝治疗。为降低手术出血风险，5月6日停用低分子肝素。经我科会诊后于5月7日转入我科进一步治疗，因凝血功能异常，风湿免疫科会诊建议重新口服华法林，待指标合格后来院手术，遂于5月23日予以办理出院。13脑膜瘤个案护理5/9/2024318.2患者系“渐进性头痛5月，反复血栓5年余”慢诊入住加1床。8.11在全麻下行“右额颞开颅脑膜瘤切除术”，术毕迁至重症监护室22床。8.14遵医嘱迁至30床，改测BP、P、R、SPO2Q8h.8.21医嘱出院，协助办理出院手续，并予出院宣教.现病史-病程进展

14脑膜瘤个案护理5/9/2024现病史-护理评估

患者病程中神志清楚，T:36.0-38.3℃、P:60-90次/分、R：19-21次/分、BP:95-131/57-83mmHgDVT评分15脑膜瘤个案护理5/9/2024苯巴比妥钠头孢唑肟钠头孢哌酮钠他唑巴坦钠胃复安兰索拉唑盐酸氨溴索异甘草酸镁氯化钾氯化钠平衡液低分子肝素钙抗癫痫护胃化痰保肝补液维持电解质术后3天恢复抗凝治疗抗感染低分子肝素钙4000iu腹壁下注射Q12h,拜阿司匹林0.1poTid强的松10mgpoqd,硫酸羟氯喹片0.2poTid苯巴比妥片30mgpoTid,护肝片1.44poTid,ɑ骨化醇1粒poqd出院带药现病史-治疗用药

16脑膜瘤个案护理5/9/2024现病史-主要实验室及辅助检查

17脑膜瘤个案护理5/9/2024

项目日期凝血酶原时间（秒）活化部分凝血酶原时间（秒）纤维蛋白原（g/L)凝血酶时间（秒）国际标准化比率(INR)8.312.766.43.0218.50.968.812.654.33.1117.60.968.1014.269.83.1717.31.128.1215.249.52.7617.91.228.1513.862.67.9716.101.08正常值10.5-16.030.0-50.02.0-4.611.0-21.0/18脑膜瘤个案护理5/9/2024

项目日期ALT(Iu/L)AST(Iu/L)TP(g/L)ALB(g/L)Na(mmol/L）K(mmol/L）Cl(mmol/L）8.3652863.737.51423.841058.12608348.529.51433.061068.14556952.528.81433.811098.17824653.928.21403.731058.201438661.231.41404.23104正常值0-500-4060-8035-55134-1453.5-5.596-11019脑膜瘤个案护理5/9/202420脑膜瘤个案护理5/9/202421脑膜瘤个案护理5/9/2024术前22脑膜瘤个案护理5/9/2024术后（8.12）术后（8.14）23脑膜瘤个案护理5/9/202424脑膜瘤个案护理5/9/2024护理难点及实施0325脑膜瘤个案护理5/9/202401患者围手术期继续或中断抗凝治疗风险高如何综合评估患者围手术期的血栓形成和出血危险，做好观察与护理？02APS可引起多器官迅速栓塞甚至出现DIC而危及生命如何做好病情观察，为患者提供全面细致的护理？02患者围手术期及出院后仍需低分子肝素（LMWH)抗凝治疗应该如何做好用药护理，引导患者及家属积极配合治疗及护理？重点及难点问题26脑膜瘤个案护理5/9/2024提出重点及难点护理问题查阅资料寻找循证依据做出临床决策采取护理干预效果评价27脑膜瘤个案护理5/9/2024重难点一Step1提出问题如何做好APS患者围手术期的观察与护理？寻找循证依据，以“APS、围手术期、抗凝、护理”为关键词在中国知网及万方数据库进行搜索。Step228脑膜瘤个案护理5/9/2024Step3临床决策一.术前护理心理护理药物指导术前准备二.术后护理严密监测病情变化预防术后出血指导术后功能锻炼29脑膜瘤个案护理5/9/2024心理护理：倾听患者主诉，介绍最新治疗进展以及治疗效果(7)，鼓励患者主动配合治疗和护理。药物指导：患者术前口服华法林，因华法林的使用具有很多独特性，术前需暂时停药，并应用低分子肝素进行桥接直至术前一天停药(8)。（桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法(9)）需严密观察药物的不良反应，指导患者做适当运动，减少静脉血栓的形成，定期监测凝血功能、血常规。术前准备：抽血常规、凝血象完善结果汇报医生。重点指导患者术后在床上上下肢运动及术后翻身。［7］施华芳，赵志丹.125例抗磷脂综合征的临床分析及护理对策[J].现代护理，2006，,12（11）；1037.［9］中华医学会心血管病学分会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志，2013,52（1）；76-82.［8］张志云，凌沛学，王凤山，等.低分子肝素临床应用的研究进展[J].中华生化药物杂志，2006,27（4）；253.临床决策术前护理30脑膜瘤个案护理5/9/2024严密监测病情：术后迁至重症监护室予重症监护，术后2天患者主诉右上肢疼痛，给予止疼对症处理，并予行右上肢静脉彩超检查，未见血栓形成。预防术后出血：严密监测生命体征、意识、瞳孔等。观察切口敷料有无渗血，引流液颜色及量，做好记录。倾听患者主诉，8.19患者主诉头痛，予急诊头颅CT：未见明显出血。术后功能锻炼：术毕患者全麻未醒床上被动运动，患者清醒后督促患者床上主动运动，术后3天指导座位下肢运动。术后第5天协助患者下床活动。临床决策术后护理31脑膜瘤个案护理5/9/202432脑膜瘤个案护理5/9/202433脑膜瘤个案护理5/9/202434脑膜瘤个案护理5/9/2024重难点二Step1提出问题如何做好APS患者多脏器、各系统病情观察与护理？寻找循证依据，以“APS、临床护理、监测”为关键词在中国知网及万方数据库进行搜索。Step235脑膜瘤个案护理5/9/2024Step3临床决策1.内脏血栓栓塞的观察与护理2.皮肤黏膜的观察与护理3.下肢深静脉血栓形成的预防及护理36脑膜瘤个案护理5/9/2024由于APS的血管病变为血栓形成(10)，栓塞可发生于任何部位，尤以心、脑、肾等重要脏器危害最大。［10］BeynonHLCetal.BrHeartJ,2008;67(3):281-283.临床决策内脏血栓栓塞的观察及护理一.密切观察有无短暂性脑缺血发作、偏头痛、烦躁不安、癫痫样发作、神志不清等脑血管表现。二.APS所致的心脏改变除冠状动脉闭塞引起心肌梗塞、心力衰竭外，还可出现扩张型心肌病，护理人员应密切观察病人有无胸闷、胸痛、憋气及心功能不全的表现，发现异常及时处理。三.如出现一过性黑朦或视力下降，应考虑视网膜动、静脉血栓形成的可能。肠系膜血栓形成可引起肠坏死，肾上腺动脉栓塞可引起肾上腺皮质功能不全，以上栓塞症状，均需密切观察，早期发现，及时处理，详细记录。37脑膜瘤个案护理5/9/2024［11］张晶，周彬.抗磷脂综合征发病机制及诊治进展[J]，实用医学杂志，2011,8（2）；46.临床决策皮肤黏膜的观察及护理APS可致皮肤血液循环障碍，密切观察是否有皮肤温度降低、肢体发凉、颜色发白发绀、动脉搏动有无减弱，APS可致继发性血小板减少，注意皮肤黏膜有无淤斑、淤点。38脑膜瘤个案护理5/9/2024［12］戴金花，陆静波，张孝云，等.分层搭扣式脚垫预防全髋关节置管术后下肢深静脉血栓的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013,29（7）；29-30.临床决策下肢深静脉血栓形成的预防及护理患者入院后予DVT风险评分，DVT风险评分值≥11分的患者应每周动态评估一次。高危患者在鼓励床上行腓肠肌伸缩、踝部旋转、足部主动或被动屈伸活动等，病情允许下鼓励下床活动。予高纤维低胆固醇饮食，多饮水。保持大便通畅，并向病人及家属解释相关知识及注意事项。据统计显示(12)，下肢深静脉血栓形成的发生率为上肢静脉血栓形成3倍以上，输液时，需要尽量选择上肢静脉穿刺，行深静脉导管留置患者，抗凝护理必须要尽快有效实施。39脑膜瘤个案护理5/9/2024重难点三Step1提出问题如何做好APS患者的用药护理？寻找循证依据，以“APS、抗凝、低分子肝素、用药护理”为关键词在中国知网及万方数据库进行搜索。Step240脑膜瘤个案护理5/9/2024Step3临床决策1.围手术期使用LMWH的依据2.LMWH的注射方法41脑膜瘤个案护理5/9/2024临床决策围手术期使用低分子肝素的依据华法林是维生素K拮抗药，是预防VET的首选药物，可减少80%-90%的VET复发危险(13),长期服用华法林的患者在停止抗凝治疗后发生血栓栓塞的风险较高，通常围手术期以短效抗凝剂LMWH作为华法林的替代药物