胃食管返流病

胃食管返流病

（gastroesophagealreflexdisease,GERD）1胃食管返流病5/9/2024

定义：系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，并可导致食管炎和咽喉、气管等食管以外的组织损害，称胃食管反流病（gastroesophaealrefluxdisease,GERD）。

2胃食管返流病5/9/2024GRED：约半数胃食管返流病患者内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称返流性食管炎。3胃食管返流病5/9/2024

NERD（No-erosivegastroesophaealrefluxdisease）

相当部分胃食管返流病患者内镜下可无返流性食管炎表现，但有烧心、返酸、胸骨后疼痛，吞咽困难等症状。称内镜阴性的胃食管返流病或称非糜烂性反流病。4胃食管返流病5/9/2024引申：正常的食物是如何传输的？--从口端到肛端正常人有反流吗？为什么出现反流？反流会造成什么后果？反流物是什么？胃酸、蛋白酶、十二指肠液食管粘膜损伤？如何判断有无反流？如何判断反流造成的损害？如何治疗？5胃食管返流病5/9/2024No1.正常食物是如何传输的？

消化期食道蠕动：消化道是一个肌性管道肌肉:内环外纵,膨大的胃还有一层斜行肌肉出口处形成括约肌，将消化道分为不同的功能区6胃食管返流病5/9/20247胃食管返流病5/9/20248胃食管返流病5/9/2024正常食物传输--消化期食道蠕动运动变化进食后,食管体部压力从近端向远端传播LES舒张结果食物顺利通过食道,进入胃内食物运动方向:

从口端向肛端！9胃食管返流病5/9/2024No2.正常人存在胃食管返流？10胃食管返流病5/9/2024YES！11胃食管返流病5/9/2024No3.为什么返流量增多？(为什么出现病理性返流?)12胃食管返流病5/9/2024(抗反流防御机制减弱)和(反流物对食管黏膜攻击)13胃食管返流病5/9/2024病因和发病机制：酸返流+碱返流一食管抗反流防御机制减弱(一)食管抗返流屏障：是指在食管和胃连接处一个复杂的解剖区域，包括食管下括约肌（Loweresophagealsphincter，LES）、膈肌脚、隔食管韧带、食管与胃底间的锐角等。其中最主要的是LES的功能状态。14胃食管返流病5/9/20241LES和LES压：LES是指食管末端长约3~4cm的环形肌束，正常人休息时，LES压为10~30mmHg，为一高压带，防止胃内容物返流至食管。15胃食管返流病5/9/20242一些因素可影响LES压(1)、激素（胆囊收缩素、胰升糖素、血管活性肠肽等）(2)、食物（如高脂肪、巧克力等）(3)、药物（钙通道阻滞剂、消心痛、硝酸甘油等）(4)、腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动）(5)、胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟）以上均可影响LES压降低而导致胃食管返流。16胃食管返流病5/9/202417胃食管返流病5/9/20243一过性LES松驰（transitloweresoohagealsphincterrelaxation，TLESR）

TLESR特点：无先行的吞咽动作和食管蠕动的刺激、松驰时间更长、LES压的下降速率更快、LES的最低压力更低。

正常人虽也有TLESR，但较少，而胃食管返流病患者较频繁。目前认为TLESR是引起胃食管返流的主要原因。

4裂孔疝可加重返流，并降低食管对酸的清除，可导致GRED。18胃食管返流病5/9/2024(二)食管酸清除：进食时的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排入胃内，称容量清除（volumeclearance），是食管廓清的主要方式。自发蠕动：吞咽动作诱发。继发性蠕动：返流物刺激食管扩张，并引起继发性蠕动。唾液对胃酸的中和19胃食管返流病5/9/2024(三)食管粘膜防御：食管粘膜对返流物有防御作用，称为食管粘膜组织抵抗力。包括食管上皮表面粘液、不移动水层、表面碳酸氢根、复层鳞状上皮结构和功能上的防御能力及粘膜血液供应的保护作用等。(四)胃排空延迟20胃食管返流病5/9/2024二反流物对食管黏膜攻击作用1反流物的质和量，接触的时间和部位有关。2胃酸和胃蛋白酶3胆汁反流，非结合胆盐和胰酶21胃食管返流病5/9/2024抗返流机制减弱清除能力降低22胃食管返流病5/9/20242量少、持续时间短及时清除食管黏膜抵抗能力没有症状没有损害1返流量>清除能力GERDNo.4反流导致什么后果?23胃食管返流病5/9/2024有症状无损害内镜阴性的GERD（NERD）有症状有损害返流性食管炎区别在哪里？No.4反流导致什么后果?24胃食管返流病5/9/2024No.4反流导致的后果:组织损伤

NERD：无明显的组织损伤，有微观改变—上皮细胞间隙增宽！GERD：糜烂、溃疡、狭窄

Barrett食管25胃食管返流病5/9/2024病理：组织学改变有：1复层鳞状上皮细胞层增生；2乳头向上皮腔面延长；3固有层内炎性细胞主要是中性粒细胞浸润；4鳞状上皮气球样变；糜烂及溃疡。5胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。内镜下见水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、疤痕狭窄。26胃食管返流病5/9/2024

Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下表现为均匀粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的桔红色。27胃食管返流病5/9/202428胃食管返流病5/9/2024【临床表现】（一）烧心和返酸烧心是指胸骨后烧灼感或疼痛

为本病的主要症状。症状多在食后1小时左右发生，卧位、躯体前屈、弯腰、腹压增高或剧烈运动可加重，在服制酸剂后多可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。29胃食管返流病5/9/2024反胃：胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔称为反胃。胃、食管反流

每于餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。30胃食管返流病5/9/2024（二）吞咽困难和吞咽痛

吞咽困难是由食管狭窄或食管痉挛、功能紊乱引起。吞咽痛是食管溃疡或食管炎所致。31胃食管返流病5/9/2024（三）胸骨后痛胸骨后或剑突下疼痛为剧裂刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛。32胃食管返流病5/9/2024（四）其他一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或阻塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症。反流物至咽喉，引起咽喉炎、声嘶。反流物至气管和肺部发生肺炎和肺间质纤维化，有的出现哮喘。33胃食管返流病5/9/2024食管症状烧心反流胸痛吞咽困难食管外症状咽喉炎吸入性肺炎哮喘胸痛的部位、性质?鉴别:心绞痛、食管癌，等No.4反流导致的后果:GERD的症状34胃食管返流病5/9/2024疼痛的可能部位35胃食管返流病5/9/2024食管与心脏的感觉纤维传入途径36胃食管返流病5/9/2024【并发症】

1、上消化道出血

2、食管狭窄

3、Barrett食管：Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。

Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30~50倍。37胃食管返流病5/9/202438胃食管返流病5/9/2024No.5GERD的诊断1—是否有反流?提示的GERD症状是否有返流？是！pH测定GERD动力测定胃排空测定RENERD39胃食管返流病5/9/2024【辅助检查】（一）食管滴酸试验

患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达30～35cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中，出现胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入生理盐水缓解者，可判断有酸反流，试验的敏感性和特异性约80%。40胃食管返流病5/9/2024（二）食管腔内pH测定24小时食管pH监测已成为测定有无酸性GER的标准，测定包括食管内pH＜4的百分比、卧位和立位时pH＜4的百分比、pH＜4的次数、pH＜4持续5分钟以上的次数以及最长持续时间等指标。我国正常24小时食管pH监测pH＜4的时间在6%以下，持续5分钟以上的次数≤3次，反流最长持续时间为18分钟。这些参数能帮助确定有无酸反流，并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系。

41胃食管返流病5/9/2024食管内pH和胆红素测定胃SphincterofOddi胆胰腺十二指肠胆汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES42胃食管返流病5/9/2024食管pH43胃食管返流病5/9/2024（三）食管腔内压力测定通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力，以估计LES和食管的功能。测压时，先将测压导管插入胃内，以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出导管，并测食管内压力。正常人静止时LES压力约2～4kPa(15～30mmHg)，或LES压力与胃腔内压力比值＞1。当静止时LES压力＜0.8kPa(6mmHg)，或两者比例＜1，则提示LES功能不全，或有GERD存在。44胃食管返流病5/9/2024食管测压45胃食管返流病5/9/2024没条件，怎么办？PPI实验PPI(如奥美啦唑)20mgBid，7天问卷:也是一种简易的办法46胃食管返流病5/9/2024X线检查:了解运动、明显的粘膜损害胃镜：首选了解粘膜损伤及程度病理学检查No.5GERD诊断2—反流的损害47胃食管返流病5/9/2024（五）食管吞钡X线检查较不敏感，假阴性较多。48胃食管返流病5/9/2024（六）内镜检查及活组织病理检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。洛杉机分级法：1、正常，食管黏膜没有破损；2、A级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；3、B级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；4、C级，黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径；5、D级，黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。49胃食管返流病5/9/2024正常齿状线50胃食管返流病5/9/2024胃镜检查(LA分级)A级B级C级D级Barrett食管BarrettA(染色)51胃食管返流病5/9/2024Congratulations!

Theendoscopywasnormal!52胃食管返流病5/9/2024GERD的诊断:小结提示的GERD症状返流？黏膜损伤？是！pH测定是否胃镜X线返流性食管炎NERD诊断性治疗53胃食管返流病5/9/2024No.6如何治疗?尽可能减少返流加强LES的压力减少LES的一过性松弛尽可能减少返流物对食管的损伤减少胃酸水平:关键!保护食管粘膜54胃食管返流病5/9/2024【治疗措施】（一）一般治疗饮食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。硝酸甘油或钙通道阻滞剂可加重反流。55胃食管返流病5/9/2024（二）促进食管和胃的排空1.多巴胺拮抗剂

此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃复安）和多潘立酮（domperidone,吗丁啉），均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。56胃食管返流病5/9/20242.西沙必利（cisapride）通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。57胃食管返流病5/9/2024（三）降低胃酸

①制酸剂

可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。58胃食管返流病5/9/2024②组胺H2受体拮抗剂

甲氰咪胍（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍。59胃食管返流病5/9/2024③质子泵抑制剂

此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶奥美拉唑（omeprazole）和兰索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑、雷贝拉唑等已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状60胃食管返流病5/9/2024（四）联合用药促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。61胃食管返流病5/9/2024维持治疗：本病在用经好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。62